程某（化名），女，21 歲，大二學生。3 d 前與同學爭吵后出現(xiàn)用壁紙刀劃腕自殘行為。同學反映程某平時情緒不穩(wěn)定，易激惹，與人相處容易發(fā)火；平時相處中大家都不跟程某計較，但仍感覺無法與其深交。輔導員擔心出現(xiàn)意外帶來咨詢。 面對這一病例，我們應該考慮一下幾個問題： 問 題 1如何診斷? 2治療中應該注意什么? 3治療思路和治療經(jīng)過是怎樣的? 4治療的理論依據(jù)是什么? ● 病例簡介 1 背 景 患者在家排行老二，母孕期正常，足月順產，有一個哥哥與弟弟，在家總感覺受到不公正待遇，認為媽媽重男輕女， 更喜歡哥哥與弟弟，覺得在家里沒有得到應有的尊重。 小時候經(jīng)常和弟弟吵架，一起玩的時候也不愉快，經(jīng)常覺得被排擠。從小到大與同學關系疏遠，沒有知心朋友，平時不愿與人交往，不信任別人，覺得別人捉弄自己?；颊叱姓J自己脾氣不好，遇事情緒易失控、好幾天什么也不想做，但自己無法自控?，F(xiàn)在總和媽媽吵架，覺得媽媽言語刺耳，常以家長命令的語氣讓其感到不舒服；認為媽媽總是訓斥自己，兩個人在一起沒說幾句就會吵起來。且爭吵后患者內心特別生氣，會大喊大叫，很長時間情緒才能平復下來。覺得媽媽像個導火索一樣隨時能點燃自己的情緒，很怕和媽媽在一起。 上高中時覺得活著沒意思，與人交往不愉快，交往感覺不順暢，別人刺激自己時動不動就發(fā)火； 覺得同學總是找茬，捉弄自己。一個人做事效率高，但一個人待著又沒意思，不能體驗生活的快樂。在學校只跟個別人關系好，喜歡性格溫和、可靠的人，覺得對方安全才走近。 患者認為與別人相處內心有距離感，對一些人會有戒備心；不愿與人親近，覺得近了不自然；認為別人不接納、理解自己，和別人有矛盾時也無法溝通， 因此自己經(jīng)常生悶氣；情緒出來就很難平復，有時會摔東西， 甚至多次出現(xiàn)情緒失控，用刀劃自己的腕部進行情緒宣泄。 父母關系差，婚后長期分居。母親脾氣暴躁，父親性格內向， 不善言辭，但倔強。母親覺得父親無趣，父母溝通就吵。自訴自己就是在爭吵的環(huán)境中長大，自己也時不時跟父母沖撞， 從未體驗過家庭溫暖。內心恨媽媽，認為小時候媽媽總是很兇，犯一點小錯媽媽就會順手拿東西打自己，記得有一次媽媽拿木棍把自己胳膊打得青一塊紫一塊的。 1一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查 體形略胖，年貌相當，衣著整潔。 意識清楚，定向力完整。談話在醫(yī)生引導下進行，一問一答，語量、語速適中，對答切題， 認為自己主要問題是與人交往困難，與別人相處有距離感， 對一些人會有戒備心。 社交中感覺心累，因為總看別人臉色， 因此與人交往相處很難保持長久的友誼，總感覺不知不覺被人拋棄，未引出妄想內容?；颊叱姓J自己情緒不穩(wěn)定，有時遇到刺激會心煩、發(fā)脾氣。患者表情顯焦慮，感覺自己內心不平靜，做什么都不滿意、不順心，很難沉下心來做事情， 三天打魚兩天曬網(wǎng)，缺乏動力。 有時覺得生活沒有意義，內心感覺空蕩蕩的，對未來有些迷茫。否認有情感高漲或情感低落。情感反應與內心體驗、周圍環(huán)境相協(xié)調。承認自己狀態(tài)不正常，內心痛苦但無力自拔，希望得到幫助。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和17 項版本漢密爾頓抑郁量表（HDMA）得分分別為 22 分和 21 分，提示患者存在明顯焦慮和抑郁。 問題答案 1 診斷 本案例中的患者出生在父母感情不和的家庭，母親強勢、易怒。從小母親對患者管教嚴格，患者常常與母親發(fā)生沖突，導致患者自童年期就不愿與人交往。 從小到大與同學關系疏遠，沒有知心朋友，與別人相處不能形成親密感， 認為別人也不接納、理解自己。遇事情緒易失控，好幾天什么也不想做，但自己無法自控，心情不好時會自殘。 很難沉下心來做事，三天打魚兩天曬網(wǎng)，缺乏動力，有時覺得生活沒有意義，內心存在慢性空虛感。進入高中后有惡化趨勢， 特別是離開家、進入大學后，這些癥狀的彌散范圍擴大，對其社會功能造成明顯的負面影響。根據(jù)美國精神障礙與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）診斷標準，將其診斷為邊緣性人格障礙。 