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接下來我們準備講第二個病例，這是惠強看的，包括病案分析也全是他寫的，我沒改，等下大家看了再來講。
莊某，女，1985年
2013.11.25.10Am
訴病起于數(shù)日前一次外感，癥見畏寒，發(fā)熱，咽痛。發(fā)熱愈后見頸部腫塊。于大學時亦曾見腫塊，用藥后消失。近來自覺易“上火”、口潰等?？诓豢剩豢?，大便偏干，小便偏黃，納一般，寐時不安。易目酸、畏光。末經11.21,后延十幾日，之前尚準，平日色頭黯后紅，夾較多血塊，量尚可，行經5-6天。
體偏瘦，面色偏黯不澤。平日納不佳。易作咳，曾作咳遷延兩三個月不愈。性情抑郁。脈多呈滑細偏弦韌象，時帶澀象。
挺有意思的一個病例。投影內容看完了吧，大家想一想，這個病人比較黑比較瘦嗎？惠強。
惠強：對，偏瘦，臉色也沒有光澤。
師：這個汗多不多有沒有寫？
惠強：汗不是很多。
師：汗多不多是看病人這個陽氣夠不夠、疏泄強不強的重要標準。你一定要問，而且要問得很詳細，比如我們喝了熱湯會流汗這天氣，看他會不會流汗，這天氣不流汗，肯定有問題，哪里汗最多都要問仔細，偏瘦，皮膚偏黑是不是？
惠強：也不是黑，偏黯，沒有血色。
師：汗偏少，來，光浩，來，什么方。
光浩：半夏厚樸湯。
吳：當歸四逆湯合生脈飲
潘：當歸四逆湯合麥門冬湯
姜：腎氣丸
鄭：當歸四逆湯合麥門冬湯
陳：當歸四逆湯
蘇：當歸四逆湯
呂：潛陽丹合當歸四逆湯
陳：逍遙丸加減
李：桂枝湯合四物湯
辨：氣郁化火成結。
柴胡18、炒黃芩12、姜半夏18、生姜5片、海藻沖洗25、昆布沖洗25、黃藥子18、花粉18、皂刺15、夏枯草18、浙貝15、玄參15、生牡蠣（杵細包）25、生黃芪30、當歸15；7副
師：最早用的小柴胡，小柴胡合消瘰丸，還有加了一些黃芪、當歸。看一下她吃藥的反應。
2013.12.7.15：00
兩脈滑，右關滑軟，中取細象，左關韌郁，右尺細，左尺偏糊而有遙遙象，兩寸均偏細、短，且內彎上魚。舌淡紅薄白苔。
訴上藥甚苦，須配糖，服第一副吐出藥汁。大便轉偏粘，便不盡感。納一般，寐好轉，易醒失。易“上火”失，口少許干。
李：特別注意她兩寸偏細、短。這個藥吃了覺得苦，這個藥你們覺得什么最苦，
答：黃藥子
師：黃藥子非?？啵S芩沒那么苦。惠強你這個甘草是忘記寫進去了還是開藥沒有開？
惠強：估計沒開。
師：這種藥吃完會吐，大家認真去想，有時候這個苦寒藥實在是太傷胃，包括很燥烈的藥，氣味很奇怪的藥，比如像細辛、吳茱萸這種藥，它都有這個毛病。因為它的氣味太頑劣了，吃了很容易就反胃、吐，有的人甚至的話一聞到氣味就要吐。這個吐主要是黃藥子的量太大，里面沒有甘草來把這個中焦守住。黃藥子是一個比較奇怪的藥，非常苦，不是一般的苦，你們可以試吃一下，可能一進嘴你就想吐出來。
辨：以厥陰論治，溫運肝經為大法。
吳茱萸沖洗三次8、當歸18、桂枝18、白芍18、生姜7片、紅棗12個、細辛8、炮姜18、炙甘草18、蒲公英（酒浸后下）18、懷生地18；8副。服兩天休一天。
師：到后面還是用了吳茱萸，用了當歸四逆加吳茱萸。
2013.12.21.16：00 服一副腫塊減半，服至第六副幾失，遺約黃豆大小。
服藥口覺渴，近兩日咽少許不適。腹中翻滾，胃納如前。二便常。
舌脈如前。
上方入生白術18。隔日服。6副。
