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“樂(lè)學(xué)菁修”病例專欄項(xiàng)目將聚焦強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以臨床醫(yī)生分享真實(shí)病例+特邀專家點(diǎn)評(píng)的形式，分期定時(shí)上線。病例著眼于解決臨床實(shí)際問(wèn)題，旨在幫助臨床風(fēng)濕免疫科醫(yī)生建立規(guī)范診療思路，提升診療水平，最終促進(jìn)臨床實(shí)踐的開(kāi)展，惠及廣大患者。 導(dǎo)語(yǔ) 本期我們特邀解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕科白云靜主任進(jìn)行病例分享，特邀中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科張江林主任給予精彩病例評(píng)述。 01.病例搶先看 患者蔣x，男性，19歲。2017年7月前來(lái)就診。 主訴及現(xiàn)病史：因“腰骶部疼痛1年5個(gè)月，雙側(cè)眼紅眼痛1周”入院。 1 2016年1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，久坐后加重、活動(dòng)后減輕，晨僵小于半小時(shí)，夜間及晨起疼痛明顯； 2 2016年2月就診我院骨科，診斷腰椎病，給予雙氯芬酸鈉等對(duì)癥治療；此后一直就診骨科，均間斷給予非甾體抗炎藥物（NSAIDs）控制病情； 3 2016年9月腰骶部疼痛明顯加重，就診風(fēng)濕科。HLA-B27(+)，骶髂關(guān)節(jié)CT提示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。診斷為AS，給予塞來(lái)昔布、柳氮磺胺吡啶、沙利度胺等藥口服，腰骶部疼痛明顯減輕；此后腰骶部疼痛未完全緩解，多次化驗(yàn)血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）均升高； 4 2017年6月腰骶部疼痛加重，CRP 39.8mg/dl，ESR 41mm/h； 5 1周前腰骶部疼痛加重并出現(xiàn)雙側(cè)眼紅眼痛、視物模糊，眼科診斷為“虹膜炎”，給予普拉洛芬滴眼液治療后癥狀無(wú)減輕。 體格檢查 周身無(wú)皮疹、皮下結(jié)節(jié)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；雙眼瞼無(wú)水腫，雙眼結(jié)膜充血；心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常；腰椎叩擊痛（+）、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛（+），骨盆側(cè)壓試驗(yàn)（+），髂嵴推壓試驗(yàn)（+），雙側(cè)4字試驗(yàn)（+），枕墻距 0cm，指地距 15cm。 輔助檢查
 圖1 CT檢查 2017年6月骶髂CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下部關(guān)節(jié)面不光滑，兩側(cè)骨質(zhì)密度增高，局部關(guān)節(jié)面見(jiàn)鋸齒樣改變，以雙側(cè)髂骨面為著，關(guān)節(jié)間隙變窄。 眼科會(huì)診記錄 雙眼視力：左右均為1.0； 眼壓：右眼 10 mmHg，左眼 9 mmHg； 檢查：雙眼結(jié)膜睫狀充血，角膜清，角膜后壁沉著物：KP（+），前房中深，房閃（+），瞳孔圓，對(duì)光反射遲鈍，晶體透明，眼底未見(jiàn)明顯異常。 診斷：雙眼虹膜炎； 建議：1.普拉洛芬滴眼液治療；2.積極治療原發(fā)病。 診斷 強(qiáng)直性脊柱炎、雙眼虹膜炎 治療經(jīng)過(guò)： 1 首次處理：1、塞來(lái)昔布 200 mg，bid；2、柳氮磺胺吡啶1 g，bid；3、沙利度胺100 mg，qn；4、阿達(dá)木單抗（修美樂(lè)）40 mg皮下注射，1/2周； 2 給予阿達(dá)木單抗注射1周后雙側(cè)眼紅眼痛、視物模糊均減輕，腰骶部疼痛明顯減輕，CRP 16 mg/dl，ESR 34 mm/h； 3 3周后雙側(cè)眼紅眼痛及視物模糊好轉(zhuǎn)，腰骶部疼痛緩解，眼科復(fù)診虹膜炎好轉(zhuǎn)；ESR及CRP均恢復(fù)正常； 4 停用塞來(lái)昔布，繼續(xù)應(yīng)用阿達(dá)木單抗 40 mg，1次/2周，口服柳氮磺胺吡啶、沙利度胺等藥至今，病情穩(wěn)定。 病史小結(jié) 患者為青年男性，HLA-B27（+），以腰骶部疼痛起病，病程進(jìn)展較快，明確AS診斷并給予常規(guī)治療后，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)雙眼虹膜炎，給予阿達(dá)木單抗注射液后病情緩解，后持續(xù)治療，病情穩(wěn)定。 專家簡(jiǎn)介 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)治未病分會(huì)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)理事，北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)委員；承擔(dān)北京市首發(fā)基金課題一項(xiàng)，參與國(guó)家自然科學(xué)基金課題2項(xiàng)，國(guó)家十五攻關(guān)課題2項(xiàng)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局科研課題1項(xiàng)；獲國(guó)家教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)。 