|
其深層次原因還是在于部分臨床外科知識(shí)面相對(duì)狹窄，大內(nèi)科基本功不扎實(shí)。 急性腹痛由于病因復(fù)雜，涉及病種多，臨床表現(xiàn)多樣，病情緊急，做出正確的診斷往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間。
雖然剖腹探查能診治各種外科急腹癥，但有時(shí)候醫(yī)師未必能在短時(shí)間內(nèi)做出正確的判斷，進(jìn)而導(dǎo)致剖腹探查陰性，尤其是在分科不細(xì)的基層醫(yī)院。 所以，如何降低剖腹探查的陰性率，是外科醫(yī)生長(zhǎng)期關(guān)注的熱點(diǎn)問題。 另一方面，萬一出現(xiàn)剖腹探查陰性時(shí)，如何進(jìn)一步處理也是每個(gè)外科醫(yī)生面臨的現(xiàn)實(shí)問題。 全面、細(xì)致了解病情以減少術(shù)前誤診查閱文獻(xiàn)，剖腹探查陰性的病例中，不少是因?yàn)樾g(shù)前誤診和術(shù)前準(zhǔn)備不充分所致，其中系統(tǒng)而詳細(xì)的病史詢問、體格檢查是防止誤診、漏診的關(guān)鍵。而這一點(diǎn)，恰恰是大部分基層外科醫(yī)生容易忽略的重要環(huán)節(jié)和基本功。另一個(gè)重要原因在于醫(yī)生對(duì)一些實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)節(jié)的“視而不見”，缺乏對(duì)一些特征性檢查結(jié)果的敏感性。其深層次原因還是在于部分臨床外科知識(shí)面相對(duì)狹窄，大內(nèi)科基本功不扎實(shí)。當(dāng)然，也有少數(shù)探查結(jié)果陰性的情況確實(shí)是一時(shí)難以憑借當(dāng)時(shí)醫(yī)院的技術(shù)條件做出準(zhǔn)確的術(shù)前診斷。對(duì)于前兩種情況，預(yù)防的最好辦法就是臨床外科醫(yī)師在術(shù)前，能仔細(xì)而系統(tǒng)地詢問病史和體格檢查，理清外科急腹癥的臨床特點(diǎn)，做好腹痛的診斷和鑒別診斷。- 有明顯的突發(fā)劇烈腹痛，或?yàn)槌掷m(xù)，或?yàn)槎唐陉嚢l(fā)，或?yàn)槌掷m(xù)疼痛基礎(chǔ)上的陣發(fā)加劇，但極少表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的完全無痛間歇期；
- 有固定的特有壓痛點(diǎn)，如急性闌尾炎在右下腹，急性膽囊炎在右上腹；
- 壓痛點(diǎn)與患者自述的腹痛部位一致，而且有明顯肌緊張；
- 腹痛、腹膜刺激征的強(qiáng)度，隨著時(shí)間推移越來越明顯，強(qiáng)度持續(xù)上升；
- 局部熱敷和常規(guī)解痙、解熱鎮(zhèn)痛藥物治療效果不佳，或雖有短暫緩解，但很快又出現(xiàn)腹痛；
- 腹痛為疾病開始發(fā)生時(shí)的主要癥狀，而且一直存在，貫穿整個(gè)疾病過程。
針對(duì)最后一種情況，對(duì)診斷不清的疑似外科急腹癥患者，需要完善血、尿、便常規(guī)，心電圖，血生化（包括肝腎功能、血糖）、胸片、B超、腹部CT等檢查。評(píng)估陰性風(fēng)險(xiǎn)的三項(xiàng)指標(biāo)其實(shí)在臨床實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)病史和體格檢查對(duì)減少誤診、漏診固然重要，但由于臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)的差異，還是需要一套客觀量化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法來作為指導(dǎo)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）是炎癥反應(yīng)重要而常見的參數(shù)，D-二聚體是反映機(jī)體血栓栓塞或高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，研究證實(shí)其水平高低可以判斷急腹癥患者腸系膜栓塞的可能性大小。再加上需要剖腹探查的外科急腹癥患者主要包括絞窄性腸梗阻（腸扭轉(zhuǎn)、套疊、缺血）、消化道穿孔、臟器出血或感染等。這些疾病基本的病理生理過程都是疾病初期發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，如果繼續(xù)發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致多器官功能不全綜合征（MODS）。而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和D-二聚體正是反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度或發(fā)生MODS的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道這三種指標(biāo)的水平可以作為判斷急腹癥患者是否需要緊急探查的重要指標(biāo)。其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.8×109/L，D-二聚體水平1600ng/ml，CRP42.5mg/L為其最佳截?cái)帱c(diǎn)。所以在臨床上，外科醫(yī)生在決策是否進(jìn)行剖腹探查時(shí)，不但需要考慮患者的臨床診斷可能，還需要參考這三個(gè)指標(biāo)的水平。如果指標(biāo)都明顯升高則探查結(jié)果陽(yáng)性可能性大，失誤風(fēng)險(xiǎn)小；反之，如果指標(biāo)只是輕微升高或正常，就要慎重選擇急診探查，進(jìn)一步排除內(nèi)科疾病所致腹痛的可能性。例如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，雖然D-二聚體可以明顯升高，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP卻往往升高不明顯；心肌梗死患者D-二聚體和CRP可以明顯升高，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯。面對(duì)剖腹探查陰性的結(jié)果，外科醫(yī)生在手術(shù)中必須保持冷靜，切忌浮躁，此時(shí)應(yīng)該迅速將患者病歷在大腦中過一遍，或許可以找到新的突破點(diǎn)。例如一腹型破傷風(fēng)患者，術(shù)中觀察到出現(xiàn)單下肢肌肉痙攣，追問病史，在排除了因麻醉、局部刺激和其他因素所致后，根據(jù)患者在3天前有過趾與足底不潔物割傷史，傷后只進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎，而未注射破傷風(fēng)抗毒素，術(shù)中確立了腹型破傷風(fēng)的診斷。其次，無論術(shù)中是否確診，探查必須遵循順序、全面、仔細(xì)探查的原則，以免漏診、誤診，造成二次手術(shù)，同時(shí)還要正確處理，提高術(shù)后治愈率。然后，對(duì)于術(shù)中不能確立診斷的病例，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，利用現(xiàn)代化診斷技術(shù)，盡早確立診斷。例如一帶狀皰疹患者，術(shù)后第2天出現(xiàn)右側(cè)腹壁癢痛，繼之出現(xiàn)腹壁皰疹而明確診斷。最后，術(shù)后加強(qiáng)與患者及其家屬的進(jìn)一步交流和溝通，是必不可少的處理方法之一。詳細(xì)告訴患者及其家屬，其發(fā)病原因、病程經(jīng)過、病程演變和治療，誤診原因以及一些特殊病例的介紹，相信也能獲得他們對(duì)醫(yī)生的理解和對(duì)治療的認(rèn)同。總之，對(duì)于剖腹探查陰性，我們可以通過仔細(xì)詢問病史和體格檢查，重視實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，術(shù)前參考白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和D-二聚體水平，以預(yù)測(cè)探查陰性的風(fēng)險(xiǎn)。
而在陰性結(jié)果出現(xiàn)后，我們要以高度的責(zé)任心，全面考慮，嚴(yán)密觀察，有序分析，利用現(xiàn)代化診斷技術(shù)明確診斷，同時(shí)在術(shù)后加強(qiáng)醫(yī)患交流和溝通，減少致殘、致死和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
|