體偏瘦，面色偏黯不澤，性情抑郁，脈滑細偏弦韌象，時帶澀象。是肝血虧虛、肝木不暢之體質。
 此案病起于外感發(fā)熱之后。判斷是里氣虛、表邪內陷。
表病不解，求之于里。扣住圓運動的整體思維，直用當歸四逆湯加吳茱萸湯，溫升厥陰肝木，滋養(yǎng)氣血，散寒通結。
方中吳茱萸燥烈辛通，開破厥陰寒結，為君?！侗窘洝份d其“除濕血痹，逐風邪，開腠理
”。細辛辛竄，可將少陰、厥陰之里寒托透而出；當歸溫潤肝血，共為臣。桂枝湯加強榮衛(wèi)之氣。炮姜甘草溫運中土。懷生地滋養(yǎng)陰血。佐以蒲公英散結，酒浸加強行氣活血之力。諸藥相合，氣血得養(yǎng)，肝木得以疏泄，腫塊自然消除。
這個惠強自己寫的，我們看一下，像細辛、吳茱萸這種藥，氣到味都非常的熊烈，一旦對癥的話，就效如桴鼓。這種很烈的藥要會駕馭，不會駕馭也很容易出問題。我們那天看了一個病人，叫寶霞過來錄處方，結果我在原方再加了五位藥，寶霞以為整個處方就只有五味藥，結果這個病人也好了。這個案例我們到時候會講一下，這個病人是一個產后風的病人。
就現(xiàn)在看的這個病人，我們看看她的病勢，肯定是一個結，性情長期抑郁，還有一個汗很少，臉色偏黑，她還是有閉象，她的整個雖然是結在上面，但是她整個病勢還是這樣一個勢，這個脈象都是惠強摸的，如果把病勢定成這個樣子，這個方就有問題了，這個方這個思路是一個降的路子，它有比較輕微的散的作用，散力在柴胡，它主要是一個寒降的路子，雖然用了這個黃芪跟當歸，在圓運動左側做了處理，它整體方向還是一個寒降。連翹為什么可以散結，連翹量大或者后下都可以發(fā)汗，雖然是寒性藥但是它也有散的作用。散其實分為溫散跟涼散，涼它也能散，像薄荷，溫散像麻、桂、細，都會出汗。但是有的病，比較輕的病，在很表的病，本來該溫散你用了涼散，病可能會好。但是如果肝郁不暢用涼散，可能就會出現(xiàn)這種會結的情況。這個人的結長在頸側，大家知道，如果這個結結在肚子里面，或者結在其他地方，她可能是沒感覺的。其實很多小朋友肚子痛，西醫(yī)診斷是腸淋巴腫，大多是中焦虛寒，亂吃東西引起，一個是東西積在里面，一個就是感冒誤治。銀翹散這個路子，按我個人理解，只有在前一段時間，前一個星期天氣沒有轉涼的時候，可以用一用，那時候可以用銀翹散，那時候這個陽氣被壓到地面降不下去的時候，郁在地面上面，人非常燥，銀翹散這個其實上是一個開破、散結的路子，不是什么治療感冒的，而治外感的大法，一定是傷寒的法。我曾經提醒過惠強，說你先不要學用荊芥防風，在你初學醫(yī)一定要先學用麻桂，學完之后你再用防風就很輕松，如果用完這些防風、薄荷、荊芥用習慣了之后再用麻桂你會怵。
當歸四逆我基本是每天都在用，所有的婦科我基本都用當歸四逆處理，效果相當好，但也要會加減就是?；輳姲寻褏擒镙嵌榫幨遣煌椎?，應該不是君藥，吳茱萸在這里它是一個引經開破藥，因為它是一個比較兇的藥，用的量也很小，才用了8克，那整個這個當歸四逆它是一種溫通的路子，那它對應的就是寒閉，寒閉恰恰是今天百分之九十的婦科問題，尤其是經帶病的主要原因，它是因為閉住以后才出現(xiàn)虛證，才出現(xiàn)我們看到婦科的虛像，這個時候如果不用破開，光去補去弄是不行的，你去調氣血，開一些這樣那樣的，它也能起點作用，但是遠遠不如這個來得快，來得持久，來得徹底解決問題。我們當醫(yī)生，看不好人家的病，但是一定不要給人看壞。這個大便偏干這個是一個虛閉跟寒閉這個，從脈癥這個人肝郁肝血不夠，其實這個當歸四逆湯這個路子，它的作用點如果說把它畫成一個圓的話，它的作用點其實不在我們剛剛看的喉嚨這里，它的作用點在這里（左中偏下），這個細辛的量可以大一點，按我看，它這個就是從這個下面來做文章，沖上去把它破開，厥陰肝木它這個被溫動、調動、溫養(yǎng)它力量大以后，它的疏泄能力增強，把這個打開，我們好多病人你看在吃藥之前都沒有汗，慢慢吃藥以后就開始有汗。