02.病例述評(píng) 前葡萄膜炎是AS最常見(jiàn)的并發(fā)癥 葡萄膜炎是虹膜、睫狀體及脈絡(luò)膜組織炎癥的總稱，是眼科常見(jiàn)病。多急性發(fā)作，眼睛發(fā)紅、疼痛、畏光、流淚和視力模糊，如果反復(fù)發(fā)作遷延不愈可引起一些嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，是致盲的主要原因之一。按發(fā)病部位可分為前葡萄膜炎（虹膜炎、睫狀體炎和房水的炎癥）、中間葡萄膜炎（玻璃體炎、周圍性視網(wǎng)膜炎和扁平部睫狀體炎）、后部葡萄膜炎（脈絡(luò)膜炎或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎）或全葡萄膜炎。 急性前葡萄膜炎（前葡萄膜炎持續(xù)時(shí)間小于3個(gè)月被稱為急性前葡萄膜炎）是AS最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；可見(jiàn)于25%-30%的患者，男性多于女性（5:1）。最常表現(xiàn)為非肉芽腫性、急性、復(fù)發(fā)性、單側(cè)前葡萄膜炎（68.3%），有眼周痛、畏光、流淚、視力輕度或重度下降及睫狀充血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)前房積膿、房水混濁和角膜后沉降物等；可發(fā)生于病程中的不同階段，且隨著病程延長(zhǎng)，發(fā)生率越高[3]。 （點(diǎn)擊空白處查看） ▼ 圖2 急性前葡萄膜炎所致的混合性充血，并可見(jiàn)虹膜后粘連和瞳孔變形 有研究表明，急性前葡萄膜炎患者中HLA-B27的陽(yáng)性率為85%～95%，HLA-B27(+)的患者更容易發(fā)生急性前葡萄膜炎[1]；同時(shí)，外周關(guān)節(jié)受累明顯的AS患者葡萄膜炎的發(fā)病率明顯增加；同特發(fā)性葡萄膜炎相比，合并AS者病情更加嚴(yán)重，癥狀更容易反復(fù)，更需要積極治療。一項(xiàng)390例AS患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外周關(guān)節(jié)受累數(shù)量與AS相關(guān)性葡萄膜炎高度相關(guān)[3]。 此外，有研究發(fā)現(xiàn)，AS患者的葡萄膜炎在10年內(nèi)發(fā)生比例為17.4%，而在AS超20年的患者中，發(fā)生率高達(dá)38.5%。這表明前葡萄膜炎是AS最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且發(fā)病率可能隨著AS病程的延長(zhǎng)而升高[4]. 圖3 葡萄膜炎的患病率與 AS 病程之間密切相關(guān)[4] AS相關(guān)性急性前葡萄膜炎如若不及時(shí)治療，甚至有失明的風(fēng)險(xiǎn)。Ji等觀察了203例AS相關(guān)性急性前葡萄膜炎的患者，發(fā)現(xiàn)121只眼（55.2%）單側(cè)發(fā)病，92只眼（45.3%）交替發(fā)病。早期治療大多數(shù)在4-8周內(nèi)緩解且無(wú)后遺癥；如果未予治療或延誤治療，可發(fā)生虹膜后粘連或青光眼[2]。 綜上，本例患者為青年男性，且HLA-B27（+），明確診斷AS后，并發(fā)雙眼結(jié)膜睫狀充血。目前研究發(fā)現(xiàn)，兩者均為HLA-B27 相關(guān)疾病。且前葡萄膜炎作為AS 最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，病情嚴(yán)重、容易復(fù)發(fā)、危害極大，因此需要積極治療，而腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）對(duì)二者均有良好療效。 AS伴發(fā)葡萄膜炎患者需要 強(qiáng)效、全面、持久的治療方案
這提示我們，阿達(dá)木單抗對(duì)于AS合并前葡萄膜炎的患者起效快速且療效持久。 2015 ACR/SAA/SPARTAN[6]推薦：在伴有復(fù)發(fā)性虹膜炎的成年 AS 中，推薦TNF-α單抗類抑制劑阿達(dá)木單抗和英夫利西單抗治療，以減少虹膜炎的復(fù)發(fā)率。2018 ACR/SAA/SPARTAN 推薦：AS患者伴復(fù)發(fā)性葡萄膜炎，推薦TNFi單克隆抗體優(yōu)于其他生物制劑治療，包括阿達(dá)木單抗。 Rudwaleit等招募了1250例活動(dòng)性AS患者[5]，評(píng)估阿達(dá)木單抗治療前后葡萄膜炎復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，在阿達(dá)木單抗治療后，前葡萄膜炎復(fù)發(fā)率在所有患者中減少51%，在有前葡萄膜炎病史的患者中下降58%，在近期有復(fù)發(fā)前葡萄膜炎病史的患者中下降68%，在有癥狀的前葡萄膜炎患者中下降50%，而在慢性葡萄膜炎患者中下降45% (圖4)。 圖4 AS 患者在接受阿達(dá)木單抗治療后的前葡萄膜炎發(fā)生率顯著低于治療前 這提示AS 患者在接受阿達(dá)木單抗治療后的前葡萄膜炎發(fā)生率顯著低于治療前，且阿達(dá)木單抗治療過(guò)程中的前葡萄膜炎復(fù)發(fā)也以輕癥為主。 Gao等匯總多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TNF-α抑制劑治療的AS患者，總前葡萄膜炎復(fù)發(fā)率是4.9/100人年，阿達(dá)木單抗和依那西普治療組的復(fù)發(fā)率分別是3.7/100人年、5.7/100人年[5]。表明阿達(dá)木單抗治療AS患者的葡萄膜炎發(fā)生率顯著低于依那西普治療的患者。