(一)前列腺癌治愈性治療后的隨訪

   前列腺癌的治愈性治療(curative treatment)指根治性的前列腺切除術和放射治療，包括外照射或近距離照射治療，或者這些治療方法的聯(lián)合應用。

    1、治愈性治療后隨訪的指標：

    (1)、血清PSA水平的變化：監(jiān)測血清PSA水平的變化是前列腺癌隨訪的基本內容。

    1)、根治性前列腺切除術后PSA的監(jiān)測：成功的根治性前列腺切除術三周后應該不能檢測到PSA。PSA持續(xù)升高說明體內有產(chǎn)生PSA的組織，也即殘留的前列腺癌病灶。在根治性前列腺切除術后，連續(xù)兩次血清PSA水平超過0.2ng/ml提示前列腺癌生化復發(fā)[212-214]。

因為PSA存在清除期，根治性前列腺切除術后第一次PSA檢查應該在術后6周至3個月之間，發(fā)現(xiàn)PSA升高時應該再次檢查以排除實驗室檢查的誤差，0.2~0.4 ng/ml之間的某個數(shù)值可能是最合適的生化復發(fā)標準，選擇較低的數(shù)值可以提高發(fā)現(xiàn)臨床復發(fā)的敏感度，但是較高的數(shù)值可以提高特異度。如將連續(xù)2次血清PSA水平≥0.4 ng/ml定義為生化復發(fā)，這個標準與臨床進展的相關性最好。

2)、放射治療后PSA的監(jiān)測：放療后腺體仍然存在，PSA水平下降緩慢[215]。放療后PSA最低值是生化治愈的標志，也是一個重要的預后判斷因素?？偟膩碚f這個值越低治愈率越高，一般認為在3-5年之內PSA水平最低值達到1ng/m1者的預后較好，放療后10年生存者中80％的PSA水平低于l ng/ml[216-218]。不論是否同時應用了內分泌治療，放療后PSA水平升高超過PSA最低值2 ng/mL或2 ng/mL以上時被認為有生化復發(fā)，生化復發(fā)的時間就是出現(xiàn)這種情況的時間。與舊的放療后生化復發(fā)標準相比，這個標準對于臨床復發(fā)的預測具有更高的敏感度和特異度，而且是遠隔轉移、病因特異性死亡率和總體死亡率的良好預測指標[219-221]。

以前的放療后生化復發(fā)標準需要追溯生化復發(fā)時間，造成Kaplan-Meier曲線出現(xiàn)早期下降和后期變平的偽象，而且它和臨床預后沒有密切聯(lián)系。由于在雄激素分泌恢復后有PSA 水平的自然升高，以前的標準會造成在這些病人中假性生化復發(fā)的增多，也不能解釋放療病人中常見的PSA反跳現(xiàn)象[9-11]。生化復發(fā)只是一個定義，并不意味著需要開始補救性治療，輔助性或補救性治療的應用應該根據(jù)病人的總體風險因素個體化，需要根據(jù)治療的益處和風險綜合判斷。

    研究提示PSA動力學可能是重要的預后判斷指標。在根治性前列腺切除術和放射治療后PSA倍增時間(PSA doubling time，PSADT)短于3個月與前列腺癌特異性死亡率關系密切，對于這樣的病人可以考慮進行補救性內分泌治療[222]。對于內照射的病人，PSA倍增時間短于12個月的病人可能需要積極的補救性治療[223]。

(2)、直腸指檢（DRE）：DRE被用于判斷是否存在前列腺癌局部復發(fā)，在治愈性治療后如果前列腺區(qū)有新出現(xiàn)的結節(jié)時應該懷疑局部復發(fā)。在根治性前列腺切除術和根治性放射治療后不必進行常規(guī)DRE，只需規(guī)律檢測血清PSA判斷有無復發(fā)。如血清PSA升高需要進一步檢查，包括DRE。Gleason評分8~10分的腫瘤有時不分泌PSA，這樣的病人應該常規(guī)進行DRE，另外，對于不分泌PSA的腫瘤病人也應該進行DRE [224-225]。  

 (3)、經(jīng)直腸超聲和活檢：檢查的目的是發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)的組織學證據(jù)，前列腺活檢不作為常規(guī)的隨訪手段。放射治療后，如果不考慮補救性前列腺切除術和其他治療方法時不推薦進行前列腺活檢。如需活檢，應該在放射治療18個月以后進行[226]。生化復發(fā)者前列腺活檢陽性率為54%，DRE異常者前列腺活檢陽性率為78％[227-229]。根治術后如果PSA大于0.5ng/m1、DRE發(fā)現(xiàn)局部結節(jié)或經(jīng)直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)局部低回聲病變時建議進行前列腺窩活檢[229]。

