心房顫動(dòng)的篩查

心房顫動(dòng)（AF）的篩查工作對(duì)于早期診斷、及時(shí)給予干預(yù)治療、減少并發(fā)癥具有重大意義。篩查開(kāi)展的地點(diǎn)可以在醫(yī)院門(mén)診、社區(qū)醫(yī)院、公園及廣場(chǎng)等人流量集中的地方。篩查通常是免費(fèi)進(jìn)行，普通人群自愿參與，此屬于機(jī)會(huì)性篩查。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，心血管病專(zhuān)科醫(yī)院AF篩查陽(yáng)性率在8％～10％,綜合性醫(yī)院的篩查陽(yáng)性率在4%左右。

篩查方法及工具多種多樣：

1、癥狀詢(xún)問(wèn)、脈搏觸診、自動(dòng)血壓測(cè)量等，此類(lèi)方法雖簡(jiǎn)便易行，敏感性為87％～97％，但特異性?xún)H70％～81％；

2、單導(dǎo)聯(lián)心電圖，為目前進(jìn)行AF 篩查的首選工具，具有方便快捷、識(shí)別準(zhǔn)確、圖形可以保存并能實(shí)時(shí)發(fā)送等優(yōu)點(diǎn)，可重復(fù)多次篩查，尤其適合于無(wú)癥狀性房顫的篩查，其敏感性為94％～98％，特異性76％～95％；

3、多導(dǎo)聯(lián)心電圖，如醫(yī)院常用的3導(dǎo)Holter、12導(dǎo)Holter等，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但存在費(fèi)用相對(duì)較高、耗時(shí)太長(zhǎng)、無(wú)法進(jìn)行廣泛篩查等問(wèn)題；

4、與智能手機(jī)、智能手表相結(jié)合的智能穿戴設(shè)備，可以由篩查對(duì)象自行購(gòu)置，用于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，其敏感性98.5％，特異性91.4％；

5、植入設(shè)備，如植入式Holter、永久性起搏器、ICD、CRT 等，此類(lèi)設(shè)備可以提示心房高頻事件，部分設(shè)備可以提供心腔內(nèi)電圖以助診斷，結(jié)果可靠，可以有長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的監(jiān)測(cè)時(shí)間，但費(fèi)用昂貴、為有創(chuàng)性診療、無(wú)法大面積篩查。

圖1. 中國(guó)房顫中心推薦的AF篩查流程圖

心房顫動(dòng)患者的分診流程

AF患者到達(dá)醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)病情嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定進(jìn)行分診，既要保證危重患者得到及時(shí)救治，又要保證醫(yī)療資源不被浪費(fèi)。2019年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《心房顫動(dòng)分級(jí)診療技術(shù)方案》和《心房顫動(dòng)分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖》確定了房顫的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不同，需按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行上下轉(zhuǎn)診，急慢分診。

圖2. 中國(guó)房顫中心推薦的AF 患者的分診流程圖

癥狀性AF 的診斷及鑒別診斷

AF 主要癥狀有乏力、心悸、胸悶等，在缺乏直接證據(jù)的情況下，仍需要與其他疾病相鑒別，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)早搏、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

圖3. 中國(guó)房顫中心推薦的癥狀性AF 的診斷及鑒別診斷流程圖

表1. 改良EHRA 評(píng)分，用以量化AF 相關(guān)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響

石少波教授經(jīng)驗(yàn)分享

房顫的臨床癥狀無(wú)特異性，甚至有些患者無(wú)任何癥狀，這類(lèi)患者往往忽視了心電圖的確診，進(jìn)而延誤了治療，導(dǎo)致身體里埋藏了一顆“卒中”炸彈。

隨著科技的發(fā)展，已有多種設(shè)備工具可便捷準(zhǔn)確地提示房顫風(fēng)險(xiǎn)、確診房顫，從智能手機(jī)APP、單導(dǎo)聯(lián)心電圖、靜態(tài)心電圖、12導(dǎo)holter到長(zhǎng)時(shí)程動(dòng)態(tài)心電圖（7天以上），可以居家檢測(cè)，到醫(yī)院進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查。

根據(jù)中國(guó)房顫中心推薦的房顫篩查流程圖不同人群適宜對(duì)應(yīng)的房顫篩查方式，對(duì)發(fā)現(xiàn)癥狀性、無(wú)癥狀性房顫具有較高的性?xún)r(jià)比，我們醫(yī)院的門(mén)診大廳布置了心電篩查宣教機(jī)，每天均有上百人免費(fèi)篩查，通過(guò)手機(jī)即可獲得房顫風(fēng)險(xiǎn)提示，還可線上問(wèn)診，非常方便高效。

對(duì)于卒中患者，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)程動(dòng)態(tài)心電圖（7-30天）可捕捉陣發(fā)性房顫，以明確心源性卒中的可能性，以期精準(zhǔn)治療。

總之，先進(jìn)設(shè)備讓房顫的篩查、診斷更加便捷，專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)和衛(wèi)生行政管理部分頒布的房顫診療流程、分級(jí)管理方案，使房顫的全程管理更加規(guī)范。