文章來源：中華放射學(xué)雜志,2019,53(11): 916-940

作者：國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會神經(jīng)影像專業(yè)委員會 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組

腦小血管?。╯mall vessel disease，SVD）是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征，主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死。按照SVD的病因可將其分為6大類：①小動脈硬化也稱為年齡和血管危險因素相關(guān)性小血管病，其最常見的危險因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關(guān)性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管??；③其他遺傳性小血管病；④炎性或免疫介導(dǎo)性小血管??；⑤靜脈膠原化疾??；⑥其他腦小血管病^[40]。本文主要闡述第1和第2類。

一、影像檢查目的

（一）NCCT

檢查目的：評估腦實質(zhì)，發(fā)現(xiàn)腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（二）MR常規(guī)平掃、SWI及增強(qiáng)掃描

檢查目的：SVD診斷及指標(biāo)評估，微出血檢測。

（三）多模態(tài)MR檢查

檢查目的：評估血流動力學(xué)改變以及血腦屏障受損情況。

二、技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用

建議流程見圖6。

圖6 腦小血管病影像規(guī)范化流程，圖示橫線上方對應(yīng)防治卒中中心職責(zé)范圍，高級卒中中心職責(zé)范圍包括橫線上方及下方（SWI：磁敏感加權(quán)成像）

（一）高級卒中中心檢查方案

需包含MRI常規(guī)平掃+SWI或T₂^*梯度回波序列，首選1.5 T及以上MR掃描儀，建議行頭顱MRA排查有無顱內(nèi)大血管病變，根據(jù)臨床需求進(jìn)行增強(qiáng)掃描及多模態(tài)MR檢查。

（二）防治卒中中心檢查方案

首選MRI常規(guī)平掃，次選NCCT。

三、影像評估

1．新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死

軸面切面顯示急性期梗死直徑小于20 mm，冠狀面或矢狀面可以超過20 mm。DWI對很小的病變也非常敏感，病灶直徑?jīng)]有下限。少數(shù)病例的DWI會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。閱讀MRI時應(yīng)該注意病變的部位、大小、形狀、數(shù)目。

2．血管起源的腔隙

圓形或卵圓形，直徑為3~15 mm，充滿與腦脊液相同的信號?？捎袃煞NMR表現(xiàn)，一種表現(xiàn)為腔隙內(nèi)呈腦脊液信號，周圍環(huán)以T₂-FLAIR高信號；另一種為腔隙灶完全呈T₂-FLAIR高信號。

3．腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensity，WMH）

病變范圍可以大小不等，在T₂WI或T₂-FLAIR序列上呈高信號，T₁WI呈等信號或低信號，取決于序列參數(shù)和病變的嚴(yán)重程度，其內(nèi)無空腔，與腦脊液信號不同。在閱讀MRI時，要注意病變的部位，包括腦室旁白質(zhì)、深部白質(zhì)以及范圍?？墒褂脗?cè)腦室旁白質(zhì)及深部腦白質(zhì)Fazekas分級系統(tǒng)進(jìn)行腦白質(zhì)高信號嚴(yán)重程度評級。

4．?dāng)U大血管周圍間隙

血管周圍間隙在所有序列上的信號與腦脊液相同。成像平面與血管走行平行時呈線型，與血管走行垂直時呈圓形或卵圓形，直徑通常小于3 mm。在基底節(jié)下部最為明顯，局部擴(kuò)大，甚至可達(dá)10~20 mm，引起占位效應(yīng)。閱讀MRI時要注意病變的數(shù)目、部位和大小。

5．腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）

在T₂^*梯度回波序列或SWI序列顯示出以下變化：（1）小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號缺失灶；（2）直徑2~5 mm，最大不超過10 mm；（3）病灶為腦實質(zhì)圍繞；（4）T₂^*梯度回波序列或SWI序列上顯示開花效應(yīng)（blooming）；（5）相應(yīng)部位的T₁WI或T₂WI序列上沒有顯示出高信號；（6）與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；（7）排除外傷彌漫性軸索損傷。在閱讀MRI時，要注意病變的部位和范圍，分布是否包括深部灰質(zhì)核團(tuán)和腦干。閱讀MRI時，需要注意CMBS的數(shù)量、解剖分布。通常劃分為幕下（腦干、小腦）、深部（基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、外囊、丘腦、胼胝體及深部白質(zhì)）以及腦葉（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、腦島，包括皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)）分布。與高血壓引起的CMBs容易出現(xiàn)在腦深部區(qū)域不同，淀粉樣腦血管病相關(guān)CMBs更易累及腦葉，如頂、枕葉。

6．大腦凸面SAH

影像表現(xiàn)與SAH時期有關(guān)，符合各個時期出血在CT及MRI上的密度及信號表現(xiàn)，但局限于1個或者累及相鄰數(shù)個腦溝，但不累及腦實質(zhì)、大腦縱裂池、腦室以及基底池。

7．皮質(zhì)表面含鐵血黃素沉積

T₂^*梯度回波序列或SWI序列上顯示為位于皮質(zhì)表面的'腦回'狀迂曲低信號。

8．腦出血

急性期CT呈高密度；MR表現(xiàn)根據(jù)不同出血時期信號表現(xiàn)不同；閱片需明確發(fā)病部位、范圍及占位效應(yīng)情況。

影像閱片除需注意上述征象外，還需注意有無腦萎縮及其程度，增強(qiáng)掃描閱片除需觀察腦實質(zhì)有無異常強(qiáng)化，還需明確有無軟腦膜異常強(qiáng)化。

腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）診斷主要參照Boston標(biāo)準(zhǔn)^[41]，Boston標(biāo)準(zhǔn)中將腦葉出血作為重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時其他影像特征，如微出血、大腦凸面SAH、皮層表面含鐵血黃素沉積也認(rèn)為與腦淀粉樣血管病有關(guān)。

參考文獻(xiàn)（略）