2019年中國(guó)神經(jīng)內(nèi)科及耳科研究眩暈疾病為主的臨床專家根據(jù)他們?cè)\治VM的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出比較系統(tǒng)和相對(duì)完善的“前庭性偏頭痛多學(xué)科專家共識(shí)”，為臨床醫(yī)師全面掌握VM診治提供更為精準(zhǔn)的參考。

為使各學(xué)科及各級(jí)臨床醫(yī)師更為簡(jiǎn)便易行地把握前庭性偏頭痛的診斷與鑒別，筆者從VM診斷常見誤區(qū)、VM臨床癥候與輔助檢查結(jié)果的正確分析、VM診斷技巧等方面再談VM診斷與鑒別。旨在提高VM正確識(shí)別率與診斷率，減少誤診與誤治。

VM患者常以發(fā)作頭暈/眩暈為主癥而就診于急診、門診。有的因發(fā)現(xiàn)患者血壓高，按“高血壓病”或“高血壓腦病”診斷（實(shí)際上諸多患者是因?yàn)闀?、吐等繼發(fā)的一過性血壓升高）；有的看到頭顱MRI上散在陳舊腔隙樣缺血灶則按“腦梗死”診斷（VM的影像病灶位置實(shí)際與動(dòng)脈粥樣硬化性或高血壓性腔隙腦梗死位置分布不同）；有的VM伴有聽力下降就被診斷為梅尼埃?。?/span>還有的看到頸椎X光片或頸椎MRI有骨質(zhì)增生或輕微脊髓受壓就診斷不同類型的頸性頭暈；還有的籠統(tǒng)地診斷為前庭性周圍性眩暈、椎基底動(dòng)脈或腦動(dòng)脈供血不足、自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)不良等，這些“隨意”診斷如同盲人摸象。

盲目診斷的原因主要在于對(duì)于涉及多個(gè)學(xué)科頭暈/眩暈的疾病僅從單一學(xué)科的角度理解和認(rèn)識(shí)，未能全面把握頭暈/眩暈疾病的診療思維，缺乏對(duì)VM作為常見頭暈癥候代表性疾病的整體認(rèn)識(shí)。

VM在發(fā)作期以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈、可伴有惡心或/和嘔吐，伴或不伴頭痛癥候?yàn)橹饕憩F(xiàn)，還常有畏光和/或畏聲，多喜愛在安靜和避光的環(huán)境中休息；還有步態(tài)不穩(wěn)、頭部運(yùn)動(dòng)不耐受等表現(xiàn)。

對(duì)VM癥候的掌握注重以下幾點(diǎn)：

1.VM頭暈癥狀多在40~50歲后發(fā)生。VM反復(fù)發(fā)作，多無固定時(shí)間間隔。少則數(shù)年一次，多則數(shù)周一次。發(fā)作持續(xù)時(shí)間可以秒、分、時(shí)、日而計(jì)，多在3 d以內(nèi)；

2.不同的VM患者其臨床癥候會(huì)有差異，同一患者在不同年齡段或不同發(fā)作期也會(huì)表現(xiàn)相異。尤其注意女性偏頭痛患者在50歲后，可能會(huì)更常見頭暈眩暈表現(xiàn)，頭痛反而不顯的情況；

3.VM少見的癥候有大汗淋漓、胃腸不適、伴有腹瀉、短暫意識(shí)不清，如暈厥狀，表現(xiàn)單側(cè)聽力下降，發(fā)作過后聽力又漸恢復(fù)；

4.VM與頭痛癥候的關(guān)系：VM實(shí)際上更著重“前庭性”，即指頭暈或眩暈。它與偏頭痛即可以并存，也可以獨(dú)立存在。所以，VM的頭暈與頭痛出現(xiàn)順序可以先后不同，如先暈后痛、先痛后暈、痛暈同時(shí)、只暈不痛等多種形式；

5.VM的體征與電生理檢查：盡管VM缺乏特異性體征，但在發(fā)作期，可出現(xiàn)短暫性眼震、平衡障礙、視野缺損。眼震電圖可在發(fā)作期及發(fā)作期數(shù)天發(fā)現(xiàn)不同類型的眼震形式，前庭功能檢測(cè)可見單側(cè)前庭功能減退，電測(cè)聽聽力曲線下降，少數(shù)OTR存在異常；

6.VM頭顱MRI特點(diǎn)是半卵圓中心、白質(zhì)近皮層部位可見多發(fā)“腔隙樣梗死”的小病灶（如圖1，2），影像常常報(bào)告為“多發(fā)性腦梗死”或“腔隙腦梗死”，實(shí)際上，VM病灶特點(diǎn)與高血壓腔隙腦梗死不一樣，后者病灶常常分布在基底節(jié)區(qū)、腦室旁，容易在腦室旁有“穿靴戴帽”白質(zhì)病變影像。

圖1及圖2VM患者M(jìn)RI可見半卵圓中心、皮質(zhì)下及近皮質(zhì)散在多發(fā)高信號(hào)病灶。

依據(jù)2018年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類第3版（ICHD-Ⅲ）的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

• 既往有無VM或偏頭痛發(fā)作史的詢問是診斷要點(diǎn)之一；

• 患者家族史的詢問很重要，因VM遺傳傾向比較顯著；

• 捕捉VM發(fā)生的誘發(fā)因素，如緊張、疲勞、睡眠不足、應(yīng)激、過度活動(dòng)或疲勞等。

總之，VM是最常見復(fù)發(fā)性頭暈/眩暈疾病之一，是復(fù)發(fā)頻次最高的頭暈疾病。應(yīng)當(dāng)重視該病之診斷與鑒別，提高正確識(shí)別率，減少誤診與誤治而使患者受益。

戚曉昆

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科主任。華北地區(qū)神經(jīng)疑難病會(huì)診中心主任。擔(dān)任第二軍醫(yī)大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)等學(xué)院碩士、博士生導(dǎo)師。瑞典卡羅琳斯卡醫(yī)學(xué)院及哈佛醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者。解放軍醫(yī)學(xué)科委會(huì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)副主任委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)理事、全軍及北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組組長(zhǎng)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員兼神經(jīng)免疫、神經(jīng)病理學(xué)組(兼秘書)委員、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)卒中與眩暈專業(yè)委員會(huì)副主任委員。

編輯 | 宋道宇

審校 | 董曉慧