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趙進喜教授：糖尿病周圍神經(jīng)病變“活血通絡”臨證心悟

 彼案 2019-10-25
糖尿病在我國已然從一個醫(yī)學問題變成了社會問題，比糖尿病本身更可怕的糖尿病并發(fā)癥，嚴重影響了患者的正常生活。

趙進喜教授身為國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點學科帶頭人與糖尿病腎病“微型癥瘕”研究室主任，在治療糖尿病及其并發(fā)癥上有獨特經(jīng)驗。

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院趙進喜教授
今天小師妹就來帶大家看看趙教授臨床診治糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床心悟及驗案一則。

什么是糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變的典型表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛，并可伴有四肢冷涼、皮膚蟻行感，晚期患者肢體肌肉可發(fā)生萎縮，導致功能廢用。

此證屬于中醫(yī)學消渴病繼發(fā)的“血痹”“痿證”“厥證”等病證。

其發(fā)病機理與消渴病日久，傷陰耗氣，氣陰兩虛，甚至陰陽俱虛，氣虛血瘀，脈絡痹阻，氣血不能濡養(yǎng)四肢，陽氣不能布達四末，以及久病肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)有關。

具體治法有哪些

絡脈痹阻是糖尿病周圍神經(jīng)病變的典型病變。其發(fā)病基礎包括氣虛、陽虛、氣陰兩虛， 甚至陰陽俱虛等。

其中：
?氣虛血瘀者，治當益氣活血、通陽開痹，可用補陽還五湯等方化裁；
?陽虛血瘀者，治當益氣溫陽、活血開痹，可用黃芪桂枝五物湯、陽和湯加減；
?陰虛血瘀者，治當滋陰和營、活血開痹，可用歸芍地黃湯、杞菊地黃湯、補肝湯、芍藥甘草湯等方化裁；
?氣陰兩虛者，治當益氣養(yǎng)陰、活血開痹，可用生脈散、至陰稀薟湯、顧步湯等方化裁；
?陰陽俱虛血瘀者，治當滋陰助陽、活血開痹，可用地黃飲子、虎潛丸、金匱腎氣丸等方化裁。

活血通絡是其基本治法，臨床上?？呻S方加用水蛭、土鱉蟲、地龍、炮山甲、蟬蛻、僵蠶等蟲類搜剔藥物和藤類舒筋通絡藥物。
?肢體冷涼、疼痛甚者，也可配合中藥制川烏12g，制草鳥12g， 細辛9g，白芷9g， 追地風30g，透骨草30g，蘇木30g，紅花15g， 水煎，適當溫度下外洗。
?皮膚甲錯、干燥者，更可加芒硝15g，同煎外洗，有潤燥功用。
?如更兼氣郁，可用四逆散方化裁；
?如兼濕熱下注，可用四妙散化裁；
?肢體沉重、痰濕阻滯者，可用二陳湯化裁；
?肢體抽掣疼痛，或伸屈不利，可用祝諶予教授四藤一仙湯（絡石藤、忍冬藤、雞血藤、鉤藤、威靈仙等），重用藤類藥物舒筋活絡；
?腰胖酸痛，下肢無力，可用品仁和教授脊瓜湯（狗脊、木瓜等）加味，兼補肝腎，強筋壯骨，更兼風、寒、濕三氣雜至者，可用三痹湯、獨活寄生湯加減。

提要

糖尿病周圍神經(jīng)病變，絡脈瘀結，氣陰兩虛血瘀者，治當益氣養(yǎng)陰、活血通絡，所以應用補陽還五湯加味，配合蟲類藥搜風通絡、藤類藥舒筋活絡，可提高療效。

驗案一則

梁某，男，71歲，住北京市甘家口。
1996年11月13日初診：
主訴：口渴10余年，伴雙下肢體麻木、疼痛、冷涼1年。
病史：
患者發(fā)現(xiàn)糖尿病10余年，有心肌梗死、心肌室壁瘤心臟手術史。
長期服用磺脲和雙胍類降糖藥，近期已注射胰島素，血糖控制一般。
近期出現(xiàn)雙下肢體麻木、疼痛，不能步履，生活不能自理。
西醫(yī)診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。囑服胰激酞原酶片，治療無效。求中醫(yī)診治。
刻下：咽干不欲多飲，頭暈目花，有時心悸胸悶，疲乏無力，肢體麻木、疼痛、冷涼，夜間痛甚，伴四末冷涼，大便偏干。患者持杖艱于步行，痛苦異常。
診查：形體消瘦，肌膚甲錯，爪甲枯萎。
舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈象沉細略弦。
辨證治法：為氣陰兩虛，氣虛血瘀，絡脈痹阻。治擬益氣養(yǎng)陰，活血通絡，化瘀開痹。
處方：

生黃芪30g，沙參15g，玄參25g

白芍25g，赤芍25g，當歸30g

丹參15g，葛根25g，狗脊15g

木瓜15g，仙靈脾15g，桂枝6g

黃連6g，金銀花15g，桃仁12g

紅花9g，鬼箭羽15g

配合尊仁活絡散每次6g
每日2次（沖服）
1996年12 月12日二診：
服藥后大便通暢，肢體麻痛癥狀明顯好轉，精神狀態(tài)良好，可持杖散步。效不更方30劑。

1997年1月12日三診：
諸癥均減，體力與精神狀態(tài)良好，已不須拐杖可自行散步。繼續(xù)守方，30劑。

1997 年2月10日四診：
病情平穩(wěn)，復查血糖化驗正常?；緹o異常癥狀，精神體力均佳，視力改善。

堅持服用湯藥半年余，病情持續(xù)穩(wěn)定。多次化驗血糖，控制良好，2年后隨訪，肢體麻木疼痛未進展。

按語

糖尿病周圍神經(jīng)病變，乃消渴病日久，失治誤治，熱傷氣陰，或陰損及陽，久病入絡，絡脈瘀結所致。


本例患者辨證為氣陰兩虛，氣虛血瘀，絡脈痹阻，所以治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡、化瘀開痹，用補陽還五湯加味。

該方生黃芪需重用，一般用30 ~ 60g，最大可用至120g。


加沙參、玄參者，兼以養(yǎng)陰，配大劑量赤白芍、當歸，既可養(yǎng)血活血、柔筋緩急止痛，又可通便。

丹參、葛根為祝老所謂活血對藥，狗脊、木瓜是呂仁和教授脊瓜湯之核心配伍。


仙靈脾、桂枝溫經(jīng)以活血，黃連、金銀花清熱以堅陰。

其他如桃仁、紅花、鬼箭羽、地龍等輩，總為活血化瘀、通絡開痹之意。

應用蟲類藥可搜風通絡，三七粉可活血止痛，提高療效。

趙進喜教授熟讀經(jīng)典，勤于臨床，臨床診治糖尿病經(jīng)驗豐富，用經(jīng)典理論指導臨床，又從臨床實踐中總結出自己的一套理論，對疾病及臨床有著深刻的體會與心悟，所以我們要好好拜讀哦~

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