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DWI 陰性就排除腦梗？幸好發(fā)現(xiàn)了這個體征

 juntao859 2019-11-19
近期收治了一例頭暈的患者，MR 無異常，發(fā)現(xiàn)這個體征時意識到事情不簡單...

頭暈伴視物偏斜，磁共振無異常

患者男性，61 歲，既往有高血壓，糖尿病病史，不吸煙飲酒，自服用保健品（正規(guī)藥店購買，具體不詳）。
主訴：頭暈伴視物偏斜就診。患者吃飯?zhí)ь^時發(fā)現(xiàn)視物偏斜（圖 1）。伴頭暈，非旋轉(zhuǎn)性，肢體活動及感覺正常。第一次就診時，未見神志、肌力、感覺及病理征改變。

圖 1 患者描述直線前有一條虛線并向下傾斜

行顱腦 3.0T MR+MRA 檢查，未見新發(fā) DWI 高信號。


患者回家。第二天癥狀不緩解，再次查體發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)雙眼上跳性眼震 (視頻 )。


考慮動眼危象，收入院再次行顱腦 MR 未見新發(fā)病變。


可能的診斷？

1. 腦梗死可能

定位準確，存在 DWI 隱性腦梗死或者磁共振掃描厚度較大有關(guān)，入院后再次行顱腦 MR 仍未見責任病變。

患者有高血壓、糖尿病危險因素，急性發(fā)病，符合腦血管病發(fā)病特點，雖然少見但是解剖上可以解釋，需要進一步完善檢查尋找 DWI 陰性腦梗死證據(jù)。
2. 多發(fā)性硬化可能

除了上跳性眼震，其他未發(fā)現(xiàn)，需要進一步檢查排除此診斷。

3. 炎癥、腫瘤、中毒

目前暫無感染、中毒、腫瘤相關(guān)檢查等證據(jù)支持，需要進一步篩查。
再次聯(lián)系磁共振室行顱腦薄層磁共振，中腦腹側(cè)中線區(qū)域 DWI 高信號。


診斷：新發(fā)中腦梗死

上跳性眼震

上跳性眼震（upbeat nystagmus，UBN）屬于垂直眼震（vertical nystagmus）的一種，另外一種是下跳性眼震（downbeat nystagmus，DBN）。垂直眼震是前庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有特殊代表意義的神經(jīng)眼科體征。
腦血管病 [1]、顱內(nèi)炎癥性疾病、自身免疫性疾病 [2]、腫瘤 [3]、小腦疾病、中毒性疾病等中樞性疾病以及部分外周性前庭疾病可引發(fā)上跳性眼震。
 上跳性眼震損傷定位 
文獻報道 UBN 最常見的損傷定位在腦橋和延髓。
腦橋損傷引起的上跳性眼震主要是因為損傷了腹側(cè)被蓋束（VTT）, VTT 起自前庭上神經(jīng)核 (SVN), 走形穿過腦橋腹側(cè)，傳遞興奮性信號到動眼神經(jīng)核團。
VTT 的損傷可能引起傳輸?shù)娇怪亓∪?(上直肌等) 的沖動相對降低 , 因此造成在上下視系統(tǒng)的張力信號不平衡，造成向下的慢性眼震 ，進而引發(fā)向上的糾正性掃視，即表現(xiàn)為上跳性眼震。
在核間性眼肌麻痹的情況同樣可以觀察到上跳性眼震，說明內(nèi)側(cè)縱束在傳遞上下視的前庭神經(jīng)信號方面起到一定作用。上視的前庭信號主要涉及 MLF 和 VTT。
UBN 也可以由尾部延髓損傷引起，這部分解剖結(jié)構(gòu)用來維持向上凝視的負反饋環(huán)路，起源于 VTT 分支，逐步形成腹側(cè)髓質(zhì)、絨球和 SVN。
 下跳性眼震損傷定位 
下跳性眼震的受損區(qū)域主要在小腦絨球及旁絨球，這個結(jié)構(gòu)抑制 SVN 及其興奮性傳出纖維而不是下視系統(tǒng)。
因此，絨球的損傷會引起 SVN-VTT 通路的抑制，進而，抗重力?。ㄉ现〉龋┑尿?qū)動下降，引起向上的慢相眼震，進而誘發(fā)向下的糾正性掃視，即下跳性眼震。
自發(fā)性垂直性眼震 
綜上，自發(fā)性垂直性眼震主要是因為前庭上神經(jīng)核-腹側(cè)被蓋束（SVN–VTT）通路受損所致，腦橋或延髓腹側(cè)受損引起傳導(dǎo)通路刺激減少，引起上跳性眼震，絨球損傷后傳導(dǎo)通路過度活躍，引起下跳性眼震。
由于重力會影響 UBN 和 DBN ，會促進下跳性前庭眼震系統(tǒng)，抑制上跳性眼震，假設(shè)認為興奮性的 SVN-VTT 通路和絨球的抑制性作用，抵消了重力的作用。
由于這種解剖上的過度偏倚，無論在人類還是動物，上跳性眼震比下跳性眼震更容易出現(xiàn)和明顯 [4]。

病例帶來的啟示

薄層磁共振更容易發(fā)現(xiàn)既往被認為 DWI 陰性的腦梗死及微小病變。
此患者磁共振示中腦新發(fā)梗死，動眼神經(jīng)核團在中腦分布，腹側(cè)被蓋束（VTT）走形最后與中腦動眼神經(jīng)核團聯(lián)絡(luò)。所以考慮此患者為接近中腦的 VTT 通路受損伴動眼神經(jīng)核受損，引起上跳性眼震伴視物偏斜。
對于出現(xiàn)垂直性眼震的患者需要引起注意，一般多發(fā)生于腦干病變，無論腦卒中、炎癥、腫瘤等，都需要進一步完善檢查，必要時行薄層磁共振，積極尋找病因。

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