94歲老奶奶，因“間斷腰背疼痛3年”入院，診斷為老年骨質(zhì)疏松癥，并且合并冠心病、糖尿病、高血壓等多種疾病，如何治療？

患者女性，94歲，因“間斷腰背疼痛3年”于2012年5月入院。國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題問卷結(jié)果為陽性，亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）指數(shù)為-5.4，患者2年前右腕部脆性骨折，以老年骨質(zhì)疏松癥收入院。

既往史：冠心病史35年；2型糖尿病史33年；高血壓史30年，腰椎間盤突出癥病史20年；否認(rèn)消化道疾病史；無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。既往最高身高159cm。

個(gè)人史：無吸煙、飲酒嗜好。無長期飲咖啡史等。

月經(jīng)婚育史：14（4～6）/28～30（56）。

家族史：家族中無類似病史，否認(rèn)家族性遺傳病史。

入院查體：P 67次/分，BP 122/58mmHg，身高155cm，體重67kg，BMI 27.79kg/m2，神志清，精神好，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率67次/分，律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，腹部無壓痛、反跳痛。脊柱無畸形，脊柱及旁無壓痛。雙下肢無水腫。

輔助檢查：

血、尿常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能、血皮質(zhì)醇（8：00、16：00）、抗核抗體譜和類風(fēng)濕因子、腫瘤系列均未見異常。

腎功能：尿素氮6.5mmol/L，肌酐67μmol/L，肌酐清除率48.04ml/min。

性激素：泌乳素未見異常，促卵泡生成激素、促黃體生成素、黃體酮、雌二醇提示處于絕經(jīng)期。

血堿性磷酸酶（AKP）80U/L，血鈣2.19mmol/L，血磷1.20mmol/L。

骨標(biāo)志物：25羥維生素D（25OHD）8.58ng/ml↓，β膠原降解產(chǎn)物1.08ng/ml，N-端骨鈣素未見異常。

雙能X線骨密度檢查：腰椎和髖部骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松（表1，表2）。

甲狀旁腺超聲、PET-CT全身檢查顯像均未見異常。

腰椎MRI（圖1）：L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1椎間盤突出，L4、L5退行性改變，無壓縮性骨折。

入院診斷：1.老年骨質(zhì)疏松癥；2.2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎?。á笃冢?.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）；4.高血壓（3級(jí)，極高危）；5.腰椎間盤突出癥。

診療經(jīng)過：結(jié)合患者病史和輔助檢查并分別與其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因鑒別后按老年骨質(zhì)疏松癥治療，給予調(diào)整生活方式，進(jìn)食富含鈣的均衡膳食，適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，慎用影響骨代謝的藥物，防止跌倒、加強(qiáng)自身保護(hù)措施；給予補(bǔ)充鈣劑（口服碳酸鈣維生素D3片600mg每日1次）和活性維生素D（口服骨化三醇膠丸0.25μg每日1次），加用口服阿侖膦酸鈉70mg每周1次。經(jīng)上述治療后，腰背部疼痛緩解，骨代謝指標(biāo)改善，骨密度增加（見表1，表2）。2012年5月29日和2013年6月26日雙能X線骨密度儀的變異系數(shù)CV分別為0.42%，0.44%）。1年后復(fù)查：AKP 53U/L，血鈣2.44mmol/L，血磷0.87mmol/L，肌酐清除率為55.20ml/min，25OHD 28.83ng/ml，β膠原降解產(chǎn)物0.19ng/ml。糖化血紅蛋白7.4%。

【病例討論】

本例患者的臨床特點(diǎn)：①94歲高齡女性，間斷腰背疼痛3年。②有腕部脆性骨折史。③身高縮短4cm。胸廓、脊柱無畸形。④實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇（8：00、16：00）、抗核抗體譜和類風(fēng)濕因子、腫瘤系列均未見異常，性激素提示處于絕經(jīng)期狀態(tài)。肌酐清除率為48.04ml/min。骨代謝標(biāo)志物系列：25羥維生素D（25OHD）減低，N-端骨鈣素、β膠原降解產(chǎn)物未見明顯異常。⑤骨密度檢查：L2椎體（T=-2.7）和股骨頸（T=-2.6）。⑥影像檢查：甲狀旁腺超聲未見明顯異常；L4、L5退行性改變，無壓縮性骨折；PET-CT檢查顯像未見異常。結(jié)合患者病史、脆性骨折史、既往史及輔助檢查，排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，患者絕經(jīng)38年，排除絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，考慮為老年骨質(zhì)疏松癥。

