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腹痛的診斷，是真的不簡單。 62歲男子。 從外地醫(yī)院轉(zhuǎn)來我們醫(yī)院。 患者情況是這樣的： 3天前因?yàn)槎亲油?，去了?dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生問他哪里痛，病人說剛開始是肚臍周圍隱痛，同時(shí)還有輕度惡心，無嘔吐，無腹脹、腹瀉。后來就是這里痛了。病人指著自己的右下腹說。 剛開始是肚臍周圍疼痛，后來轉(zhuǎn)移到右下腹疼痛。 這對于一個(gè)外科醫(yī)生來說，是非常具有吸引力的。因?yàn)檫@樣子的疼痛性質(zhì)，非常容易得出一個(gè)結(jié)論： 患者很有可能是急性闌尾炎。急性闌尾炎典型的腹痛就是剛開始上腹部疼痛，然后逐漸移向肚臍周圍，后來局限在右下腹（闌尾的位置就在右下腹）。大概80%的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。之所以會有這樣的特點(diǎn)，因?yàn)閯傞_始闌尾炎不嚴(yán)重，反射性地引起肚臍周圍疼痛，后面闌尾炎癥加劇了，右下腹的疼痛就會非常明顯。 為了進(jìn)一步驗(yàn)證自己的想法，醫(yī)生給患者做了體格檢查，按壓了患者的右下腹。 患者的眉頭頓時(shí)緊皺了起來，嗯，痛。 右下腹壓痛，也是急性闌尾炎最常見的體征，這個(gè)壓痛點(diǎn)，我們叫做麥?zhǔn)宵c(diǎn)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，如果是考試的話，那肯定是急性闌尾炎了。 好的，初步診斷是急性闌尾炎。但對一個(gè)臨床醫(yī)生來說，這樣的診斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，第一，沒有客觀輔助檢查結(jié)果支持，第二，還沒有排除其他可能性。 于是醫(yī)生給做了血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等等。血常規(guī)提示感染指標(biāo)稍高，符合闌尾炎表現(xiàn)。尿常規(guī)基本都是正常的，沒有看到紅細(xì)胞、白細(xì)胞。 患者有疑問，既然考慮是闌尾炎，為什么還要我留尿做尿常規(guī)啊，直接手術(shù)不就完了？ 醫(yī)生解釋說，現(xiàn)在闌尾炎診斷只是懷疑。要進(jìn)一步排除右腎輸尿管結(jié)石引起的疼痛，腎結(jié)石疼痛有時(shí)候類似闌尾炎，但腎結(jié)石疼痛患者，尿里面往往會有白細(xì)胞、紅細(xì)胞，這是因?yàn)榻Y(jié)石損傷了輸尿管、腎臟粘膜，導(dǎo)致微量出血，如果并發(fā)了感染，就會有白細(xì)胞增多。 還好，結(jié)果出來了，尿常規(guī)都是正常的，不支持腎結(jié)石感染導(dǎo)致的腹痛，醫(yī)生稍微松了口氣。
為了進(jìn)一步確定，醫(yī)生還特地做了腹部B超、泌尿系B超，B超看到肝膽、胰腺、脾都沒有沒有明顯異常，腎臟、輸尿管也沒有看到結(jié)石。這下可把膽囊結(jié)石、腎結(jié)石的診斷拋諸腦后了。 醫(yī)生診斷闌尾炎的信心越來越大。 問題是，腹部B超并沒有見到闌尾腫大或者積液的表現(xiàn)啊。 臨床考慮闌尾炎，但是B超沒有發(fā)現(xiàn)闌尾異常。這，還能診斷急性闌尾炎么？ 當(dāng)然不能就這么簡單地排除掉闌尾炎，畢竟很多時(shí)候B超看的不是很準(zhǔn)確的，如果醫(yī)生完全依賴B超，那不如叫B超科醫(yī)生看病算了。值班醫(yī)生嘀咕了一句。 CT看的更清楚，如果CT提示闌尾有問題，那么就鐵定了是闌尾在搗鬼。 于是急診做了CT，CT一樣未見到肝膽腎脾胰腺異常，胰腺沒問題，基本排除急性胰腺炎。但是發(fā)現(xiàn)了闌尾冗長，近端略有增粗，建議結(jié)合臨床。  這CT醫(yī)生真是猴精猴精啊，哈哈。闌尾似乎有點(diǎn)問題，但問題似乎不嚴(yán)重，至于是否真的有問題，要你臨床醫(yī)生自己斟酌。 人家說的是對的，臨床醫(yī)生嘛，當(dāng)然要結(jié)合臨床了。主刀醫(yī)生說。 排除了膽囊炎、膽管炎、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腸梗阻、腸穿孔、胰腺炎等等，因?yàn)榛颊呒韧懈哐獕翰∈?，要警惕有沒有一些血管疾病導(dǎo)致的腹痛，比如腸系膜動脈栓塞，主刀醫(yī)生也想到這點(diǎn)了。 但是腸系膜動脈栓塞往往合并有房顫，房顫的栓子脫落才會導(dǎo)致血管栓塞啊，否則哪來的栓塞。再說，腸系膜動脈栓塞的患者，往往會合并有便血、腹瀉，而且查體時(shí)候壓痛不是特別明顯的，這個(gè)患者不大支持這個(gè)病。主刀醫(yī)生思考。綜合來說，還是急性闌尾炎可能性最高。 