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一文掌握5種「神經(jīng)病理學(xué)疼痛」的藥物治療

 素問鏡聽 2019-11-11

合理用藥是治療疾病的關(guān)鍵。

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn),或是有感覺、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的痛苦體驗(yàn)。

其根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制,主要分為兩種類型即神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛。

神經(jīng)病理性疼痛是因外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損,痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性疼痛可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛和中樞神經(jīng)病理性疼痛,也可分為自發(fā)性和誘發(fā)性疼痛。

  • 自發(fā)性疼痛為持續(xù)的灼熱感,也可為間斷的刺痛、撕裂癢痛、觸電樣疼痛或表現(xiàn)為感覺遲鈍、感覺異常;

  • 誘發(fā)性疼痛由機(jī)械、溫度或化學(xué)的刺激所引發(fā)。

神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛、中樞性墜、脹痛,常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。

治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛。

神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物

神經(jīng)病理性疼痛治療藥物有鈣通道調(diào)節(jié)劑、抗抑郁藥物、鈉通道阻斷劑、曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、抗癲癇藥物、局部用藥等。

分類

藥物

注意事項(xiàng)

鈣通道調(diào)節(jié)劑

加巴噴丁、普瑞巴林

①通過與電壓門控鈣離子通道(VGCC)的α2δ亞基結(jié)合,減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,并抑制痛覺過敏和中樞敏化,也可改善睡眠和情緒,為神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。

②常見的不良反應(yīng)為劑量依賴的頭暈和嗜睡,普瑞巴林還見外周水腫、體重增加、虛弱、頭痛、口干、注意集中困難等。為避免頭暈和嗜睡,需遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。

③普瑞巴林在藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面相比加巴噴丁有明顯優(yōu)勢(shì)。與加巴噴丁相比,其增強(qiáng)了與α2δ亞基的親和力,口服生物利用度較高,滴定和起效更快,藥代動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為線性,療效可預(yù)估。

抗抑郁藥物

三環(huán)類:阿米替林等

①通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取,阻斷電壓門控鈉離子通道和α受體,調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,為神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥,起效較慢。

②不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜和心臟毒性(竇性心動(dòng)過速、直立性低血壓、心室異位搏動(dòng)增加、心肌缺血甚至心源性猝死),可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知功能障礙和步態(tài)異常。

③避免用于缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)者。青光眼、尿潴留、自殺等高風(fēng)險(xiǎn)者慎用。

5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs):文拉法辛、度洛西汀

①通過抑制5-HT和NE的再攝取,提高兩者在突觸間隙的濃度,在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行通路發(fā)揮作用。度洛西汀在改善睡眠和生活質(zhì)量方面有顯著效果。

②不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、增加出血風(fēng)險(xiǎn)等。度洛西汀沒有或僅有輕微的心血管不良反應(yīng),但有肝毒性的罕見報(bào)道。禁止與單胺氧化酶抑制劑或和5-羥色胺強(qiáng)化劑聯(lián)用,因會(huì)出現(xiàn)中樞五羥色胺綜合征。

鈉通道阻斷劑

卡馬西平、奧卡西平等

①卡馬西平和奧卡西平是鈉通道阻斷劑,可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。

②卡馬西平初不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、頭暈、步態(tài)異常、肝酶增高、低鈉血癥、骨髓抑制等。有發(fā)生剝脫性皮炎的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生Stenens-Johnson綜合征及感染性休克。奧卡西平皮膚過敏反應(yīng)比卡馬西平少見,和卡馬西平有25-30%左右的交叉過敏,也可致低鈉血癥,藥物相互作用小。

曲馬多

①曲馬多為中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥,兼鎮(zhèn)痛和抗焦慮,通過抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、與阿片μ受體結(jié)合發(fā)揮作用,為神經(jīng)病理性疼痛的二線用藥。其可顯著緩解燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現(xiàn)象,但對(duì)閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯,療效弱于強(qiáng)阿片類藥物,而耐受性優(yōu)于強(qiáng)阿片類藥物。

②不良反應(yīng)與劑量相關(guān),如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、嗜睡、頭痛、口干、出汗等。應(yīng)遵循低劑量開始,緩慢逐漸加量的原則。不與5-羥色胺藥物(包括SNRIs)聯(lián)用,以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。因可能發(fā)生意識(shí)模糊,不建議與SSRIs合用。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物

嗎啡、羥考酮、芬太尼等

可有效緩解燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏,常作為二線藥物單獨(dú)使用,或與一線藥物聯(lián)用。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等,用藥后1-2周內(nèi)可能發(fā)生耐受,但便秘終身不耐受。

抗癲癇藥物

拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等

對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有一定療效。拉莫三嗪對(duì)HIV相關(guān)性多發(fā)性神經(jīng)?。ń邮芸鼓孓D(zhuǎn)錄病毒治療者)有一定療效。拉莫三嗪和托吡酯常見不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡等。

局部用藥

利多卡因貼劑等

利多卡因通過阻斷電壓門控鈉離子通道,減少損傷后初級(jí)傳入神經(jīng)的異位沖動(dòng)而緩解疼痛,其貼劑起效快。與普瑞巴林聯(lián)合治療可有效緩解疼痛。最常見的不良反應(yīng)為皮膚反應(yīng),如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。

常見類型神經(jīng)病理性疼痛的藥物選用

常見類型神經(jīng)病理性疼痛如帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)、糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛、三叉神經(jīng)痛、中樞性疼痛、癌性神經(jīng)病理性疼痛等。

類型

藥物選用

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)

鈣通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁、普瑞巴林)、三環(huán)類抗抑郁藥物(阿米替林)、利多卡因貼劑、曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥物等。

糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛

三環(huán)類抗抑郁藥物、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、鈣通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁、普瑞巴林)、曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、局部用藥等。

三叉神經(jīng)痛

鈉通道阻斷劑(卡馬西平、奧卡西平)等。

中樞性疼痛

鈣通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁、普瑞巴林)、三環(huán)類抗抑郁藥物、曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥物等。

癌性神經(jīng)病理性疼痛

鈣通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁、普瑞巴林)、三環(huán)類抗抑郁藥物(阿米替林)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(文拉法辛、度洛西汀)等。

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