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二十三條：太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也，面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
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在條文中時(shí)常有得之多少天的描述，應(yīng)該怎么算呢？邪想從外往里入，要由太陽(yáng)、陽(yáng)明這么一層層往里入，得了七天的時(shí)候，是一個(gè)太陽(yáng)病自愈的契機(jī)。在這個(gè)時(shí)機(jī)，太陽(yáng)病非常容易自愈。
如果到了七天，病沒(méi)好，那么這個(gè)病就有可能往里傳或者繼續(xù)維持著太陽(yáng)病的狀態(tài)。八九日是什么意思？是可能往少陽(yáng)或者陽(yáng)明傳的日子。這么計(jì)算：第一天太陽(yáng)，第二天陽(yáng)明，往下數(shù)，三少陽(yáng)；四五六到厥陰，到第七天的時(shí)候重回太陽(yáng)，第七天這個(gè)時(shí)間窗口，是太陽(yáng)病最容易愈合的時(shí)間窗口。如果太陽(yáng)病此時(shí)沒(méi)有愈合，那么第八天，第九天就有可能往少陽(yáng)或者陽(yáng)明傳。如果這人后勁足，元?dú)庾?，就還繼續(xù)保持著太陽(yáng)病。
到底傳沒(méi)傳呢？“如瘧狀”那是不一定傳。
“發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可。”尤其這兩句：“其人不嘔，清便欲自可”，那就知道沒(méi)往少陽(yáng)傳，因?yàn)樯訇?yáng)喜嘔，沒(méi)有喜嘔的癥狀。“清便欲自可”大便開始越來(lái)越正常了，清便就是上廁所的意思。
即沒(méi)有往少陽(yáng)傳，也沒(méi)有往陽(yáng)明傳。因?yàn)閭鞯疥?yáng)明就會(huì)出現(xiàn)胃家實(shí)的癥狀，大便干燥，有宿便堵在胃腸之中。雖然到了八九日是往里傳的時(shí)間窗口，但它并沒(méi)有往里傳，這就放心了。
“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”是什么道理？這是正氣的熱，發(fā)起來(lái)去驅(qū)寒，寒越來(lái)越少，因?yàn)樾斑€沒(méi)退盡，所以正氣還沒(méi)收兵，所以會(huì)出現(xiàn)還發(fā)熱、怕冷，但是怕冷的情況越來(lái)越少。
“一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也?！币惶靸扇伟l(fā)的是什么？就是突然發(fā)一陣燒，然后又怕冷，過(guò)一會(huì)兒又好了；不久又開始發(fā)燒、怕冷，一天這么兩三回。這是因?yàn)樾皻庖呀?jīng)不多，正氣驅(qū)邪也就不那么亢奮。有什么證據(jù)說(shuō)明邪氣變?nèi)?？看脈，“脈微緩者”微緩之脈說(shuō)明邪氣已經(jīng)很少、不重了，所以脈漸漸趨于平和之象——微緩。
如果先前得的是太陽(yáng)傷寒麻黃湯證，那么這時(shí)候脈的緊象就逐漸消失，稱之脈微緩，脈見平穩(wěn)。如果先前得的是桂枝湯證，這個(gè)時(shí)候風(fēng)邪的渙散脈象開始逐漸的消失，總之一句話就是脈開始平靜、平和?！盀橛病本褪强旌昧?，不用再吃藥。
