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多數(shù)診斷只包括：病因 部位 臨床表現(xiàn)三個部分，詳細正確的診斷，才有準確的編碼。 例： 出院診斷：前壁急性透壁性心肌梗死 ，疾病ICD編碼：I21.0?！靶募」Ｋ馈边@樣的診斷，缺少更詳細的描述，因為“急性”、“慢性”、“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”編碼不一樣。 B、主要診斷 指經(jīng)綜合考慮確定的導致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，該原因可以是： 也可以是其他影響健康狀態(tài)的因素。 注意：患者一次住院只能有一個主要診斷 主要診斷的選擇原則： B1、主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。 案例評析： 5月男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項強直，克氏征可疑陽性，腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病理性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷選擇本次住院的理由。 B2、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 案例評析1： 本次入院前、入院后胃鏡檢查均明確為十二指腸球部潰瘍活動性出血，不應將消化道出血作為主要診斷，應選擇十二指腸球部潰瘍伴出血作為主要診斷。 案例評析2： 患兒因“發(fā)熱半天，抽搐10余分鐘”入院。入院后予“利福平”、“希舒美”抗感染，“干擾素”抗病毒及對癥治療，患兒病情漸好轉(zhuǎn)。主要診斷應選擇“肺炎支原體感染”，但醫(yī)生選擇了“熱性驚厥” ,以主訴作為主要診斷，未明確指出住院治療的疾病。 注意病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 案例評析3： 患兒因“腹瀉、嘔吐、尿少1天。”入院，入院后予“干擾素”抗病毒及對癥治療。主要診斷應選擇“輪狀病毒腸炎”，但醫(yī)生選擇了“脫水” 。 B3、以手術治療為住院目的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。 案例評析： 患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術，根據(jù)主要診斷與主要手術一致的原則，選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。 B4、以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。 案例評析： 患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年。入院后完善免疫學自身抗體檢測等相關檢查，任未能明確診斷，對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。根據(jù)本患者病史、癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，但相關特異性檢查不支持，故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。 B5、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。 案例評析： 患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時急診入院，體溫正常。入院后給予對癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進一步治療?；颊咭虺榇と朐?，入院時間短，原因不清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。 B6、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。 案例評析： 該病例為心臟淀粉樣變性所致呼吸循環(huán)衰竭，應以疾病本身為主要診斷；呼吸循環(huán)衰竭疾病為晚期并發(fā)癥，不應作為主要診斷。 B7、本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。 案例評析： 患者，男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。依據(jù)患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥--食管胃底靜脈曲張破裂出血，則選擇該并發(fā)癥為主要診斷。 B8、住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： 1.手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。 2.非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第一條選擇主要診斷。 案例評析1： 患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后子宮肌瘤剔除術，術后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術并發(fā)癥，行腹壁切口修補術，術后患者病情平穩(wěn)出院。依據(jù)患者入院目的是擇期手術治療子宮肌瘤，術后雖然出現(xiàn)手術并發(fā)癥并給予手術治療，仍應選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。 案例評析2： 80歲男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血氣分析提示II型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無效死亡。 患者高齡，此次因肺炎入院，給予抗感染、呼吸機治療，住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。 更多疾病編碼知識推薦閱讀 《疾病編碼三劍客》系列書籍 （PS：文末附購買方式） C、其他診斷 除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥：指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 合并癥：指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。 其他診斷書寫順序： --先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥； --先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??； --先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。 下列情況應當寫入其他診斷： --入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥； --現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)； --住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見； --對本次住院診治及預后有影響的 既往疾病。 注意： --本次住院期間的手術及操作（包括植入術），不需要在其他診斷欄填寫； --既往重大手術（可能影響本次治療的手術史），需填寫； 例：既往闌尾手術史，本次行開腹手術，闌尾手術史要填寫。 --植入手術后狀態(tài)需填寫（支架、關節(jié)、起搏器、瓣膜等）； --完整器官切除術需要填寫。 如：脾切除術。 D、由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行且無其他治療出院的，原則上選擇以診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等，寫入其他診斷）。 案例評析： 患者膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作住院，醫(yī)生計劃為病人行“腹腔鏡下膽囊切除術”，患者決定暫不接受手術。正確書寫診斷為：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎；病人決定不進行手術。 3、手術名稱 手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。 多個術式時， 主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。 主要手術選擇原則——與主要診斷相似 --技術難度最大 --過程最復雜 --風險最高的手術 填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行； 首頁手術和操作填寫順序： --手術優(yōu)先 --治療性操作（創(chuàng)傷性優(yōu)先） --診斷性操作（創(chuàng)傷性優(yōu)先） 案例評析： 患者手術操作欄中的“胃大部分切除術”應放在第一位，醫(yī)生填寫時按時間順序放在第四位。 |
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來自： 和平醫(yī)院白茹 > 《首頁主要診斷和手術填寫》
