妊娠期糖尿病（GDM）是常見的妊娠期代謝并發(fā)癥，與妊娠期增重過度、糖代謝紊亂等因素有關(guān)，GDM引起的血糖過高不僅影響孕婦自身的妊娠安全，而且也影響胎兒的生長發(fā)育，對(duì)娩出后新生兒的健康狀況也不可避免的帶來影響，而良好的血糖控制是降低GDM不良影響的基礎(chǔ)。

為什么要控制孕期高血糖？

1.孕期高血糖在全球普遍流行

2019年全世界孕期高血糖預(yù)估

2.血糖控制與糖尿病妊娠結(jié)局相關(guān)

3.良好的血糖控制在妊娠期前三個(gè)月尤為重要

妊娠期前三個(gè)月發(fā)生流產(chǎn)的可能性隨HbA_1c增加

4.妊娠期高血糖與先天畸形風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)

5.孕前糖尿?。≒DGM）與GDM孕期特征及圍產(chǎn)期結(jié)局比較

6.妊娠期高血糖導(dǎo)致多種胎兒不良妊娠結(jié)局

7.孕期高血糖具有跨代效應(yīng)——成人疾病胎兒起源學(xué)說

如何控制孕期高血糖？

1.計(jì)劃妊娠的糖尿病患者孕前管理

2.PGDM患者計(jì)劃妊娠

3.GDM患者孕期綜合管理

▎醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

注意事項(xiàng)：過度限食影響胎兒發(fā)育。妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要。過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致a.產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 b.低血糖，營養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長及發(fā)育——低體重兒（胎兒生長受限）。

宮內(nèi)生長受限低體重兒增加不良妊娠結(jié)局

▎運(yùn)動(dòng)

• 不同運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)的孕婦運(yùn)動(dòng)原則：個(gè)體化是孕期運(yùn)動(dòng)的首要原則。根據(jù)孕周進(jìn)展，調(diào)整運(yùn)動(dòng)類型及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

• 孕前有良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的孕婦：孕期可堅(jiān)持但每次持續(xù)時(shí)間不大于45min。

• 孕前從不運(yùn)動(dòng)的孕婦：建議孕中期開始運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榇藭r(shí)早孕反應(yīng)基本消失，運(yùn)動(dòng)引起的不適也會(huì)減少，小量起始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。

• 運(yùn)動(dòng)類型：包括有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)指大肌群的規(guī)律運(yùn)動(dòng)如保持一定速度的行走，慢跑，游泳，騎自行車等。阻力運(yùn)動(dòng)如啞鈴，健身帶及孕期瑜伽或普拉提。

• 運(yùn)動(dòng)頻率與持續(xù)時(shí)間：建議每周3-5次有氧運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)30min若患者無法一次堅(jiān)持30min，可選擇每次持續(xù)10min，3次。每次持續(xù)45min以上的有氧運(yùn)動(dòng)可能升高胎兒體溫，因此不建議長時(shí)間運(yùn)動(dòng)。建議每周進(jìn)行2次阻力運(yùn)動(dòng)，但不持續(xù)2d進(jìn)行。

• 孕期運(yùn)動(dòng)的益處

▎藥物治療：中國食品藥品監(jiān)督管理總局只批準(zhǔn)胰島素用于治療妊娠糖尿病。

● 哪些患者孕期需應(yīng)用胰島素？

• 幾乎所有PGDM，絕大多數(shù)妊娠期顯性糖尿?。∣DM），20-30%的GDM

● 孕期胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)？

• PGDM患者計(jì)劃妊娠階段，若二甲雙胍單藥無法使糖化血紅蛋白（HbA_1c）降至<6.5%,即應(yīng)開始胰島素治療，盡快，盡早使血糖達(dá)標(biāo)；

• ODM一經(jīng)診斷，絕大多數(shù)需要即刻開始胰島素控制血糖，盡短時(shí)間內(nèi)使血糖達(dá)標(biāo)；

• 70-80%的GDM患者僅需生活方式干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，20-30%需要胰島素治療，診斷GDM后，經(jīng)生活方式干預(yù)約1周，如果空腹血糖>5.3mmol/L，或餐后2h血糖>6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖超過妊娠期的控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)開始胰島素治療，盡早達(dá)標(biāo)。

● 目前批準(zhǔn)可用于妊娠期的胰島素有哪些？

• 常規(guī)胰島素：R

• 中效胰島素：N

• 速效胰島素：門冬胰島素（2009年獲妊娠期應(yīng)用指征）

• 預(yù)混胰島素：Humulin 70/30，Novolin 30R，50R，甘舒霖 30R

• 地特胰島素2013.10獲妊娠期應(yīng)用指征

● 孕期胰島素應(yīng)用原則：

• 個(gè)體化

• 無具體的公式可供利用

• 小劑量開始，根據(jù)血糖情況逐漸加量，盡快使血糖達(dá)標(biāo)

• 隨孕周增加，胰島素需要量逐漸增加，至孕32-36周達(dá)高峰，之后隨胎盤功能下降，用量可減少

● 孕期胰島素治療方案：

• 三餐前R/門冬+睡前N/地特

• 三餐前R（或速效胰島素）+早晚N

• 早晚餐前預(yù)混胰島素

• 早晚餐前預(yù)混胰島素——午餐前R或速效胰島素

• 早午餐前R+晚餐前預(yù)混

• 胰島素泵（T1DM）

▎孕婦血糖監(jiān)測(cè)

• 應(yīng)鼓勵(lì)所有妊娠合并糖尿病的患者監(jiān)測(cè)血糖，包括空腹及餐后血糖。在患者能依從且安全的前提下，血糖目標(biāo)應(yīng)盡可能降低。

• 除自我血糖監(jiān)測(cè)外，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS）是血糖監(jiān)測(cè)方法的有益補(bǔ)充，可發(fā)現(xiàn)不可預(yù)知的低血糖或高血糖

• 對(duì)孕前糖尿病的患者，GHbA_1c%可作為孕期自我血糖監(jiān)測(cè)的輔助手段，每4-8周規(guī)律檢測(cè)。

• 對(duì)那些雖然診斷為GDM，但懷疑已經(jīng)是1型或2型糖尿病的患者，GHbA_1c%可幫助分型并指導(dǎo)治療。

• 常規(guī)檢測(cè)GHbA_1c%目前在GDM的治療中只起非常小的作用。

• 所有類型的孕期糖尿病患者孕期血糖目標(biāo)：空腹血糖<5.3mmol/L,餐后1h血糖<7.8mmol/L；餐后2h血糖<6.7mmol/L。

控制孕期高血糖——謹(jǐn)防低血糖

孕期血糖控制必須避免低血糖。1型糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)最高，其次為2型糖尿病和妊娠期顯性糖尿病。GDM低血糖最少。孕期血糖<4.0mmol/L為血糖偏低，需調(diào)整治療方案，血糖<3.0mmol/L必須給予即刻處理。

頻繁低血糖處理方案：

• 更換胰島素劑型

• 改變胰島素治療方案

• 適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)

本文來源丨吳紅花教授專題演講

本文作者丨醫(yī)學(xué)界CDS報(bào)道組-蘇小羊

責(zé)任編輯丨梁慧楠