接下來(lái)又說(shuō)了另外一種情況，不如前一種好，但是也不用再吃藥了，就是“脈微”，有邪氣退去的象，可還是“惡寒”。“脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛”?！瓣庩?yáng)俱虛”的意思就是正氣和邪氣都開始弱了，因?yàn)樾皻馊趿怂哉龤庖查_始弱了。同時(shí)這人體質(zhì)稍微有點(diǎn)弱，所以病快好了，還有一點(diǎn)怕冷的癥狀。這種情況下別再用汗法、下法、吐法，就讓他自己慢慢恢復(fù)。
這條的下一部分，說(shuō)的就是需要治療的一種情況。
“面色凡有熱色者，未欲解也”。脈已經(jīng)開始微了，可面色還有點(diǎn)瘀熱之象，有點(diǎn)發(fā)紅，不正常那種紅。為什么會(huì)出現(xiàn)表有熱瘀的氣色呢？是因?yàn)椤安坏眯『钩觥?，汗出不?lái)，不能把瘀的熱給散出去，可是又不嚴(yán)重，身就癢，如果嚴(yán)重了就疼。寒憋住寒痛，熱憋住會(huì)有熱痛，這兩者之間的區(qū)別就是一個(gè)喜溫，一個(gè)喜涼。如果是熱憋住，一般不喜按，按著、摸著更難受。如果是寒，熱敷或是按著會(huì)覺得稍微舒服一點(diǎn)。
這一條說(shuō)的情況是有微寒，熱起來(lái)攻寒。本來(lái)是要以發(fā)汗的形式把寒發(fā)出去，可能這人汗孔比較閉塞，汗發(fā)不出去，化出的熱就瘀在表，所以說(shuō)面有熱色，這時(shí)候就用麻黃桂枝各半湯。
從這就可以看出學(xué)習(xí)傷寒論的方法來(lái)，傷寒論是“論”。論就是理法方藥都已經(jīng)有了一定基礎(chǔ)。要不然，條文到現(xiàn)在只說(shuō)了桂枝湯還沒(méi)說(shuō)麻黃湯，就開始講桂枝湯與麻黃湯的合方。這對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)就有困難，所以我們就需要反復(fù)多聽?zhēng)妆?，初學(xué)很困難，但是會(huì)越學(xué)越容易?？粗菀椎穆吩阶咴诫y，看著困難的路越走越容易。以傷寒論做為學(xué)習(xí)的中心，就是屬于一開始很難，越走越容易的這條路。
提一下麻黃湯。寒邪把肌表給封閉住了，寒收收引、主封閉。但是表被封閉住后，氣機(jī)和津液循環(huán)都會(huì)出問(wèn)題，因?yàn)楸砝锸且惑w的，里到表、表到里會(huì)形成循環(huán)，運(yùn)行到表被憋住了，就瘀在表。津液被瘀住之后，又受了寒邪的影響，就瘀在體表，動(dòng)彈不了，水郁就會(huì)導(dǎo)致身疼。所以身疼有兩個(gè)原因，一是寒邪主痛，一是水液瘀住，被堵住的疼痛，所以麻黃湯的身痛還是挺嚴(yán)重的。
因?yàn)槭呛?，所以它?huì)有一系列的表寒癥狀，比如怕冷。表寒所以脈會(huì)浮緊，緊是寒的象，就像熱脹冷縮，身體的津液運(yùn)行到表，又被寒憋住，就會(huì)憋硬，緊是一種脈硬的象。這人中焦和下焦不虛，那一定會(huì)發(fā)動(dòng)起來(lái)攻這個(gè)寒，或早或晚都會(huì)發(fā)熱。這時(shí)候脈雖然緊，但是跳動(dòng)有力，就用麻黃湯。
麻黃湯用的是麻黃、桂枝，杏仁，甘草。后面講到麻黃湯的時(shí)候再細(xì)講，現(xiàn)在就是因?yàn)樘岬铰辄S桂枝各半湯，所以暫提一下。
方劑說(shuō)桂枝一兩十六銖，一兩大致是現(xiàn)在的十六克。一銖是一兩的二十分之一，所以一銖連一克都不到，半克多一點(diǎn)，很小的劑量。一兩十六銖大致就是接近二兩。
第二十三條說(shuō)了三種情況，
