李  明1,3，朱珊珊2，阮建國(guó)1，王玉娟1，徐天舒1*                

(1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京210008;2南京市新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;3南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210008)                

     特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，又稱面神經(jīng)炎或者貝爾麻痹，臨床表現(xiàn)為一側(cè)額紋變淺或消失，閉目困難，口角歪向健側(cè)，鼓氣漏氣等癥狀。發(fā)病重者往往預(yù)后不佳，嚴(yán)重影響病人的容貌及生活質(zhì)量。該病發(fā)病與氣候變化較為密切，在華東地區(qū)極為常見(jiàn)，且不受年齡、性別等因素限制。針灸治療該病療效確切，臨床報(bào)道也很多，但多從針具選擇、穴位選取、電針頻率及波形調(diào)整等方面進(jìn)行觀察[1-3]，較少?gòu)牧翎槙r(shí)間及針刺間隔時(shí)間方面進(jìn)行分析。為避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少治療的盲目性，筆者近幾年在臨床工作中基于時(shí)間因素選擇針刺治療該病方案，觀察不同針刺頻次及留針時(shí)間對(duì)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。                

2015年11月至2017年10月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、南京市玄武醫(yī)院共收集140例病例，均為兩院針灸科門診患者，按隨機(jī)數(shù)字表余數(shù)分組法分為每日針刺20 min組(A組，37例)、每日針刺30 min組(B組，35例)、隔日針刺20 min組(C組，34例)、隔日針刺30 min組(D組，34例)。治療期間A組、B組均脫落3例，C組、D組均脫落1例。4組患者性別、年齡、發(fā)病部位、治療前House- Brackmann(H-B)評(píng)級(jí)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。                

依據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》[4]特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn): ①急性起病、有受涼或者病毒感染發(fā)生;②受累側(cè)表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺眉，眼裂變大，眼瞼不能閉合或閉合不全;③受累側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒時(shí)口角歪向健側(cè);④口輪匝肌癱瘓，鼓氣或吹口哨時(shí)漏氣;⑤頰肌癱瘓，食物易滯留于病側(cè)齒頰之間;⑥伴或不伴耳后疼痛、舌前味覺(jué)減退、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、淚液或唾液分泌異常。                

①符合特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡16～80歲;③受累側(cè)首次發(fā)病;④病程不超過(guò)1周;⑤H-B評(píng)級(jí)Ⅳ~(yú)Ⅵ級(jí);⑥簽署知情同意書(shū)者。                

①繼發(fā)性周圍性面癱，如腦血管疾病、外傷、腫瘤、手術(shù)等疾病引起的面癱等;②亨特綜合征、多顱神經(jīng)炎;③伴有其他嚴(yán)重疾病如重度心腦血管疾病、肝腎功能疾病、免疫相關(guān)疾病;④糖尿病;⑤患有不能有效配合治療的疾病，如精神相關(guān)性疾病;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦使用有可能引發(fā)周圍神經(jīng)病變的藥物或治療，如替比夫定、放化療等。                

所有入組患者均清淡飲食，嚴(yán)格控制電子產(chǎn)品用眼時(shí)間，每日睡眠不少于8 h。                

治療期間患者每日均行鼓氣、皺眉等功能訓(xùn)練不少于100次，每日局部熱敷不低于30 min。                

治療期間均口服甲鈷胺片[彌可保，衛(wèi)材(中國(guó)) 藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812，每片0.5 mg]，每次1片，每日3次;維生素B1片(華中藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42020611，每片10 mg)，每次1片，每日3次。                

所有入組患者均從發(fā)病第8天開(kāi)始針刺，取穴均為患側(cè)攢竹、陽(yáng)白、太陽(yáng)、迎香、頰車、地倉(cāng)，承漿，健側(cè)合谷。局部皮膚常規(guī)消毒，選用0.25 mm×25 mm一次性針灸針常規(guī)針刺，得氣后使用KWD-808Ⅰ電針治療儀，攢竹、太陽(yáng)，頰車、地倉(cāng)分別連接一對(duì)電極，連續(xù)波，頻率2 Hz，強(qiáng)度以患側(cè)面部肌肉輕度顫動(dòng)，患者舒適為宜。A組每日1次，每次留針20 min;      B組每日1次，每次留針30 min;C組隔日1次，每次留針20 min;D組隔日1次，每次留針30 min。于針刺治療20 d后評(píng)定療效。                

①入組患者于治療前、治療20 d時(shí)進(jìn)行H-B面神經(jīng)功能評(píng)定。②治療前、治療20 d時(shí)應(yīng)用丹麥丹迪KEYPOINT4肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行瞬目反射、面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的檢測(cè)，主要觀察瞬目反射R1波的檢出情況和潛伏期、患側(cè)面神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位                

參照第五次國(guó)際面神經(jīng)外科專題研討會(huì)推薦的H-B面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況。痊愈：各區(qū)面肌運(yùn)動(dòng)正常，H-B分級(jí)為Ⅰ級(jí);顯效：H-B分級(jí)提高2級(jí)或2級(jí)以上;有效：H-B分級(jí)提高1級(jí);無(wú)效：H-B分級(jí)提高不到1級(jí)。                

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間等級(jí)資料比較采用K-W秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表述，符合正態(tài)分布且具有方差齊性，采用方差分析;不符合正態(tài)分布及方差齊性，采用K-W秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。                

治療后4組患者的總體療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05);4組患者痊愈率比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明4種方法的針刺治療對(duì)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的臨床癥狀改善療效相當(dāng)。見(jiàn)表2。                

