急性心肌梗死（AMI）患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）后抗栓治療可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高。研究顯示，消化道是PCI后最常見的出血部位，消化道出血增加患者不良事件發(fā)生率。對于AMI合并消化道出血的患者，應(yīng)做好出血事件評估，綜合調(diào)整抗栓治療策略，多學(xué)科協(xié)作止血。

一. 消化道出血的管理

1. 藥物治療

常用藥物包括抑酸藥物、降低門脈壓力的藥物、止血藥物。

抑酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑。指南推薦PPI治療貫穿急性非靜脈曲張性消化道出血治療的始終。PPI與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)，需考慮使用對CYP2C19酶抑制作用較小的抑酸劑。

降低門脈壓力的藥物包括生長抑素、垂體后葉素、血管加壓素。

止血藥物包括維生素K1、氨基乙酸、血凝酶、酚磺乙胺等，國內(nèi)共識和指南尚不推薦將其作為一線用藥。

2. 內(nèi)鏡下止血

內(nèi)鏡下止血起效迅速，療效確切，推薦對Forrest分級Ia~IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血。常用內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血。

內(nèi)鏡檢查應(yīng)兼顧缺血、出血及內(nèi)鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者病情，合理選擇內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和治療策略。

3. 介入止血

對內(nèi)鏡止血失敗或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大的患者，數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）有助于明確出血部位和病因，必要時(shí)可行栓塞治療。

4. 手術(shù)止血

對于各種檢查未能明確診斷而出血不止，病情兇險(xiǎn)者，或藥物、內(nèi)鏡、介入治療失敗者，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)止血?？山?jīng)內(nèi)科、影像介入、外科等多學(xué)科協(xié)作，病情緊急時(shí)剖腹探查，術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療。

二. 出血期間抗栓治療方案的選擇

臨床醫(yī)師需及時(shí)評估AMI患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)調(diào)整雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）與口服抗凝藥（OAC）治療策略。

1. 微小出血

發(fā)生微小出血時(shí)可持續(xù)DAPT，對于OAC可以考慮持續(xù)或隔次用藥。

2. 輕度出血

DAPT管理：應(yīng)繼續(xù)DAPT，可縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑，尤其再次發(fā)生出血時(shí)。

OAC管理：三聯(lián)抗栓者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC。

應(yīng)注意識別與出血相關(guān)的并發(fā)癥，并進(jìn)行可能的治療；既往未服用PPI者加用PPI。

3. 中度出血

中度出血指任何明顯出血（血紅蛋白下降＞3 g/dl）和/或需要住院治療，血流動力學(xué)穩(wěn)定、不會快速進(jìn)展的出血事件，如導(dǎo)致明顯失血或需要輸血的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)出血等。

DAPT管理：① 改為單一抗血小板治療，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，尤其是上消化道出血患者；② 臨床評估安全后盡快恢復(fù)DAPT；③ 考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑，尤其再次發(fā)生出血時(shí)。

OAC管理：① 除血栓風(fēng)險(xiǎn)較高患者外，均可停用OAC，必要時(shí)使用拮抗劑控制出血。② 若存在臨床缺血征象，則在一周內(nèi)恢復(fù)用藥，服用維生素K拮抗劑者，除高缺血風(fēng)險(xiǎn)者外，INR應(yīng)控制在2.0~2.5；服用新型口服抗凝藥（NOAC）者，調(diào)整用量到最低有效劑量。③ 三聯(lián)抗栓者應(yīng)考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC。④ 若雙聯(lián)抗栓下發(fā)生出血事件，安全情況下停用抗血小板藥物。

一般管理：發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI；識別與出血相關(guān)的并發(fā)癥，并進(jìn)行可能的治療。

4. 嚴(yán)重出血

嚴(yán)重出血包括嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血。

DAPT管理：① 考慮停用DAPT，繼續(xù)單一抗血小板治療，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，尤其是上消化道出血患者；② 治療后持續(xù)出血或無法治療時(shí)，考慮停用所有抗栓藥物；③ 一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是單一抗血小板治療，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，尤其是上消化道出血患者；④ 再次啟動DAPT后，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑，尤其再次發(fā)生出血時(shí)。

OAC管理：① 考慮停用OAC，或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑直至出血得到控制，除非出血風(fēng)險(xiǎn)巨大（如置換二尖瓣機(jī)械性心臟瓣膜、置入心臟輔助裝置）。② 如有臨床指征，一周內(nèi)再啟動治療?？紤]維生素K拮抗劑治療者INR值2.0~2.5，除非存在考慮使用NOAC最低有效劑量的指征。③ 三聯(lián)抗栓者應(yīng)考慮改為氯吡格雷+OAC。患者雙聯(lián)抗栓時(shí)，安全情況下可考慮停用抗血小板藥物。

一般管理：發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI；血紅蛋白<7~8 g/dl時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞；如有可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。

5. 危及生命的出血

DAPT管理：立即停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是單一抗血小板治療，后者優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，尤其是上消化道出血的患者。

OAC管理：停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑。

一般管理：低血壓時(shí)給予補(bǔ)液；無論血紅蛋白值多少，考慮紅細(xì)胞輸注；血小板輸注；發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈輸注PPI；如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。

三. 消化道出血后重啟抗栓治療的時(shí)機(jī)

接受抗栓治療的患者消化道出血穩(wěn)定后，應(yīng)盡快恢復(fù)抗栓治療，時(shí)機(jī)應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡治療個(gè)體化處理，充分治療下一周可能是合適的。此外，指南推薦聯(lián)合一種PPI進(jìn)行協(xié)同治療。

·歐洲胃腸道內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）推薦內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)低危的患者，可立即恢復(fù)阿司匹林治療；

·如果是消化性潰瘍高?；颊?，在內(nèi)鏡止血充分的前提下，推薦在內(nèi)鏡治療后的第3天重啟阿司匹林治療，并早期恢復(fù)第二種抗血小板藥物。

參考資料

1. Valgimigli M, et al. European Heart Journal. 2017,0:1-48.

2. 陳玉國, 李傳保. 急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略. 長城會2019.

3. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南, 中華內(nèi)科雜志, 2019,58(3):173-180.

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編輯 田新芳┆美編 高紅果┆制版 張小珍