此方常用來(lái)治一些皮膚病，比如身上長(zhǎng)風(fēng)疙瘩，起的包特別癢?；蛘卟惶氐母忻?，有桂枝湯的癥狀，也有麻黃湯的癥狀，那就用合方。有點(diǎn)汗，還不多，一會(huì)又沒(méi)汗了；發(fā)熱又熱得不重，頭痛也不是很嚴(yán)重，就類似這么一個(gè)感冒的輕證，就用麻黃桂枝各半湯。
再補(bǔ)充幾句，翻開康本，會(huì)發(fā)現(xiàn)有很長(zhǎng)的一句話，標(biāo)注的是小注，從“脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也，面色反有熱色者，未欲解也，”這一段標(biāo)注的是旁注。這段旁注的提示在宋本里都化為正文。這就造成在研究有些條文的時(shí)候，會(huì)發(fā)現(xiàn)有些語(yǔ)句的語(yǔ)境不通順，最好參考一下康本，會(huì)發(fā)現(xiàn)文字內(nèi)容是一樣的，但是有部分是小注。
比如這個(gè)條文，把小注都去掉，再念一遍正文，就發(fā)現(xiàn)語(yǔ)境極為通暢：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便浴自可，一日二三度發(fā)。以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！?/span>
咱們以何態(tài)度對(duì)待這些“小注”呢？就把他當(dāng)正文看。因?yàn)榻^大部分的小注注的非常好，也有注的不好的。所以我個(gè)人認(rèn)為至少有一部分的小注不是出自先師仲景之手。當(dāng)然這不是重點(diǎn)，重點(diǎn)是當(dāng)你研究條文的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)有些語(yǔ)境、語(yǔ)義、語(yǔ)序別扭的時(shí)候，參照一下康本，也可以參照下桂本。
近幾年才出現(xiàn)的桂林古本傷寒論，有明顯雕琢斧正的痕跡，所以肯定不是先師留下的原著。但是那些修正非常好，也豐富了很多治法。一句話：研究傷寒論不要只看宋本，一定要參照著康本和桂本一起看。由此帶來(lái)的好處是，有些條文爭(zhēng)論上千年的意見分歧就沒(méi)有了。
宋本和康本可以肯定是源自于同一個(gè)流傳的版本，在相互借鑒、參照之下，對(duì)研究大有助益。而桂林本顯然是根據(jù)宋本修改的，作者沒(méi)見過(guò)康本，所以針對(duì)宋本修正、修改的跡象非常明顯。歧義不清的地方都保留下來(lái)了，并試圖做修改，通過(guò)那些修改能發(fā)現(xiàn)作者的水平相當(dāng)深厚。最重要的是他補(bǔ)充了一些證治，這點(diǎn)特別好，比如溫?zé)嵩锊〉淖C治，很見火候。托名前人著作是古代文人常干的事。再比如陳士鐸的學(xué)說(shuō)，陳士鐸號(hào)遠(yuǎn)公。遠(yuǎn)公學(xué)說(shuō)對(duì)藏腑講的極為詳盡。我可以這么說(shuō)，如果沒(méi)有遠(yuǎn)公學(xué)說(shuō)，想要對(duì)藏腑學(xué)說(shuō)研究通達(dá)，起碼多費(fèi)十年苦功?？墒顷愂胯I卻說(shuō)他的醫(yī)術(shù)得自于岐伯、華佗、仲景的顯圣。這些都不重要，學(xué)術(shù)是真的就行。
說(shuō)一下此方治皮膚病的套路。所有的皮膚病都是邪郁在表造成的。比如風(fēng)疹是風(fēng)郁在表；濕疹是水濕之氣郁在表；寒熱燥都是這個(gè)道理。所以治皮膚病重在散郁，關(guān)鍵看散的是什么郁，是寒、是熱、是濕、是燥、是淤血？如果是因?yàn)闈裨斐傻钠つw病，散濕的同時(shí)也要散氣。寒也是這個(gè)道理，攻寒的同時(shí)也要散氣。熱也是，清熱的同時(shí)也要透散氣機(jī)。淤血證的皮膚病也是一邊活血一邊透散。