骨質(zhì)疏松癥的診斷流程［1］見圖2。

阿侖膦酸鈉是目前治療骨質(zhì)疏松癥的常用藥物，其可以抑制破骨細(xì)胞的活性并促進(jìn)其凋亡，從而有效地抑制骨吸收。阿侖膦酸鈉的臨床應(yīng)用最為廣泛，用其進(jìn)行治療的患者，監(jiān)測(cè)的治療時(shí)間長達(dá)10年，大型隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示阿侖膦酸鈉能夠降低髖骨和其他部位的骨折［2，3］。截至目前，應(yīng)用阿侖膦酸鈉的臨床資料顯示：最大年齡為87歲，其中骨折干預(yù)試驗(yàn)（FIT）平均年齡為（70.7±5.6）歲。阿侖膦酸鈉在老年骨質(zhì)疏松癥患者尤其是長壽老年患者中應(yīng)用的臨床資料相對(duì)缺乏。

【專家點(diǎn)評(píng)】

程梅（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院教授）

骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松3類。老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松［1］。由于老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異，尤其老年患者多病共存，用藥種類較多［4］。因此，老年人的用藥有效性和安全性具有更重要的臨床意義。

抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要作用機(jī)制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹?、或以促進(jìn)骨形成為主，也有一些多重作用機(jī)制的藥物。雙膦酸鹽類藥物用于防治骨質(zhì)疏松癥，其中阿侖膦酸鹽可明顯降低髖部及椎體等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性［5-8］。少數(shù)患者可引起食管潰瘍，故有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者慎用。靜脈輸注雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、肌痛、骨痛等。

本例高齡老年骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)用口服阿侖膦酸鈉、補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D治療1年后，腰背部疼痛較前明顯改善，25OHD較治療前升高，β膠原降解產(chǎn)物較前降低。腰椎椎體及股骨頸骨密度較前明顯增加。上消化道不良反應(yīng)：僅在開始時(shí)出現(xiàn)反酸、上腹部不適，規(guī)范服用后，未再出現(xiàn)。服藥后監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能均正常。

骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折，老年人更易發(fā)生。一旦發(fā)生骨折，應(yīng)盡早骨科就診，如無手術(shù)禁忌證，可行手術(shù)治療。其中最常見的骨折部位為脊柱、髖部和橈骨遠(yuǎn)端。脊柱椎體骨折多發(fā)生在腰椎及胸腰段部位的椎體，可行椎體成形術(shù)治療；老年人髖部骨折易發(fā)生股骨粗隆或股骨頸骨折，股骨粗隆骨折多采用內(nèi)固定術(shù)，股骨頸骨折首選人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；橈骨遠(yuǎn)端骨折可采用手法牽引復(fù)位加外固定等治療。

本例高齡患者多病共存，具有多種危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早進(jìn)行骨密度及骨標(biāo)志物系列等檢查，并排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，明確診斷，及時(shí)進(jìn)行規(guī)范治療。治療方面：加強(qiáng)基礎(chǔ)措施：增加戶外活動(dòng)和光照，預(yù)防跌倒，補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D；抗骨質(zhì)疏松藥物：該例長壽老年患者，經(jīng)阿侖膦酸鈉治療后，腰背部疼痛緩解，骨標(biāo)志物指標(biāo)改善，骨密度增加，應(yīng)用療效確切；安全性評(píng)價(jià)：服藥期間未發(fā)現(xiàn)其對(duì)肝、腎功能的影響；掌握正確的服用方法后，未出現(xiàn)上消化道不良反應(yīng)，安全性好。

參考文獻(xiàn)

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17.

2.馬遠(yuǎn)征.重視老年性骨質(zhì)疏松癥，提高其診斷與治療水平.中華老年多器官疾病雜志，2011，10（5）：385-387.

3.Komatsu K，Shimada A，Shibata T，et al.Alendronate promotes bone formation by inhibiting protein prenylation in osteoblasts in rat tooth replantation model.JEndocrinol，2013，219（2）：145-158.

4.王益平.老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與安全用藥探討.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（26）：4158.

5.Bone HG，Hosking D，Devogelaer JP，etal.Ten years′experiencewith alendronate for osteoporosis in postmenopausalwomen.N Engl JMed，2004，350（12）：1189-1199.

6.Donaldson MG，Palermo L，Ensrud KE，et al.Effect of alendronate for reducing fracture by FRAX score and femoral neck bone mineral density：the Fracture Intervention Trial.J Bone Miner Res，2012，27（8）：1804-1810.

7.McNabb BL，Vittinghoff E，Schwartz AV，etal.BMD changes and predictors of increased bone loss in postmenopausalwomen after a 5-year course of alendronate.JBone Miner Res，2013，28（6）：1319-1327.

8.Bednar T，Heyde CE，Bednar G，etal.Kyphoplasty for vertebralaugmentation in the elderly with osteoporotic vertebral compression fractures：scenarios and review　of recent studies.Clin Ther，2013，35（11）：1721-1727.

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老年骨質(zhì)疏松癥