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9月12日 星期四 Duang！大家好，
我是條款調(diào)查局大招牌-局座， 我的職責(zé)就是帶領(lǐng)條款調(diào)查消滅保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱問題。 今天，和大家分享：甲狀腺癌病歷這樣寫，真有可能賠不出來！ 當(dāng)前，甲狀腺癌高發(fā)，尤其是在我國南方幾個(gè)省，甲狀腺結(jié)節(jié)的比例幾乎達(dá)到了人人必備的程度，因此自從2018年下半年來，各大保險(xiǎn)公司核保政策縮緊，只要投保時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，基本一刀切式的進(jìn)行免責(zé)處理，無論是醫(yī)療險(xiǎn)還是重疾險(xiǎn)。
2016年以來，我身邊所經(jīng)歷的甲狀腺癌送診超過十人，其中完成理賠的四人，因而獲得了不少閱讀甲狀腺癌一手醫(yī)療檔案的機(jī)會(huì)。
甲狀腺癌應(yīng)該可是算作所有惡性腫瘤中最溫柔，對(duì)身體破壞程度最小，預(yù)后最為良好的一種情況，長(zhǎng)期生存幾率在90%以上。連我自己也經(jīng)?？粗约嘿I的重疾險(xiǎn)黯然嘆息：為什么我的甲狀腺就那么健康？如果上天給我一個(gè)機(jī)會(huì)讓我選擇要甲狀腺還是100萬，我會(huì)毫不猶豫的選擇后者！
說到理賠，我們就要開始摳一下保險(xiǎn)條款。惡性腫瘤，是重大疾病保險(xiǎn)中理賠率永遠(yuǎn)占第一位的疾病，幾乎所有人都認(rèn)為這是一條確診即賠的條款。事實(shí)是這樣么？
惡性腫瘤是中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)規(guī)定的25種基礎(chǔ)重大疾病之一，所有保險(xiǎn)公司使用的定義幾乎完全相同，最關(guān)鍵的部分如紅線所畫：惡性細(xì)胞“浸潤(rùn)或破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和腔體擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病”。
對(duì)于惡性腫瘤，相信絕大多數(shù)人都理解為“確診即賠”，實(shí)際上這是不嚴(yán)謹(jǐn)不準(zhǔn)確的描述方式。惡性腫瘤理賠的關(guān)鍵點(diǎn)不是證明存在惡性腫瘤細(xì)胞，而是有一系列醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告證明：“惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、破壞周圍組織或發(fā)生轉(zhuǎn)移”。
數(shù)月前，一名甲狀腺癌患者通過我向保險(xiǎn)公司遞交了甲狀腺乳頭狀癌的重大疾病理賠申請(qǐng)，由于患者確診時(shí)伴有甲亢，無法立即進(jìn)行手術(shù)，因此第一次遞交的醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告僅有甲狀腺穿刺活檢報(bào)告，其中證明了穿刺結(jié)果為“甲狀腺乳頭狀癌”，結(jié)果不出所料為拒賠。為此我親自帶患者向資深理賠人員進(jìn)行了當(dāng)面的咨詢，得到的答復(fù)如下： ①所有保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)中，對(duì)于惡性腫瘤的理賠，都要求證明發(fā)生了浸潤(rùn)、破壞與轉(zhuǎn)移，這是行業(yè)基本規(guī)則，必須遵守。
②甲狀腺穿刺活檢報(bào)告僅能證明“所提取的細(xì)胞本身為惡性腫瘤細(xì)胞”，但無法證明該細(xì)胞對(duì)于周圍的正常組織產(chǎn)生了浸潤(rùn)或破壞，更無法證明腫瘤細(xì)胞發(fā)生了轉(zhuǎn)移。
③證明惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)與破壞的最直接證據(jù)是“組織病理檢查報(bào)告”，即將患病的部位進(jìn)行整體的檢查，證明腫瘤細(xì)胞已經(jīng)對(duì)周圍正常的組織產(chǎn)生了浸潤(rùn)破壞。這種檢查往往是在手術(shù)之后對(duì)切除部分進(jìn)行檢查獲得的。
④建議患者在手術(shù)后拿到組織病理檢查報(bào)告后進(jìn)行理賠，如果身體情況一直達(dá)不到手術(shù)要求，可以對(duì)CT檢查中疑似有腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的部位進(jìn)行穿刺活檢，若兩次得到的細(xì)胞都屬于“甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞”，即可證明惡性腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移，原則上可以申請(qǐng)理賠。
患者聽后有些沮喪，但依然對(duì)于解釋表示理解。
兩個(gè)月后，患者進(jìn)行了甲狀腺切除手術(shù)，術(shù)后病理檢查報(bào)告（如下圖）顯示“乳頭狀結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)生長(zhǎng)”，以此報(bào)告申請(qǐng)理賠，立即審核通過。
數(shù)日前，另外一名甲狀腺腫瘤患者找到我，問我這樣的病理檢查報(bào)告（如下圖）是否可以申請(qǐng)理賠，我詳細(xì)地多次閱讀后，沒有找到任何“浸潤(rùn)”、“破壞”、“轉(zhuǎn)移”的關(guān)鍵字，因此建議他再去找醫(yī)生對(duì)報(bào)告進(jìn)行一下相關(guān)補(bǔ)充，否則極有可能在理賠流程上遭遇一些挫折。
結(jié)束語
保險(xiǎn)公司對(duì)于理賠案件的處理，并非理賠人員主觀因素決定，在一個(gè)完整、成功的理賠流程中，契合條款定義的權(quán)威證據(jù)尤為重要。在重大疾病與疾病身故的理賠中，最值得采信的就是檢查報(bào)告與醫(yī)生的診斷記錄；在額度較大的意外就醫(yī)與致殘身故案件中，公安對(duì)于事故責(zé)任定性的報(bào)告是決定理賠的最重要因素。
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