腔鏡手術由于操作視角和器械的相對局限，在一定手術入路的前提下操作空間和操作方向都是相對來說有限的。尤其是在操作空間上必須借助體位改變或體內(nèi)組織臟器的空間結構而獲得；而操作方向則是借助組織器官的層次解剖與血管解剖獲得。表面上是借助整個機體的體位而獲得解剖空間，事實上是目標結構的具體和相對解剖位置更為重要。我們所理解的體位并不僅僅是機體的體位，而是目標組織結構的具體和相對體位。借助機體的體位調(diào)整也好，借助目標組織結構的相對體位也好，只要能獲得適合手術操作的空間和視角即可。

戳卡的具體位置單單從體表難于準確和合理的定位，尤其是操作孔的選擇。觀察孔的建立應該根據(jù)臍與劍突的具體距離而在臍上下一定區(qū)域內(nèi)靈活選擇。而操作孔的位置我們普外科的經(jīng)驗是通過手指按壓體表相應位置，在腹腔內(nèi)觀察定位點與內(nèi)臟及操作區(qū)域的立體關系，進而選擇最有利于操作的戳卡位置則更簡潔、直觀、有效。通常胃腸道腫瘤操作的戳卡為五孔法或四孔法。但如遇特殊情況，例如直腸癌手術游離結腸脾曲時，我們會根據(jù)具體情況增加相應的操作孔更有利于手術。

腔鏡技術看似團隊配合，實則只有一個主導思想，在確立好基本手術流程之后，扶鏡手和助手都要以主刀的手術思路為導向。尤其是扶鏡手，將術野還原成常規(guī)開放手術的視角，并選擇合適的視野即為最基本也是最重要的配合原則。

助手則是需要理解主刀的操作流程，通過合理的牽拉位置和牽拉力度來為主刀創(chuàng)造解剖空間和組織張力。

在常規(guī)胃腸手術操作中，主刀應將操作流程固定下來，并與手術團隊進行充分的溝通，以最大限度的做到手術思路一體化。

無論是超聲刀還是電刀，初學者可能會有意無意的選擇大步走，事實上隨著操作熟練度的提高，小步快跑就會成為操作的“標準動作”，究竟是小步快跑有利于操作技巧的提高，還是操作的熟練度增加自然會采取小步快跑。大家可以回想一下自己的操作經(jīng)歷。在正確間隙內(nèi)的鈍性分離，配合間斷的超聲刀小步分離，往往會起到事半功倍的效果。而層次的打開使用超聲刀前1/3的進行工作也往往會更為有效。

理論上腫瘤是講究血管優(yōu)先的，但事實上在很多時候?qū)哟蝺?yōu)先更能簡化手術步驟，降低手術難度，提高手術安全性。我們團隊的操作過程中多是兼顧層次優(yōu)先和血管優(yōu)先兩項原則的。我們認為只要是能夠滿足腫瘤的“no touch”技術，層次和血管兩者的有機結合才是手術流程優(yōu)化的根本所在。

腔鏡手術相對與開放手術而言缺乏的就是“手感”，這里講的手感不僅是組織的質(zhì)地，也包括組織內(nèi)的血管搏動等情況。利用影像學的血管等重建技術，可預知血管等解剖學的相對位置，有效降低術中意外損傷的風險。

確認重要的解剖結構例如輸尿管等，一般有以下三個原則：①全程明視解剖學結構；②非共同解剖學空間操作；③已明視臨近解剖學結構相對位置判斷。

比如直腸手術中的輸尿管顯露， 在中線附近操作解剖腸系膜下動脈時往往依靠原則②，在處理直腸系膜和側(cè)腹膜時，依靠原則①，在處理直腸前側(cè)壁時則依靠原則③。

腹腔鏡操作中的點、線、面尤為重要。首先是線，往往所有的操作都是從打開一條線開始的，線無深淺之說，往往是打開相應的腹膜即可，一但產(chǎn)生深度則可能“誤入歧途”，但從哪個點開始則非常有講究，因為線是由無數(shù)個點連成的。最后是面，面從線開始，從線結束，無數(shù)的線構成了解剖的面。面的維持依靠連續(xù)的準確的線來完成，而不是由點來完成的，理解這一點是腔鏡手術操作的重中之重。

雪盲癥是如何產(chǎn)生的------茫茫白雪會使眼睛失去目標。手術野中缺乏解剖目標也會使主刀的操作失去方向，將一個大的解剖范圍，分解為數(shù)個小的解剖路徑，并選擇一定的解剖參照物尤為重要，有時沿著某一血管或臟器解剖，避免偏離解剖方向固然很重要，同時能選擇有效的解剖學終點指引也相當重要：例如一塊提前放置的紗布，一個提前顯露的組織邊緣，一個提前選定的血管等等。

層次是腔鏡手術的靈魂，層次可以是平面的也可是曲面的，層次可以是天然存在的，也可以是解剖選定的，層次可以是水平或近似水平的，層次也可以是立體的。接近一個層次可能需要從臨近的層次進入，也可能從最直接的一個層次進入。層次一定是為離斷服務的，離斷也往往是為層次服務的。

準確的解剖路徑的遵循往往需要進行曲線解剖的準確把握，尤其是在膜性不明顯的區(qū)域進行操作時?！耙郧鸀橹薄笔谴蠖鄶?shù)操作的重點，扶鏡手提供的視角和視野，助手提供的顯露范圍和張力都會影響曲線的走行。選擇在合理的視角及組織張力時進行解剖操作，根據(jù)視野的范圍和助手顯露的范圍選擇每一次調(diào)整的停頓。

最后用韓廣森主任在幾年前總結的腹腔鏡手術要達到的幾個目標作為結尾：切口要小，時間要短，出血要少，創(chuàng)傷要小，恢復要快，療效要好。