傳統(tǒng)右心室心尖部起搏方式因改變了心室正常的電激動順序，造成左、右心室的同步性喪失，從而增加了心力衰竭（心衰）和心房顫動（房顫）的發(fā)生風險^[1]。通過程控減少右心室起搏比例、增加左心室導線提供雙心室再同步治療（CRT）等方式，雖然在一定程度上減少了非生理性起搏的不利影響，但僅適用于部分房室傳導正常和心衰患者。如何提供最為生理性的起搏方式一直是國內外學者著力攻克的難題。

直到21 世紀初，Deshmukh 等^[2]首次報道了12 例患者成功施行希氏束起搏（HBP）并改善心功能的臨床研究，生理性起搏終于迎來了曙光。隨著植入技術的不斷完善和植入工具的不斷改進，特別是希氏束專用鞘（C315 HIS，美國美敦力公司）的問世，大大提高了HBP 的手術成功率^[1,3]。手術難度的降低和成功率的提高，激起了起搏領域對HBP的研究熱潮。國內外相關臨床研究接踵而至，取得一系列成果。例如，Abdelrahman 等^[4]揭曉了HBP對比傳統(tǒng)右心室心尖起搏的臨床研究研究結果，證實了HBP 不僅安全有效，而且能夠改善患者的遠期預后。Huang 等^[5]公布了HBP 應用于心衰合并左束支傳導阻滯（LBBB）患者的長期隨訪結果，發(fā)現(xiàn)LBBB 的糾正率高達97.3%，可接受糾正閾值的比例占75.7%。隨訪3 年顯示心臟主要超聲心動圖指標均得到明顯改善。因此，2018 年美國心臟病學會（ACC）/ 美國心臟病協(xié)會（AHA）/ 美國心律學會（HRS）共同發(fā)布的《心動過緩和心臟傳導延遲患者的評估和管理指南》首次將HBP 納入臨床指南：對于有永久性起搏適應證的房室傳導阻滯（AVB）患者，如果左心室射血分數(shù)（LVEF）在36%~50%，預計心室起搏比例超過40%，推薦HBP（Ⅱa，B-NR）^[6]。

HBP 的技術實現(xiàn)和隨訪結果滿足了起搏領域對生理性起搏方式的各種憧憬，然而，與之相關的局限性在臨床實踐中也逐漸凸顯。首先是較高的植入技術要求和較低的手術成功率^[7]。雖然改進后的植入工具很大程度簡化了HBP 的植入，但由于缺少解剖標志，植入醫(yī)生常常頭疼于希氏束電位的標測。尤其對于心房顯著擴大、結構性心臟病外科術后、自身心室率慢接受臨時起搏器且依賴等情況，標測希氏束電位異常困難。目前報道成功率較高的（>92%）多為植入經(jīng)驗豐富的術者和大中心團隊。Bhatt 等^[8]調查了真實世界中HBP 的臨床應用情況，顯示HBP 總的成功率為75%，其中對于AVB 患者的植入成功率僅為56%。其次，HBP 的起搏閾值和R 波振幅并不十分令人滿意。希氏束的解剖特點較為特殊，細小的傳導組織穿過中央纖維體，走行在室間隔膜部。因此獲得的R 波振幅多偏低，容易發(fā)生心房交叉感知。奪獲希氏束通常需要較高的閾值，且遠期閾值可能還會進一步升高，這對于起搏依賴患者十分危險，甚至需要進行導線調整。Abdelrahman 等^[4]研究顯示，對于332 例HBP 的患者，約14% 患者術后12 個月希氏束閾值>2.5 V。中位隨訪2 年期間，約有4.2% 的患者因閾值顯著升高進行了導線調整。另外，它并不適用于希氏束以下部位阻滯及心肌病變造成的室內傳導阻滯患者。一方面，HBP 術中可能無法奪獲遠端病變部位；另一方面，如果傳導系統(tǒng)病變進展惡化，HBP 無法提供起搏保護而對起搏依賴患者極為不利。最后，現(xiàn)有脈沖發(fā)生器并不適合HBP。例如，對于永久性房顫患者房室結消融后植入雙腔起搏器，HBP 導線需要插在心房接口，脈沖發(fā)生器需要程控為DVIR 模式。

