瑞京連線

瑞京糖尿病連鎖醫(yī)院每周都會針對典型病例、醫(yī)藥前沿、臨床應(yīng)用……等方面，組織瑞京各家連鎖醫(yī)院、臺灣李氏聯(lián)合診所等進行網(wǎng)絡(luò)連線研討、學(xué)習(xí)，以這種常態(tài)機制，通過案例分享、病例剖析、專家解讀，來提高各醫(yī)院醫(yī)護診療、技能、學(xué)識等水平，為廣大糖尿病患者提供更嚴謹、更科學(xué)、更周到的診療服務(wù)。

今天瑞京糖尿病連鎖醫(yī)院連線病例討論是由解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科陸菊明教授主持，蘭州瑞京糖尿病醫(yī)院醫(yī)生陶金、護理師王桃紅、營養(yǎng)師潘清清分享的個案報告。

這次討論的病例：劉先生，46歲，現(xiàn)在的職業(yè)是廚師，主因“間斷口干、多飲、乏力半年，加重3天”，2019年8月13日就診于蘭州瑞京糖尿病醫(yī)院。

現(xiàn)病史

患者自訴于半年前出現(xiàn)口干、多飲、多尿、消瘦伴乏力不適，到“省人民醫(yī)院”查空腹血糖15.2mmol/L，餐后2小時30.3mmol/L，尿GLU4+，KET-，胰島功能測定符合2型糖尿病表現(xiàn)，診斷為“2型糖尿病”，予飲食控制、運動及“精蛋白鋅重組賴脯胰島素(優(yōu)泌樂50)早7u 午7u 晚7u 餐前皮下注射、阿卡波糖片(拜唐蘋)50mg 3/日”治療口干、多飲、多尿癥狀控制，血糖控制在空腹5-6mmol/L，餐后2小時6-8mmol/L出院，院外繼續(xù)上述方案治療，3月前多次出現(xiàn)心慌、手抖、易餓，癥狀多發(fā)生在午餐后到晚餐前，癥狀發(fā)生時自測血糖3.9-4.1mmol/L，進食后癥狀緩解，到“省人民醫(yī)院”門診調(diào)整為“精蛋白鋅重組賴脯胰島素(優(yōu)泌樂50)早7u 午5u 晚7u 餐前皮下注射”治療，逐漸出現(xiàn)血糖控制不佳。

近期自測血糖持續(xù)在空腹8-10mmol/L，餐后2小時12-15mmol/L，自行調(diào)整為“精蛋白鋅重組賴脯胰島素(優(yōu)泌樂50)早9u、午6u、晚9u、餐前皮下注射”血糖仍控制在空腹8-9mmol/L，餐后2小時10-12mmol/L。3天前出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢麻木不適，無間歇性跛行、夜間靜息痛，多次測血糖空腹10-12mmol/L，餐后2小時15-25mmol/L，無惡心、頭暈、意識不清、腹痛，為進一步診治來我院，門診查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時19.7mmol/L，尿GLU-，KET1+，糖化血紅蛋白8.9%，心電圖正常，以“2型糖尿病伴酮癥”收住我科。病程中患者精神尚可，夜間休息好，大便正常，半年內(nèi)體重共下降5公斤。無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、咯血;無噯氣、反酸，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿痛。

既往史

平素體質(zhì)可。否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史。否認“手術(shù)、外傷及輸血”史。無藥物及食物等過敏史，近期無預(yù)防接種史。

個人史、婚育史、家族史

• 個人史：出生于原籍，無疫源地及疫區(qū)長期居住史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。從事餐飲工作。
• 婚育史：34歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，配偶及1子均體健。
• 家族史：父健在，母親已逝，死因不詳，父親兄弟3人，伯父、叔叔患糖尿病。

體格檢查

輔助檢查

臨床確定診斷

• 2型糖尿病伴并發(fā)癥
• 糖尿病酮癥
• 糖尿病性周圍神經(jīng)病變

治療方案

• 0.9%氯化鈉注射液500ml+普通胰島素10u兩組，0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液10ml、復(fù)方氯化鈉注射液（林格氏液）500ml各2組補液、滅酮。
• 尿酮體消失后予精蛋白鋅重組賴脯胰島素（優(yōu)泌樂50）早10u 午6u 晚10u 餐前皮下注射降糖。
• 甲鈷胺片（怡神保）0.5mg 3/日、維生素B1片 10mg 3/日營養(yǎng)神經(jīng)。
• 靜滴川芎嗪改善循環(huán)、保護血管內(nèi)皮功能。