邊緣性人格障礙：以情緒調節(jié)、沖動行為、人際關系、自我形象的不穩(wěn)定為個性普遍模式的人格障礙。邊緣性人格障礙一般起病于青春期晚期或者成年早期，在一般人群中的發(fā)病率為 2%。邊緣性人格障礙患者多有嚴重的社會功能損傷，約 60% 患者嘗試自殺，且其自殺完成率是一般人群的400 倍，終生自殺死亡率大約為 10%。邊緣型人格障礙屬于極難治療的一類心理疾病，美國心理學會建議將心理療法作為治療邊緣型人格障礙的首選方法。 治療注意事項 （1）維護患者自尊 （2）治療師承擔容器的功能 治療師在治療中承擔容器的功能，可使患者愿意嘗試和治療師探索自己內心的感受和人際關系。 （3）承認患者合理的情緒和思維 理解患者發(fā)展成邊緣性人格障礙是生物學和社會因素共同作用的結果。治療師與患者一起理解邊緣性人格障礙是情感失調障礙，生物學基礎是情感調節(jié)系統(tǒng)生理過程的紊亂，表現(xiàn)為高敏感性、情緒高反應性及情緒回復到基線的速度慢。 治療思路、經(jīng)過和結果
針對程某的人格特點并結合所處環(huán)境，選擇定期門診隨訪方式予以心理治療，治療周期為 6 個月，1 次/ 周，共 24 次。咨詢目的是幫助程某正確認識邊緣性人格障礙、增加情緒調節(jié)能力、學會解決人際沖突、適應社會。 總的咨詢過程分為 3 個階段：診斷評估與建立治療聯(lián)盟階段、工作階段、結束階段。 第 1 階段共咨詢 4 次，運用支持和動機面詢技術，收集患者一般資料，理解人格障礙給患者帶來的痛苦， 并向患者詳細解釋辯證行為治療，告知患者治療中需要付出什么，治療能給其帶來什么。 第 2 階段咨詢 16 次，學習正念技能、行為鏈分析等情緒調節(jié)方式，增加患者情緒調節(jié)能力；通過合理化策略、辯證策略使其在接納自己的基礎上發(fā)生改變，學習人際效能，建立人際關系，終止無效交往。 第 3 階段共進行 4 次咨詢，主要目的是鞏固咨詢效果，并幫助患者逐步恢復社會功能。具體治療經(jīng)過介紹如下。
（1）通過動機面詢技術，建立治療聯(lián)盟 本案例患者不論做什么都得不到環(huán)境的認同，使其產生了習得性無助。治療師可對患者表達共情，保持溫和的好奇心，理解患者希望與周圍交往，但因為自己過于敏感沒辦法交到知己的痛苦。 治療師：“你很想與同學成為知己，只是不知如何與同學相處， 你真心地對待同學，拿出百分百的熱心與同學交往，說明你有很強與人交往的愿望?！背棠常骸翱墒?，與人交往最終換來的結果是受傷的總是我，我很無奈！” （2）改變患者的情緒調節(jié)方式 治療的第一階段主要是行為控制，降低患者威脅生命的行為。 治療師：“上周三你用水果刀割傷右側腕部，我們可不可以回頭看一下當時發(fā)生了什么事情，你內心感受有哪些？”程某：“上周三早上想多睡會，因為準備考試好幾天沒睡好，同寢室同學早上放音樂，我說能不能不放，同學不理睬我。我一下就憤怒起來，跟同學大吵，氣得喘不過來氣，全身顫抖，隨手拿起身邊的水果刀割傷了自己的右腕。同學報告輔導員到醫(yī)務室包扎傷口?！敝委煄煟骸案顐滞螽a生怎樣的結果？”程某：“割后看著血流出來，憤怒情緒緩解了很多?！?/p> （3）合理化的策略 邊緣性人格障礙患者愛沖動、情緒化，情緒失控后不容易回到基線，同時會出現(xiàn)一些不良的適應行為，包括想自殺、自殘、喝酒、憤怒等。 別人總是不能夠合理化其喜怒哀樂，使患者感覺所處的環(huán)境更加否定自己，進而進一步刺激患者，使其情緒進一步處于一種失控的狀態(tài)， 變成了惡性循環(huán)。 治療師：“每次你情緒失控發(fā)脾氣時，周圍人怎樣看你？”程某：“其實我每次發(fā)脾氣時也想控制自己，但控制不住，壓制自己情緒時整個人好像要爆炸一樣，胸悶、氣短、心慌，難以忍受。發(fā)出脾氣又不被周圍人理解，周圍人會覺得怎么微小的刺激就情緒失控；認為自己不可理喻，自己也深感無奈?！被诖?，治療師在治療過程中要接納患者。 可讓患者通過情緒日記描述自己的情緒模型，即患者回顧在脆弱因素存在基礎上遇到一個誘發(fā)事件后自己產生哪些反應，包括認知反應、情緒反應、身體反應、動作反應。比如患者回憶自己在意的同學去食堂吃飯時跟別的同學去，沒叫上自己，這時患者覺得自己被拋棄而產生憤怒的情緒；患者反復思考引發(fā)憤怒的事情，越想越氣，自己便通過錘墻、扔東西發(fā)泄情緒。 