臨床上我們會遇到很多腰痛患者，都伴有無法走遠(yuǎn)的癥狀。很多腰痛患者走個200米左右就得休息一下，有些人只要停下來疼痛就會緩解，也有些人需要坐下來或向前彎腰癥狀才能減輕。這種癥狀，我們稱為「間歇性跛行」。很多骨科醫(yī)生或治療師都知道，間歇性跛行是「椎管狹窄」的典型癥狀。但椎管狹窄并不是會導(dǎo)致間歇性跛行的唯一原因。這里，我們?yōu)榇蠹医榻B3種會造成間歇性跛行的原因，并加以鑒別。

什么是間歇性跛行

「間歇性跛行」是指患者從開始走路，或走了一段路程以后(一般為數(shù)百米左右)，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰酸腿痛，下肢麻木無力，以至跛行。但蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，仍可繼續(xù)行走。再走一段時間后，上述過程和狀態(tài)重復(fù)出現(xiàn)。「間歇性跛行」是椎管狹窄的典型癥狀。不過，也有一些其他原因會造成間歇性跛行，需要我們在治療前加以鑒別。

造成間歇性跛行主要有以下三種原因：

Ⅰ 椎管狹窄性間歇性跛行

大多數(shù)人，年齡增大導(dǎo)致椎管容量降低。有椎管狹窄的患者，常有脊柱長期疼痛的病史。隨著年齡增長，他們可能出現(xiàn)下肢痛，尤其是行走時下肢痛。中央椎管狹窄的患者隨著行走距離的變化而出現(xiàn)典型的下肢痛，即所謂的「神經(jīng)性間歇性跛行」。

間歇性跛行的出現(xiàn)，主要是由于在腰椎管已有狹窄的病理基礎(chǔ)上，因直立時椎體及神經(jīng)根的壓力負(fù)荷增大，再加上行走時，下肢肌肉的收縮活動進(jìn)一步促使椎管內(nèi)相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)根部血管生理性充血，繼而靜脈瘀血以及神經(jīng)根受牽拉后，相應(yīng)部位微循環(huán)受阻而出現(xiàn)缺血性神經(jīng)根炎，從而出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢麻木、無力等癥狀。

當(dāng)患者蹲下、坐下或平臥休息后，神經(jīng)根的壓力負(fù)荷降低，消除了肌肉活動時的刺激來源，脊髓及神經(jīng)根缺血狀態(tài)得以改善，因此癥狀也隨之減輕、消失。再行走時，再度出現(xiàn)上述癥狀，再休息，癥狀再緩解，如此反復(fù)，交替出現(xiàn)，形成了間歇性跛行。它是腰椎管狹窄癥的主要臨床特點之一。這可與血管性間歇性跛行鑒別，血管性間歇性跛行的患者為了減輕下肢痛常不愿行走。我們在后文中會詳細(xì)介紹。

伴有神經(jīng)性間歇性跛行的患者，必須坐下或向前彎腰以減輕疼痛。脊柱椎管狹窄的患者更愿意走上坡路，因為脊柱是向前屈曲，而走下坡路時脊柱相對后伸，使椎管狹窄更惡化。

▼ 椎管狹窄典型癥狀：

1) 大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者，都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動往往受限。

2) 馬尾神經(jīng)壓迫癥。腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀。

3) 明顯的腰腿痛癥狀和間歇性跛行

4)檢查脊椎偏斜不明顯，腰椎正常，只是后伸痛。直腿抬高試驗正?；蛑挥兄卸葼坷?。少數(shù)患者下肢肌肉萎縮，跟腱反射有時減弱或消失。

椎管狹窄的診斷要求詳細(xì)的病史和體格檢查，也可通過CT\MRI判斷，為判斷神經(jīng)功能障礙情況可能需要肌電圖檢查。

Ⅱ血管性間歇性跛行

血管性間歇性跛行 (如血栓閉塞性脈管炎) 不同于椎管狹窄性間歇性跛行，主要區(qū)別有：

1) 神經(jīng)性間歇性跛行需腰椎呈屈曲動作才能緩解，如彎腰和坐下；血管型間歇性跛行只要休息都可緩解。

2)神經(jīng)性間歇性跛行足背動脈搏動良好，皮膚溫度正常；血管性間歇性跛行足背動脈搏動減弱或消失，皮膚溫度可能會低。

3)神經(jīng)性間歇性跛行下肢可有節(jié)段性感覺障礙，血管性則多表現(xiàn)為腓腸肌的麻木、疼痛以及痙攣，休息后消失。

4)神經(jīng)性間歇性跛行步行距離隨病程延長而逐漸縮短，血管性間歇性跛行則不明顯。

5)神經(jīng)性間歇性跛行可致肌力降低、腱反射減弱，而血管性間歇性跛行則不會。

6)神經(jīng)性間歇性跛行可能會影響馬尾神經(jīng)，從而使二便控制出現(xiàn)問題；而血管性間歇性跛行則不會影響馬尾神經(jīng)。

7)必要時可行動脈造影檢查。神經(jīng)性間歇性跛行動脈良好，血管性間歇性跛行可顯示動脈腔狹窄區(qū)。

▼ 注意要點：

在對間歇性跛行的患者治療中，一定要注意鑒別是血管性還是神經(jīng)性，如果血管壁形成較多斑塊，予下肢推拿治療后可能導(dǎo)致斑塊脫落，對心腦肺部造成栓塞，后果不堪設(shè)想。

Ⅲ 臀小肌損傷性間歇性跛行

臀小肌受損傷，患者可能會出現(xiàn)與椎管狹窄相同的特殊表現(xiàn)——間歇性跛行。這時，治療師一定要去考慮臀小肌的問題，看是否會有臀小肌損傷。臀小肌損傷的典型癥狀是：當(dāng)患者患者側(cè)臥位時，劇烈的疼痛可能會使其夜間痛醒；有時患者會表現(xiàn)為靜坐一段時間后，由于疼痛會起立困難且不能直立。臀小肌損傷嚴(yán)重時，其疼痛一般為持續(xù)性的且疼痛程度異常強(qiáng)烈，疼痛部位一般會位于臀部下外側(cè)、大腿和膝蓋外側(cè)、小腿腓側(cè)以及遠(yuǎn)端腳踝的疼痛和壓痛，通常其牽涉痛不會延伸到腳踝。當(dāng)疼痛發(fā)作時，任何姿勢和動作都不能緩解其疼痛，所以會感覺坐立不安。有時患者會表現(xiàn)大腿內(nèi)收受限，坐位的患者通常無法做患側(cè)二郎腿動作。

▼ 區(qū)別：

臀小肌和梨狀肌位置很接近，并且牽涉痛分布相近，但是梨狀肌的牽涉痛偶爾會延伸到膝蓋，而臀小肌的牽涉痛除了大腿還有小腿。

臀中肌損傷不會引起大腿疼痛，臀大肌損傷會使髖關(guān)節(jié)屈曲受限，而梨狀肌內(nèi)的觸發(fā)點會使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限。

根性神經(jīng)痛：神經(jīng)根出口處卡壓會使患者存在與神經(jīng)分布有關(guān)的感覺或運(yùn)動障礙及感覺異常。但是針刺痛更多的是由神經(jīng)根性或梨狀肌卡壓坐骨神經(jīng)所引起。/span