血糖監(jiān)測

其他指標(biāo)監(jiān)測治療方案調(diào)整

2019-08-16調(diào)整為精蛋白鋅重組賴脯胰島素（優(yōu)泌樂50）早10u、午6u、晚8u、餐前皮下注射降糖。

跟蹤隨訪

• 2019-08-29訴午餐后活動量較大，出現(xiàn)心慌、出冷汗，未測血糖，休息后癥狀緩解。建議患者活動量大時減2u胰島素治療。
• 2019-09-05 訴午餐前胰島素4u，運動后血糖7.2mmol/L，進食半個蘋果晚餐前血糖13.6mmol/L，囑患者規(guī)律飲食。
• 2019-09-15 訴晚餐前胰島素8u，正常進食，走路約6000步，出現(xiàn)心慌、出冷汗，未測血糖，休息后癥狀緩解。建議患者活動量大時減2u胰島素治療。
• 2019-09-22 訴現(xiàn)精蛋白鋅重組賴脯胰島素（優(yōu)泌樂50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根據(jù)飲食量、運動量定餐前胰島素量，再未出現(xiàn)低血糖 。
• 2019-09-27 精蛋白鋅重組賴脯胰島素（優(yōu)泌樂50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根據(jù)飲食量、運動量定餐前胰島素量，監(jiān)測血糖餐前6-7mmol/L，餐后2小時7-9mmol/L。
• 2019-10-04 訴近期血糖控制良好，夜間睡眠不佳。（主治醫(yī)生醫(yī)生已通過微信給出建議）

護理衛(wèi)教

七項行為評估

衛(wèi)教重點

• 高血糖急癥
• 發(fā)生低血糖的原因和處理方法以及預(yù)防
• 監(jiān)測血糖的重要性和監(jiān)測的次數(shù)
• 胰島素的存放，注射技術(shù)及部位輪換
• 足部護理

低血糖的衛(wèi)教

01

低血糖的臨床表現(xiàn)

02

低血糖的處理--雙15法則

03

低血糖的原因及預(yù)防

高血糖的衛(wèi)教

01

糖尿病酮癥酸中毒早期癥狀

02

中晚期癥狀

03

高血糖的預(yù)防

胰島素的衛(wèi)教

01

胰島素的存放

02

胰島素的注射部位選擇和部位輪換

血糖監(jiān)測的衛(wèi)教

足部護理的衛(wèi)教

衛(wèi)教前后的行為改變

電話回訪

自訴現(xiàn)在血糖控制比較穩(wěn)定，空腹或餐前在6mmol/L左右，餐后2小時血糖維持在8、9mmmol/L左右，活動量大時偶爾會出現(xiàn)心慌，出汗等癥狀，告訴患者可能出現(xiàn)低血糖的表現(xiàn)。詢問患者飲食及胰島素注射情況，告知患者運動前先監(jiān)測血糖，出門前隨身攜帶糖果和身份識別卡，告訴糖尿病治療需遵循“五駕馬車”的重要性。

營

養(yǎng)

衛(wèi)

教

營養(yǎng)評估：個案情況

營養(yǎng)介入（衛(wèi)教內(nèi)容）

• 蛋白質(zhì)的重要性
• 就餐的時間
• 低血糖飲食的相關(guān)知識

01

蛋白質(zhì)的重要性

• 蛋白質(zhì)是人體三大產(chǎn)能營養(yǎng)素之一，它對我們身體有著十分重要的生理作用，蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體組織的重要物質(zhì)，并且還能夠促進身體發(fā)育，參與許多重要物質(zhì)的轉(zhuǎn)運，為身體供能，還能夠調(diào)節(jié)身體的滲透壓，調(diào)節(jié)身體免疫功能，構(gòu)成某些激素，調(diào)節(jié)肌肉收縮，合成膠原蛋白促進傷口愈合等等。
• 蛋白質(zhì)豐富的食物：肉類、豆類、奶制品舉例說明。

02

就餐的時間

• 由于病人工作性質(zhì)的原因晚飯吃的一般比較早16:00就已經(jīng)吃晚飯，晚上下班后比較一般沒有吃夜宵的習(xí)慣，所以偶有出現(xiàn)低血糖的情況。
• 所以建議患者晚上適當(dāng)加餐，如可進食一袋牛奶或一個蘋果等。

03

低血糖相關(guān)知識

02

01

04

在外就餐注意事項

血糖監(jiān)測

回訪內(nèi)容

• 飲食有所改善、就之前的問題蛋白質(zhì)的攝入量有所增加、睡前1-2小時也會適當(dāng)加餐
• 血糖控制的還可以餐前一般6-7mmol/l、餐后7-9mmol/l

最后陸院長建議：患者體重可以再增加一些，具體分型是1型還是2型還需要再確定，個案中胰島功能是在患者血糖很高的情況下做的有可能不準(zhǔn)確，建議跟蹤隨訪先胰島素強化治療，在血糖平穩(wěn)后再次測定下胰島素抗體、胰島功能。針對血糖波動大的問題，可以修改治療方案改成四針或加降糖藥輔助。