|
不想錯(cuò)過界哥的推送？ 戳上方藍(lán)字“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”關(guān)注我們 肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的診治策略，一文掌握！ 肺結(jié)節(jié)究竟要不要治？肺結(jié)節(jié)和肺癌什么關(guān)系？相信這都是大家十分關(guān)心的問題。不久前在京召開的第九屆中國(guó)肺癌南北高峰論壇和第三屆華夏醫(yī)學(xué)肺癌防控高峰論壇暨2019年中國(guó)胸外科肺癌聯(lián)盟年會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科醫(yī)療組長(zhǎng)劉寶東教授就為大家詳細(xì)介紹了肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）的診治策略。 肺多發(fā)GGN是什么？ 劉寶東教授表示，肺結(jié)節(jié)是臨床非常重視的一個(gè)問題，尤其是肺多發(fā)GGN。肺多發(fā)GGN 為多中心起源，但不屬于腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（TNM）分期中的T3或T4，應(yīng)以多原發(fā)肺癌（MPLC）處理。99%的肺多發(fā)GGN組織學(xué)類型為腺癌，術(shù)后5年無病生存（DFS）率較高，與單發(fā)1期肺腺癌相當(dāng)。 注：MPLC指同一個(gè)體，一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不同部位，同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或以上的原發(fā)性肺癌，組織學(xué)類型可以相同或不同。 臨床上目前對(duì)GGN認(rèn)識(shí)中還存在很多問題。第一，GGN的自然轉(zhuǎn)歸全貌不詳；第二，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）、國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）及國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）即俗稱的“3C”尚未達(dá)成一致意見。GGN現(xiàn)有診斷方法包括影像學(xué)、病理學(xué)手段。治療手段很多，有抗炎、觀察、外科手術(shù)、立體定向放療（SBRT）、射頻消融（RFA）、靶向、化療和中藥等。 從組織病理學(xué)水平來看，20%~30%手術(shù)切除的GGN是多發(fā)GGN。GGN跟肺癌的相關(guān)性，主要與結(jié)節(jié)大小和密度相關(guān)。越大的GGN惡性可能越高，直徑＞20mm的GGN有50%以上是惡性的；直徑＜4mm者惡性率則不足1%。隨著密度增加，GGN惡性概率也不斷增高，尤其是混合型GGN（mGGN），60%以上都是惡性；純GGN（pGGN）則惡性概率較低。 經(jīng)過系統(tǒng)觀察，目前認(rèn)為GGN主病灶（即最大結(jié)節(jié)）的最大徑和實(shí)性成分比（CTR）是醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)良惡性和手術(shù)時(shí)機(jī)的參考依據(jù)。結(jié)節(jié)形態(tài)也是重要判斷指標(biāo)，如出現(xiàn)胸膜牽拉、胸膜凹陷征伴微積液、兔耳征、毛刺、分葉、血管糾集征、空泡征、蜂巢征、支氣管充氣征和樹枝征等影像學(xué)表現(xiàn)，則提示需要臨床處理，特別是空泡征。 歐美GGN診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考下表： 表1 歐美GGN診斷標(biāo)準(zhǔn) 注：ATS：美國(guó)胸科協(xié)會(huì)；ERS：歐洲呼吸學(xué)會(huì) 發(fā)現(xiàn)GGN，下一步怎么辦？ 我國(guó)對(duì)于GGN的處理原則更貼近日本經(jīng)驗(yàn)，與歐美則有很大區(qū)別。按照日本指南中規(guī)定的處理原則，如果結(jié)節(jié)實(shí)性成分增加或結(jié)節(jié)增大，考慮手術(shù)處理。 圖1 日本指南中GGN處理流程圖 目前針對(duì)節(jié)處理標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外有四大指南/共識(shí)，對(duì)比這些指南與共識(shí)，劉寶東教授總結(jié)如下：
可見，最主要的處理方法還是以主病灶來評(píng)估多發(fā)結(jié)節(jié)。Fleischner指南強(qiáng)調(diào)，主病灶大于10mm的pGGN；PSN特別是實(shí)性成分＞5mm的GGN；具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型PSN，都是臨床需要重點(diǎn)關(guān)注的。pGGN或內(nèi)部實(shí)性成分＜5mm的PSN，若隨訪過程中出現(xiàn)病灶大小或密度的變化，均高度懷疑為惡性。 中國(guó)共識(shí)則推薦單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)，若病變直徑＞5mm但＜10mm，均為pGGN，且沒有突出病灶：推薦首次檢查后3個(gè)月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪；若發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期。 GGN的治療：手術(shù)、放療和消融 根據(jù)2017年的一份全球問卷調(diào)查，81%的外科醫(yī)生傾向于手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)，54%的腫瘤科醫(yī)生和45%的放療科醫(yī)生也建議手術(shù)；97%的醫(yī)生采用PET-CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，55%用MRI排除腦轉(zhuǎn)移；63%的醫(yī)生建議做術(shù)前病理；66%建議做基因檢測(cè)。 關(guān)于多發(fā)GGN到底需不需要活檢，臨床上尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。建議活檢的醫(yī)生認(rèn)為，需要通過活檢確認(rèn)結(jié)節(jié)病理情況，只有癌才需要治療，甚至還應(yīng)做基因檢測(cè)；不建議活檢的醫(yī)生則考慮良性疾病也需要治療，無需通過活檢確認(rèn)性質(zhì)，何況還會(huì)增加并發(fā)癥的幾率（GGN穿刺活檢并發(fā)癥幾率高于實(shí)性結(jié)節(jié)），基因檢測(cè)更是不必要的。隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，肺結(jié)節(jié)中真正確診為肺癌的不超過5%，結(jié)節(jié)中良性疾病手術(shù)率大約是30%。 關(guān)于分期，多發(fā)GGN建議T分類由最高的T病灶決定，括號(hào)內(nèi)為腫瘤數(shù)目或m表示多灶特點(diǎn)，N和M分類適用于所有病灶：例如T1a（3）N0M0或T1b（m）N0M0。 手術(shù)治療 從下表可見，多發(fā)GGN手術(shù)療效明顯優(yōu)于其他原發(fā)肺癌、多原發(fā)肺癌，術(shù)后最高5年總生存（OS）率可達(dá)100%，預(yù)后令人滿意。 表2 不同型肺癌術(shù)后OS%對(duì)比 GGN手術(shù)原則：
術(shù)后殘留小結(jié)節(jié)一般不影響預(yù)后。大多pGGN，尤其5mm以下結(jié)節(jié)，原則上不需要處理。pGGN淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也很低，基本是0。如果GGN中有部分實(shí)性成分，會(huì)存在10%左右的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。CTR是GGN淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測(cè)因素。 SBRT 除手術(shù)外，GGN還可通過SBRT治療。一項(xiàng)研究顯示，GGN經(jīng)SBRT治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率有增加趨勢(shì)，但未能給出解釋。另一項(xiàng)中位隨訪40個(gè)月的研究顯示，CTR≤0.5時(shí)，3年腫瘤特異生存（CSS）率和OS率都是100%。 RFA RFA屬于GGN的精準(zhǔn)治療方式。日本一項(xiàng)納入33例GGN成分≥50%的肺腺癌研究，隨訪42個(gè)月顯示，1年、3年和5年的OS率分別為100%、96.4%和96.4%，CSS都是100%。 GGN診治策略詳見下圖： 圖2 肺多發(fā)GGN處理流程圖 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 |
|
|