麻黃桂枝各半湯用來(lái)治濕疹就加上蒼術(shù)和白術(shù)；用來(lái)治風(fēng)疹，加上防風(fēng)；瘀血的皮膚病加上桃仁、丹皮、荊芥。這套方法用來(lái)治病情比較表淺的皮膚病基本夠用，但是頑固性的皮膚病一定是有里癥。里癥不除，表證要么一時(shí)好了再?gòu)?fù)發(fā)，要么就是效果不好。
舉兩個(gè)頑固性皮膚病的例子： 牛皮廯。在里有寒、或燥、或陽(yáng)虛、或陰虛的里癥；在表有熱和淤血相結(jié)化毒而浸染皮膚的病機(jī)。牛皮廯如果有里癥虛寒，用附子細(xì)辛。如果里癥是真陰虧損，用地黃、白芍。如果都有就一起用。在表則要用活血、開散的方法。牛皮廯還有一個(gè)在表的兼證，就是津血濡養(yǎng)不足。所以當(dāng)歸、白芍、川芎這種濡養(yǎng)血脈兼活血的方法是要用的。有一個(gè)著名治皮膚病的方子：當(dāng)歸飲子，對(duì)治的就是在里有真陰虧損，在表有氣血瘀滯，郁而化熱，郁熱和瘀血形成血毒，浸染皮膚。此方就是治牛皮廯的常用底方，臨床要化裁加減。比如沒(méi)有皮膚潰爛、流膿、流水，黃芪可以減量或者不用。體表有郁熱相結(jié)的，可以加上麻黃、連翹，連翹有透表的作用，怕透表力量不夠再加上麻黃。擔(dān)心體表的瘀血比較嚴(yán)重，可以加虎杖，虎杖善于治郁在皮肉、體表的淤血。在古代挨過(guò)板子，都用虎杖來(lái)散體表的瘀血。
如果在里沒(méi)有真陰虧損，反倒是真陽(yáng)不足，用附子、細(xì)辛替代地黃。
如果在里陰陽(yáng)兩虛，附子、細(xì)辛、地黃、白芍同用。此方中為什么加地黃、白芍這種滋陰藥，同時(shí)還有一些風(fēng)藥，就是要把滋的陰通過(guò)風(fēng)藥帶到體表，因?yàn)轶w表有熱郁后傷到津血的表證。赤小豆配上蒼術(shù)，可以治濕邪浸染血脈，當(dāng)然最好配上當(dāng)歸來(lái)引藥入血分。
所以這么一合方，會(huì)發(fā)現(xiàn)是當(dāng)歸飲子合上麻黃連翹赤小豆散，或者是麻黃桂枝各半湯加連翹、赤小豆合上當(dāng)歸飲子，這是治血分頑固性皮膚病的常用底方。臨床中運(yùn)用唯一需要注意的是里癥，隨之化裁，臨床效果會(huì)非常不錯(cuò)，十有七八都能見效。如果再能配合上局部放血，效果就更會(huì)提高。
當(dāng)歸飲子的出處，出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》。方子是由四物湯：地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍合上荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、何首烏以及黃芪。藥中荊芥、白蒺藜和何首烏都有散血分的作用。荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、何首烏都有散氣分郁結(jié)的作用，這樣氣分和熱分的郁結(jié)都散掉了。同時(shí)用四物湯把虧虛的真陰陰血補(bǔ)足，再以防風(fēng)、荊芥這種提升之力帶到體表來(lái)治體表的燥。
當(dāng)歸配上赤小豆又能治血分的瘀滯，還可以再加桃仁，因?yàn)樘胰市詽?rùn)，又能活血，治這種干燥型的瘀血諸證都是有用的。如果有潰爛流水，黃芪的量加大，反之減少，取黃芪能外拖諸邪的作用。黃芪除了能益氣之外，還有把扶正之后邪氣往外拖的功效，在里起輔佐的作用。