同時(shí)，該研究還提示，與其他同類TNF-α抑制劑相比，阿達(dá)木單抗治療AS患者合并的葡萄膜炎具有一定優(yōu)越性。（圖5） 圖5 不同TNFi治療AS患者的葡萄膜炎發(fā)生率 一項(xiàng)研究觀察了143例HLA-B27陽(yáng)性的AS相關(guān)性葡萄膜炎患者，英夫利西單抗組76.2%的患者葡萄膜炎未再?gòu)?fù)發(fā)，阿達(dá)木單抗組78.8%未再?gòu)?fù)發(fā)，依那西普組68.4%未再?gòu)?fù)發(fā)。另一項(xiàng)納入1365例首次接受TNF-α抑制劑治療的AS患者，旨在比較不同TNF-α抑制劑治療2年期間的前葡萄膜炎發(fā)生情況的研究，結(jié)果提示，阿達(dá)木單抗治療AS期間的葡萄膜炎復(fù)發(fā)和新發(fā)率均較低。此外該研究回歸分析證實(shí)，阿達(dá)木單抗治療期間的AS患者葡萄膜炎風(fēng)險(xiǎn)顯著更低[7]。 回到本病例，患者此后繼續(xù)使用阿達(dá)木單抗，至今病情穩(wěn)定。前葡萄膜炎未見(jiàn)復(fù)發(fā)，AS病情控制穩(wěn)定，得益于阿達(dá)木單抗對(duì)于AS合并前葡萄膜炎的患者起效快速、療效持久，且有效降低前葡萄膜炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 專家提示 AS相關(guān)性葡萄膜炎多為急性前葡萄膜炎，需同風(fēng)濕科、眼科醫(yī)師根據(jù)病情制定合理的處理方案。AS無(wú)論是隱襲或急性起病，短時(shí)間內(nèi)雖不會(huì)形成器質(zhì)性損害，但葡萄膜炎需立即處理以防止不可逆的結(jié)果。臨床上也有部分患者因急性炎癥期處理不及時(shí)，不恰當(dāng)或個(gè)別積極治療的重癥患者仍會(huì)出現(xiàn)視力下降甚至失明的不良預(yù)后。 正如上述病例，年輕患者確診AS合并葡萄膜炎后，應(yīng)迅速控制病情。阿達(dá)木單抗是AS合并葡萄膜炎患者的推薦用藥，尤其是葡萄膜炎復(fù)發(fā)頻繁且癥狀較重，可以控制病情，以減少?gòu)?fù)發(fā)，改善預(yù)后。可以快速緩解 AS 合并葡萄膜炎患者的眼睛和關(guān)節(jié)癥狀；有助于控制包括葡萄膜炎在內(nèi)的AS系統(tǒng)受累；持續(xù)降低疾病活動(dòng)度，有效維持患者的長(zhǎng)期緩解狀態(tài)。 專家簡(jiǎn)介 張江林 主任醫(yī)師，副教授 解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科主任 現(xiàn)為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)委員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；獲軍隊(duì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)、解放軍總醫(yī)院科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)一項(xiàng)。 *上述內(nèi)容僅代表專家臨床經(jīng)驗(yàn) 小問(wèn)答 參考文獻(xiàn)： [1]Cantini F, et al. J Rheumatol Suppl. 2015;93:27-9 [2]García-Vicu?a R，et al. Reumatol Clin. 2016 Jan-Feb;12(1):22-6. [3]規(guī)范強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)性葡萄膜炎的多學(xué)科診治，中華內(nèi)科雜志, 2019,58(2)?: 85-88. [4]Stolwijk C, et al. Ann Rheum Dis. 2015;74(1):65-73 [5]Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(5):696-701 [6]Ward MM presentation at 2018 ACR. [7]Lie E, Lindstr?m U, Zverkova-Sandstr?m T,et al.Tumour necrosis factor inhibitor treatment and occurrence of anterior uveitis in ankylosing spondylitis: results from the Swedish biologics register.Ann Rheum Dis. 2017;76(9):1515-1521. [8]Wendling D, et al. Curr Med Res Opin. 2014;30(12):2515-21 [9]Lian F, et al. Clin Rheumatol. 2015 Nov.34(11):1913-20. 本材料僅供中國(guó)大陸境內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員作為學(xué)術(shù)參考，而非針對(duì)一般公眾，亦非廣告用途。醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員在做出任何與治療有關(guān)的決定時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，參照藥監(jiān)局核準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)。如果您不是衛(wèi)生醫(yī)療專業(yè)人士，請(qǐng)勿閱讀和/或傳播本材料。 |
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