這個病例的勢是一個閉的郁的開不了的勢，所以你用藥的時候一定要用開破的方法來開，不能再往下，弄不好哪里又再長一個出來，這是正治，那有的人他比如用一些涼散的藥，這個病人她說不定用大量連翹來治，連翹這個藥它也會散，你們如果對最后落實到治法的時候，如果對藥沒有比較準確跟比較清晰的把握，最后你的治法跟你的想法是脫節(jié)的，你想用這個方法來治這個病，但你用的藥跟你的想法有脫節(jié)，其實中醫(yī)臨床最難的就在這種對接。這個病這樣治基本共識了，但最后選什么東西來打開這個東西，選什么東西來關閉這個東西，選哪一味藥把其它藥引到這個地方，又不要太過，這是最難的東西，這就需要對藥有很清楚的了解跟把握，柴芩它這個路子還是走得比較表的一個路子，它可以散表，我經常也在肝木有郁火的時候會用很少量的柴芩，很小，把它散一下，稍稍的散一下，這個是個挺好的案例。這個兩寸偏細短這個也是一個開不了的表現(xiàn)，再一個基本可以看出這個人非常不喜歡運動，
體力活動太少。
這是惠強自己畫的一個圖，這個圖畫得還不錯。脈象，大家不要對它產生恐懼，其實我覺得脈象應該是學中醫(yī)時最好學的一個東西，因為它是在太實在了，其實脈象就像我手里的這根筆一樣，它在一定的時候，它肯定是固定。它的每個地方都有辦法摸到，因為它是很實在的給你摸，你怎么會摸不清楚呢，需要我們不停地摸，靜靜地摸，怎么會摸不清楚呢，是吧，彭子把把脈叫做聽脈是對的，靜靜地眼睛閉著聽，大家對脈象不要產生恐懼感，它是一個最實在，最能讓我們觸摸的東西。以下惠強自己總結的失敗的原因。
一診使用小柴胡湯合消瘰丸等軟堅散結之品，忽視素體肝木虛寒、肝血虧虛的病機，不明腫塊形成的深層原因，見結散結，以致不效。消瘰丸等軟堅散結藥大多是開破、開散之品,適于氣血旺盛之人。但素體血虧、脾土虛寒者用之則有破血耗氣之弊。藥覺甚苦，服后作吐即可說明胃弱體虛，不能耐受開破藥。
李：這個吐的主要原因還是苦寒藥太多了，尤其是黃藥子，黃藥子這個藥很不好吃，你們有空試一下。
“表里本是一氣
”，“表病不解，里病必作。里病已愈，表病自愈。 ”P28
“圓運動的五行，是融合不能分析的。五行之病，皆運動不圓，作用分離，不能融合所致。
”P9
“讀此圖要整個的讀。在讀陽升，就要注意陽降；在讀陽降，就要注意陽升。在讀地面之上，就要注意地面之下。在讀地面之下，就要注意地面之上。在讀春，就要注意秋。在讀冬就要注意夏。在讀右下左上，就要注意中。將圖的左右上下，合在自己的身體的左右上下看，便知人身一小宇宙一氣運行之妙，而得到治病的竅要。
”P15
（本文為博主一次針對青年中醫(yī)生的公開講座的錄音整理內容，博文歡迎轉載引用，敬請注明出處。） 2014年10月10日于廈門 |
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來自： 踏遍青山的中醫(yī) > 《當歸四逆湯及加吳茉萸湯》