一觀察就發(fā)現(xiàn)，這跟白癜風(fēng)的發(fā)病病機(jī)很類似。所以只需要隨著患者個(gè)人的體質(zhì)，在治本這方面稍加化裁，剛才說(shuō)的幾個(gè)組合方法也就可以用來(lái)治白癜風(fēng)。像這種方子都是前人和當(dāng)代醫(yī)生經(jīng)過(guò)反復(fù)試驗(yàn)，非常好用的方子，大家口口相傳。
總結(jié)一下，表淺輕證的皮膚病，麻黃桂枝各半湯加連翹、防風(fēng)、荊芥，基本六成甚至更多的輕證皮膚病都可以處理。重癥的皮膚病要同時(shí)治里，剛才說(shuō)的幾個(gè)方子：當(dāng)歸飲子合麻黃連翹赤小豆湯或者當(dāng)歸飲子合麻黃桂枝各半湯加連翹、赤小豆。
如何目測(cè)判斷皮膚病的屬性？
通過(guò)這些信息來(lái)判斷在表是寒、熱、瘀血還是水濕，這是在表。在里需要通過(guò)脈和舌參照判斷里證為何。這樣才能處理重癥的皮膚病。因?yàn)橹匕Y的皮膚病有可能在表是熱，在里是寒；在表是實(shí)，在里是虛，虛有可能是陽(yáng)虛、陰虛或者兼而有之。
單獨(dú)燥證的皮膚病不是很嚴(yán)重，嚴(yán)重的一定是和別的邪氣相結(jié)。比如牛皮廯和銀屑病就有明顯干燥。白癜風(fēng)多數(shù)也會(huì)見到皮膚干燥。燥證往往還跟濕癥這個(gè)跟他完全相反的邪氣結(jié)合在一塊，這個(gè)燥不除，濕是消不了的，因?yàn)闈癫怀簦蛞哼\(yùn)不過(guò)來(lái)，津液受阻。瘀血證的皮膚病為什么會(huì)出現(xiàn)燥證？也是血被堵住，津血運(yùn)不過(guò)來(lái)。
在劑量方面，解表的藥量可以大一些，治里的藥要根據(jù)藏腑承受力來(lái)決定。
咱們?cè)傧胍幌霝槭裁磿?huì)變成皮膚??？一定是閉郁導(dǎo)致。所有的皮膚病都跟在表的津血、氣機(jī)運(yùn)行閉郁相關(guān)。如果不閉郁，單純的風(fēng)證疏泄，表現(xiàn)為出汗，一出汗，皮膚不瘀滯了。
里癥的皮膚病原理在于：藏腑內(nèi)在產(chǎn)生了過(guò)多的毒素垃圾，當(dāng)運(yùn)行到體表的時(shí)候，超出了體表排毒的工作極限，在體表郁結(jié)化為皮膚病。對(duì)于這種病，如果不把制造垃圾的體質(zhì)改善，光解表會(huì)復(fù)發(fā)。
輕度的皮膚病有缺德的一個(gè)治法，用下法，用攻下活血的方法把體表的毒帶到里面，帶到里之后再通過(guò)進(jìn)一步的比如通大便或者通小便把毒排出去。一定要告誡患者，不要看到皮膚病癥狀好了就不治了，因?yàn)槟切┯舳臼菑捏w表進(jìn)入內(nèi)在，下一步如果不排出去就在內(nèi)部發(fā)病，或者再次被身體拖到體表。因?yàn)槿梭w有自救機(jī)制，里面有毒了就往外排。凡得皮膚病的就是先天皮膚的排毒能力不夠，這是先天體質(zhì)所致。有的人是先天腸胃排毒能力不夠，那就會(huì)得胃腸道的疾病。有的人水道排毒能力不夠，這種人容易得西醫(yī)說(shuō)的尿毒癥、或者尿酸、肌酐、尿素偏高，相應(yīng)的一大堆毛病，臨床癥狀常表現(xiàn)為小便異常，無(wú)力或頻數(shù)、或者小便顏色不正常、氣味大，有水腫、浮腫。這些疾病一定是在身體虛弱的時(shí)候趁虛而入發(fā)作。
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來(lái)自： 踏遍青山的中醫(yī) > 《麻黃湯及類方》