(2)各組患者治療前后瞬目反射R1波檢出情況比較                

治療前4組患者瞬目反射R1波檢出情況組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)，具有可比性。治療后各組瞬目反射R1波檢出情況均較治療前改善，組內(nèi)治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，  P<0.05);治療后組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。表明4種方法對(duì)瞬目反射R1波檢出情況均有改善作用，且改善情況相當(dāng)。見(jiàn)表3。                

(3)各組患者治療前后瞬目反射R1波潛伏期比較                

治療前4組患者瞬目反射R1波潛伏期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后各組R1波潛伏期均較治療前縮短(P<0.05);治療前后差值組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p>0.05)。表明4種方法均可縮短瞬目反射R1波潛伏期，且效果相當(dāng)。見(jiàn)表4。                

丨(4)各組患者治療前后面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)比較丨                

治療前4組患者CMAP潛伏期及波幅組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。治療后各組患者CMAP潛伏期較治療前縮短、波幅升高(均P<0.05);治療前后cmap潛伏期及波幅差值組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p>0.05)。表明4種方法對(duì)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)均有改善作用，且改善程度相當(dāng)。見(jiàn)表5。                

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，屬于中醫(yī)的“面癱”“口眼歪斜”“口僻”等范疇，多由氣虛衛(wèi)外不固，風(fēng)寒侵襲，氣血閉阻，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，致筋肉縱緩不收所致。該病的治療目前基本形成共識(shí)：急性期主要以激素抗炎，甲鈷胺、維生素B1等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，地巴唑改善局部微循環(huán)，必要時(shí)結(jié)合阿昔洛韋或者更昔洛韋等抗病毒治療;恢復(fù)期主張理療及中醫(yī)針灸、按摩等治療。對(duì)于該病的病因及治療，古代醫(yī)籍亦多有記載，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“焠刺者，此寒疾也……足之陽(yáng)明、手之太陽(yáng)，筋急則口目為噼，眥急不能卒視，治皆如右方也?！薄夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》云：“口眼?斜，中風(fēng)：頰車、合谷、地倉(cāng)、人中……不節(jié)飲食、復(fù)刺后穴，無(wú)不效也。聽(tīng)會(huì)、承漿、翳風(fēng)?！惫糯t(yī)家在針灸治療取穴及針?lè)ㄓ涊d較為詳細(xì)，但對(duì)于治療療程的記載很少，有《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“以口眼正為度”。對(duì)于該病的針刺間隔時(shí)間及留針時(shí)長(zhǎng)，鮮見(jiàn)報(bào)道。                

近幾十年來(lái)，在針灸治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹理論及臨床方面做了大量研究，但主要關(guān)注點(diǎn)仍在針灸選穴、針刺種類、針刺方法等，部分學(xué)者從理論、實(shí)驗(yàn)、臨床等多方面對(duì)針刺間隔時(shí)間、留針時(shí)長(zhǎng)與針刺效應(yīng)的相關(guān)性進(jìn)行了探究。通過(guò)時(shí)效關(guān)系的研究[6-8]發(fā)現(xiàn)，針刺效應(yīng)并不是持續(xù)處于平穩(wěn)狀態(tài)，其效應(yīng)峰期時(shí)間也有一定限度。針刺干預(yù)的頻次與針刺效應(yīng)也不是呈線性關(guān)系，也有明顯的平臺(tái)效應(yīng)。針刺頻次過(guò)高，不但不能提高特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的療效，而且會(huì)導(dǎo)致機(jī)體及腧穴的針刺適應(yīng)性或者耐受性的產(chǎn)生[9]。同樣，針刺留針時(shí)間與針刺效應(yīng)亦非正相關(guān)線性關(guān)系[10-11]。對(duì)于特發(fā)性面神經(jīng)麻痹針刺治療的時(shí)效關(guān)系也與穴位的特異性、機(jī)體的狀態(tài)、觀察指標(biāo)的異同有關(guān)[12-13]?；诋?dāng)前通過(guò)時(shí)間因素干預(yù)該病針刺治療仍集中在針刺介入時(shí)間上，而非留針時(shí)間及針刺間隔時(shí)間等時(shí)效因素上，加之特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的發(fā)病率又較高，仍需要進(jìn)行大量的時(shí)間效應(yīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床研究，以便最終實(shí)現(xiàn)通過(guò)時(shí)效關(guān)系的介入來(lái)評(píng)定和規(guī)范針刺治療。                

本課題將留針時(shí)間及針刺間隔時(shí)間兩時(shí)間因素同時(shí)納入臨床研究，基于大量臨床醫(yī)生的針刺留針時(shí)長(zhǎng)及針刺頻次的習(xí)慣，筆者設(shè)置了研究方案中的    4組不同針刺頻次。研究結(jié)果提示4種治療方案對(duì)該病的病情恢復(fù)療效相當(dāng)。此項(xiàng)研究的結(jié)論對(duì)我們臨床針灸方案的優(yōu)化選擇也有一定指導(dǎo)意義，能較大限度地減少該種病患的醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。鑒于研究樣本量的局限性、研究單位的數(shù)量少、研究者進(jìn)針手法的異同等原因，結(jié)論的嚴(yán)謹(jǐn)性后期仍需大樣本多中心研究支持。如此，方能更好地明確及完善針刺治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的時(shí)效關(guān)系，制定最佳的優(yōu)選組合，進(jìn)而最大限度地發(fā)揮針灸療效。                

本研究中選擇患者發(fā)病第8天開(kāi)始針刺，此時(shí)已過(guò)了急性期及不應(yīng)期，針刺每天1次與隔天  1次療效差異不明顯。但在急性期(包括不應(yīng)期)內(nèi)每日針刺與隔日針刺，其療效是否有差異，是我們今后的研究方向。(選自《中國(guó)針灸》雜志2019年第十期)