通過這種方法讓患者理解其情緒失控形成過程， 理解其情緒的來龍去脈，理解自己的高敏感帶來情緒的高反應，進而出現(xiàn)失控的行為反應，即讓患者覺得自己的行為反應在當時的生活情景中是可以被理解的。治療師主動接受患者并讓患者感受到這種接受，患者也會學會逐漸接納自己。 （4）辯證的策略 咨詢師接納患者，患者才能夠逐漸接納自己，在接納基礎上促進其改變，幫助其改變，這就是辯證的策略。辯證的策略是在接納和改變中尋求一種平衡，治療師在接受策略和改變策略之間平衡轉換。治療師尊重不同的價值觀，不堅持認為自己的價值觀比患者的更加正當有效。治療師與患者一起討論如何辯證地思考和行動。 具體操作是： 讓患者認識到任何存在的事物不僅僅只有一面，需要兩個方面都看看，讓患者問問自己哪一面沒有考慮到？患者學習平衡對立策略，遇到分歧時，正反兩方面都驗證，接受現(xiàn)實并且努力去改變；讓患者認識到改變是相互作用的，自己影響環(huán)境的同時，環(huán)境也影響自己。 讓患者從辯證中學到相互關聯(lián)和整體觀念，用系統(tǒng)觀念看待現(xiàn)實?；颊叩母淖冃枰委煄熑唤邮?，同時患者承認自己認知的局限性，以更寬廣的心胸接納自己目前的狀況，在與治療師和解的同時完成其內心與自己的和解，與周圍世界的和解，逐漸完成自我的蛻變。
經(jīng)過半年多的咨詢，患者告訴咨詢師自己的情況已經(jīng)好多了，也想明白了許多，以前總覺得別人對自己不好，忽略了別人的感受?；颊咭呀?jīng)開始與同學交往，一起出去聚會吃飯，一起去上課、自習，期末所有考試科目都順利合格。HAMA 和 HDMA 復測得分分別為 7 分和 6 分，提示患者無焦慮和抑郁情緒。患者現(xiàn)實生活能力得到提高，自控和自我認知能力有明顯提高。 治療的理論依據(jù) （1）心理學理論 科胡特提出的自體心理學指出父母作為自體客體，對嬰兒的自戀自體起到情緒共鳴等作用，而父母不能提供這種滿足，不神入孩子的自體，不能恰當回應孩子心理需求，影響孩子自體的形成從而產生一些心理障礙。 文獻指出由于嬰兒前幾年的主要照顧者神入的失敗，邊緣型人格障礙患者始終會害怕一種拒絕的、邪惡的、拋棄自己的母親客體，因為這一客體曾讓患者感到無助、空虛、嚴重的孤獨和被拋棄感。 本案例患者出生在父母感情不和的家庭，父母忽視、打罵患者，父母作為自體客體，不神入孩子自體， 對患者自戀自體沒有起到情緒共鳴等作用，有可能導致患者完全分裂，沒有把世界進行融合，而傾向于對人作出負面和帶有侵略性的評價，對外界感受到更多的不信任，在與人互動中體驗到不被接納與拋棄感。 （2）哲學理論 本案例中，患者與周圍人“碰撞”一直是其多年來的生活主題，生活中處處感到不被理解、不被接納， 心生怨恨，與周圍人矛盾成為生活重心。唯物辯證法認為， 矛盾主要方面與次要方面在一定條件下可以相互轉化。 治療師通過辯證的方法，將“學業(yè)問題”上升為矛盾的主要方面， 使患者合理安排自己的生活，從而使患者得以擺脫“碰撞” 的煩惱。辯證統(tǒng)合心理療法通過現(xiàn)象看本質是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓。 邊緣性人格障礙的治療難度非常大，運用辯證統(tǒng)合心理療法，通過動機面詢，抓住主要矛盾，以信任關系為核心，建立起治療聯(lián)盟。在治療過程中通過對患者成長經(jīng)歷的分析，找到患者的情緒反應與早期生活經(jīng)歷的關系， 讓患者理解其情緒失控形成過程，理解其情緒產生的來龍去脈，為治療方案的確立奠定了基礎。 另外，辯證統(tǒng)合療法并不摒棄其他心理療法，在治療過程中將辯證行為療法、心理分析療法等融入其中，各取所長。通過辯證行為療法幫助患者接納自己的同時，接納改變。 通過心理分析療法讓患者理解因為父母感情不和，父母忽視、打罵，自己從小被忽視， 不被滿足，表達出來的情緒也不能夠被合理化，不能受到尊重， 最終形成了與外界碰撞的關系模式，在這種關系模式中情感就會持續(xù)地受到損傷。治療中患者宣泄了長期壓抑的情緒， 改變了關系模式，同時治療師加強患者現(xiàn)實生活技能的訓練， 最終使患者的行為模式有了明顯的好轉。 編輯：李偉 |
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