于是決定手術(shù)，跟病人還有家屬談話，談手術(shù)的指征，談手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，還有費(fèi)用。主刀醫(yī)生特別提出了，目前高度懷疑急性闌尾炎，所以手術(shù)的目的也是在腹腔鏡下切掉闌尾，但是不一定就是闌尾炎。你要理解這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。 如果是闌尾炎，手術(shù)切掉后可以徹底治愈闌尾炎。一個(gè)人如果連闌尾都沒有了，又何來闌尾炎呢？ 病人很家屬理解，同意手術(shù)，簽了字。  主刀醫(yī)生帶著一個(gè)年輕醫(yī)生就上臺了，這是一臺相對簡單的手術(shù)，但再小的的手術(shù)，它都是手術(shù)，都是有風(fēng)險(xiǎn)的，不能絲毫大意。 結(jié)果讓人咋舌。 腹腔鏡下，主刀醫(yī)生很麻利地進(jìn)入了腹腔，通過顯示屏，大家很快就看到了躲在腸子下面的闌尾。問題是，這絕對不像一條出了事的闌尾， 絕對不是一條發(fā)炎明顯的闌尾。主刀醫(yī)生盯著顯示屏，呆呆地說。 有一點(diǎn)炎癥，但是不算太厲害。主刀醫(yī)生跟年輕醫(yī)生講。來，把它切掉吧，切掉后細(xì)細(xì)分析。它今日不犯事，不代表明日它不會犯事法，要想它不犯事，只有一個(gè)辦法，那就是干掉他----切了。 有些人的闌尾只是輕度發(fā)炎，但可能引起比較明顯的臨床表現(xiàn)，主刀醫(yī)生跟患者家屬說。說不定患者就是這種情況。 真希望他是這種情況。 問題是，手術(shù)后第一天，患者自覺右下腹疼痛還有，而且加劇了。不過這次疼痛的部位有點(diǎn)不一樣，不像是右下腹，而是右上腹。也不是很像右上腹，而是右中腹?；颊咧钢弁吹牡胤礁t(yī)生說。 醫(yī)生看了后，說那是右季肋部。 患者還說，好像腰背部也有疼痛，酸痛酸痛的。
該死的是，右中腹（右季肋部）疼痛加劇了，比手術(shù)前還要疼痛，患者這回不開心了。  要轉(zhuǎn)院！ 當(dāng)天就要出院。 出院還好，不鬧事就行。但千萬不要回家，得去別的醫(yī)院繼續(xù)看。醫(yī)生叮囑說。 于是患者來了我們醫(yī)院。 外科醫(yī)生見患者情況比較復(fù)雜，找了幾個(gè)科室的醫(yī)生一起過來，斟酌斟酌，到底闌尾炎能不能解釋情況，有沒有別的可能性。 從目前已有的信息來看，急性闌尾炎肯定不能解釋所有病情了。 手術(shù)前，用急性闌尾炎來解釋還是可以的。但是手術(shù)后，那就不行了?；颊哧@尾已經(jīng)切掉了，不應(yīng)該再有疼痛了啊，看樣子也不像是手術(shù)刀口疼痛引起的。患者腰背部疼痛，要警惕泌尿系的問題。但會不會是單純的腰部肌肉疼痛啊。有醫(yī)生指出。 術(shù)前的B超、CT都做過了，沒發(fā)現(xiàn)別的問題啊。有醫(yī)生疑惑。 但是請大家注意，術(shù)前的CT是平掃的，不是增強(qiáng)掃描的，萬一是血管的問題，那CT平掃就看漏了。主任緩緩地說了一句。 眾人默許。 這樣吧，反正患者也來了，該做的檢查我們都要完善，別到時(shí)候出了什么事情，百口難辯。今天就安排做腹部CT平掃+增強(qiáng)，看看會不會有其他發(fā)現(xiàn)。 這時(shí)候距離患者疼痛發(fā)病已經(jīng)差不多4天了。 CT增強(qiáng)結(jié)果出來了。 沒錯(cuò)，果然是有問題的。腎動脈血栓形成，并且有腎梗死。 這天重新留尿檢查，尿紅細(xì)胞是陽性的了。血肌酐也偏高。 診斷明確了，患者就是一腎梗死，導(dǎo)致的腹痛、腰背痛。 既然懷疑是腎臟血栓形成、導(dǎo)致腎臟缺血壞死，那能不能用藥物把血栓溶解掉呢？很難了，因?yàn)闀r(shí)間比較長了，腎臟肯定存在壞死了，這時(shí)候溶栓的效果不會很好。于是給了抗凝、抗血小板治療，還給了一些擴(kuò)張血管治療。 抗凝治療的目的是預(yù)防再發(fā)血栓形成，防治悲劇再次上演。 患者最終好轉(zhuǎn)出院了。 但回想這個(gè)過程，還是充滿辛酸的，患者辛苦，家屬難受，醫(yī)生也不好過。 腎梗死這個(gè)疾病很少見，我是第一次見。外科醫(yī)生肯定也是很少見。查閱資料，房顫的患者，栓子脫落導(dǎo)致的腎動脈栓塞還是比較常見的，但是像這樣的病例，患者并無房顫，腎動脈里面的血栓是自己長出來的，是在動脈硬化的基礎(chǔ)上逐漸長出來的，不是外面的栓子掉進(jìn)來的。 這兩者有本質(zhì)區(qū)別。如果是房顫的栓子掉進(jìn)來堵住，那么患者的癥狀會一下子就達(dá)到高峰；而如果是自己的血管緩慢長出血栓然后堵住，這是需要過程的，可能需要一段時(shí)間，那么癥狀是逐漸加重的。
我們希望，盡量少犯錯(cuò)誤。爭取不犯大錯(cuò)誤。 作 者 / 李鴻政 來 源 / 聽李醫(yī)生說 |
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