2017 年，Huang 等^[9]對于1 例擴張型心肌病心衰合并LBBB 的患者行HBP 失敗后，創(chuàng)造性將起搏導線送入更遠端完成了首例左束支起搏（LBBP），掀起了生理性起搏新的革命。與希氏束解剖不同的是，左束支呈網(wǎng)狀或扁帶狀，呈扇形廣泛分布于左心室間隔面內膜下。因此，通過現(xiàn)有希氏束植入工具，特別是細長的實心主動固定導線（型號：3830，美國美敦力公司），使得LBBP 操作相對簡單，保證了很高的成功率。更為重要的是，LBBP 因起搏位點跨越了阻滯部位、且位于左心室間隔面內膜下，導線位置牢靠不易脫位，能夠獲得很理想的起搏閾值和R 波振幅。這樣保證了起搏依賴患者的安全性，同時避免了HBP 的上述問題。關于LBBP 的臨床研究，國內學者作出了巨大的貢獻。例如，Chen 等^[10]報道了關于LBBP 的臨床研究結果，初步證實了其可行性和安全性：LBBP起搏QRS 時限窄，（111.85±10.77） ms；起搏參數(shù)良好，急性期左束支起搏閾值（0.73±0.20） V ，R 波振幅（9.62±5.78） mV，術后3 個月起搏閾值（0.69±0.14） V 。Li 等^[11]探討了LBBP 應用于AVB 患者的可行性、安全性和短期效果。顯示LBBP 成功率高達90.9%，起搏參數(shù)滿意且能夠保留左心室收縮的同步性。Chen 等^[12]總結了LBBP 的體表和腔內心電圖特征，其特點主要有完全性右束支傳導阻滯（RBBB）形態(tài)、通常伴隨記錄到束支電位。選擇性LBBP 可見腔內起搏信號與V 波之間存在分離，高低起搏輸出下左心室達峰時間一致。Hou等^[13]公布了LBBP 的電學同步性特點。LBBP 組與HBP 組在左心室同步性方面差異無統(tǒng)計學意義，但優(yōu)于右心室間隔部起搏組。Heart Rhythm 最近公布了Huang 等^[14]關于LBBP 的應用經(jīng)驗，首次系統(tǒng)地闡述了其定義、特征和規(guī)范化操作步驟。LBBP 是指起搏奪獲左束支，包括左束支主干或其近端分支部分，間隔心肌奪獲閾值通常較低（<1.0 V/0.4 ms）。主要特征：①經(jīng)靜脈系統(tǒng)；②經(jīng)室間隔將起搏導線植入左心室間隔面內膜下的左束支區(qū)域；③起搏奪獲左束支。由于LBBP 是新興的植入技術，Huang等^[14]特別強調了規(guī)范化操作的重要性。LBBP 的快速發(fā)展，革新了希氏- 浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏領域，進一步豐富了生理性起搏的臨床應用。

縱覽本期專欄，5 篇希浦系統(tǒng)起搏的論著都對LBBP 深入開展了相關研究，特別是探討LBBP 應用于有CRT 適應證患者的可行性和臨床效果。蔡彬妮等^[15]報道了LBBP 的術中心電特征及中遠期導線參數(shù)評價，提出了起搏圖形以及左心室達峰時間結合P 電位是判斷左束支奪獲的重要標準。錢智勇等^[16]觀察了221 例成功植入LBBP 患者的導線穩(wěn)定性情況，發(fā)現(xiàn)LBBP 導線的中長期參數(shù)穩(wěn)定可靠，如果起搏心電圖發(fā)生變化需警惕導線移位。陳學穎等^[17]開展了希浦系統(tǒng)起搏應用于慢性心衰合并永久性房顫有CRT 適應證（Ⅱa 類）患者的臨床研究。這18 例患者術中額外增加1 根導線提供希浦系統(tǒng)起搏。隨訪6 個月發(fā)現(xiàn)，相比雙心室起搏，希浦系統(tǒng)單點起搏或者融合雙心室起搏患者電學同步性顯著改善，臨床心功能和6 min 步行距離同樣得到改善。唯一遺憾的是，左心室射血分數(shù)（LVEF）的改善并未達到統(tǒng)計學意義，可能與樣本量偏少有關。吳圣杰等^[18]報道了LBBP 應用于合并LBBB 心衰患者的遠期效果。11例成功植入LBBP 的患者隨訪（32.5±12.1）個月發(fā)現(xiàn)，LVEF 由術前34.0 %±8.2% 提升至63.4%±9.8%，左心室收縮末期容積由（127.6±65.3） ml 縮小至（37.2±13.9） ml，起搏參數(shù)穩(wěn)定，可作為CRT 或HBP 重要的補充或替代治療方式。牛紅霞等^[19]分析了希浦系統(tǒng)起搏應用于7 例傳統(tǒng)經(jīng)冠狀靜脈竇左心室導線植入失敗的有CRT 適應證心衰患者臨床效果?；颊咂骄鸩玅RS 時限較術前顯著下降，隨訪3 個月LVEF 由術前31.7%±6.6% 提高至41.0%±6.4%，左心室舒張末期內徑由術前（71.0±6.9） mm 降為（63.0±7.4） mm，可作為傳統(tǒng)左心室導線植入失敗的CRT 適應證心衰患者的替代治療方案。總體來看，以上研究均為單中心研究，初步結果進一步支持了LBBP 在生理性起搏中的地位，結論還需要多中心對照臨床研究、更多的循證依據(jù)來證實。

盡管現(xiàn)有研究證據(jù)顯示，LBBP 的起搏QRS 時限窄、各項起搏參數(shù)良好、能夠保證左心室收縮的同步性。它不僅能提供生理性起搏方式，而且避免了HBP 的相關局限性，是希浦系統(tǒng)起搏領域的研究熱點。辯證來看，LBBP 也存在不容忽視的一些風險，例如室間隔穿孔、導線拔除困難、血栓風險等，需要更長隨訪時間、更大規(guī)模的臨床研究來探討和佐證。但我們相信，LBBP 在希浦系統(tǒng)起搏領域大有可為，將會續(xù)寫生理性起搏新的篇章。

參考文獻 略