(4)、骨掃描與腹部CT/MRI及PET/CT掃描：生化復發(fā)并不意味著局部復發(fā)，一些病人可能存在遠隔轉移，為進一步進行挽救性局部治療，需要敏感的影像學方法檢測局部和遠隔病灶?；顧z陰性不能排除局部復發(fā)，陽性活檢也不能排除轉移，活檢的意義仍不能確定[20]。這些檢查的目的是發(fā)現(xiàn)前列腺癌的轉移灶，對于沒有癥狀和無生化復發(fā)證據(jù)的病人不推薦作為常規(guī)的隨訪手段。MRI和PET/CT掃描在前列腺癌復發(fā)病灶的檢測中的作用越來越受到重視[230-233]。MRI，尤其是動態(tài)增強MRI，在PSA < 2 ng/ml的病人中能夠早期發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)病灶，有助于選擇前列腺活檢的病人并提高敏感度、縮小放療的范圍，提高治療的耐受性。PET/CT掃描能夠發(fā)現(xiàn)局部和遠隔轉移，11C-膽堿PET/CT掃描敏感度最好。有骨骼癥狀的病人可以進行骨掃描檢查，不必考慮血清PSA水平。骨掃描可以用于PSA水平大于20ng/m1、PSADT小于6個月或PSA速率大于0.5ng/m1/月者[234-235]。

    2．隨訪方案：

    (1)、治愈性治療之后就是隨訪的開始，第一次隨訪主要檢查與治療相關的并發(fā)癥，如有無尿失禁、腸道癥狀以及性功能狀態(tài)等?？梢愿鶕?jù)腫瘤或病人的特點對隨訪方法做出相應修改，例如與高分化、局限在包膜內或手術標本內的前列腺癌病人相比，對于低分化、局部進展的腫瘤或手術切緣陽性的病人應該隨訪更加嚴密。

    (2)、對于無癥狀的病人監(jiān)測：前列腺癌有關的臨床表現(xiàn)、血清PSA水平的檢測或及DRE為常規(guī)隨訪方法，在治療后前2年之內隨訪應該每3個月進行一次，2年后每6個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。必要是縮短隨訪間隔時間。

    治愈性治療后隨訪指南見下表3：

表3  治愈性治療后隨訪

(二)前列腺癌內分泌治療后的隨訪

隨訪的目的在于根據(jù)疾病的不同階段，明確進一步治療的作用，以避免造成無用的檢查和超額經(jīng)濟負擔。另一方面，如果疾病進展，能夠給予有效的治療方案，因此必須明確嚴格的隨訪方案。

1．內分泌治療后隨訪項目

　　(1)PSA檢查：根據(jù)治療前PSA水平和治療初期3～6個月PSA水平下降情況，判斷內分泌治療的敏感性和反應的持續(xù)時間[236]。文獻中對治療前PSA水平的預后判斷價值尚有爭議，因此不可以用于預測內分泌治療反應的持續(xù)時間[237]。

內分泌治療后3個月和6個月的PSA水平與預后相關。治療后3個月和6個月的PSA水平越低，可能對治療反應性持續(xù)時間更長。然而患病個體不同，這個標準并沒有絕對價值[238]。

內分泌治療的早期階段，應對患者進行有規(guī)律監(jiān)測。對于無癥狀患者進行規(guī)律的PSA監(jiān)控可以更早發(fā)現(xiàn)生化復發(fā)，如PSA水平升高通常早于臨床癥狀數(shù)月。然而必須強調PSA水平并非一個可靠的逃逸標記物，不可以單獨作為隨訪檢查。約15%～34%的患者發(fā)生臨床進展，其PSA水平可正常[239]。

(2)肌酐、血紅蛋白、肝功的監(jiān)測：在進展腫瘤中監(jiān)測肌酐是有價值的，因為可以發(fā)現(xiàn)上尿路梗阻。血紅蛋白、肝功的監(jiān)測也可以顯示疾病進展和內分泌治療的毒性。后者常導致治療的中斷（如非類固醇類抗雄激素藥物的肝毒性）[240]。

堿性磷酸酶及其骨特異性同工異構酶可以用于監(jiān)測M1b期患者。同PSA相比，這些標記物有不受內分泌治療的直接影響的優(yōu)點。內分泌治療可使血清堿性磷酸酶升高，這種情況下骨特異性堿性磷酸酶可能有幫助[241]。

(3)骨掃描、超聲和胸片：PSA正常的無癥狀患者不需要行骨掃描[242]。對內分泌治療過程中出現(xiàn)PSA升高，骨痛等癥狀者應行骨掃描檢查。必要時行B超和胸片檢查。

（4）血清睪酮水平監(jiān)測：有文獻報道，少數(shù)患者應用LHRH類似物不能使血中睪酮降至手術趨勢水平。因此，接受藥物趨勢的患者，有必要進行定期的血液睪酮水平監(jiān)測。

（5）代謝并發(fā)癥監(jiān)測：去雄激素治療可以因為血中睪酮水平的顯著降低而引發(fā)一系列相應并發(fā)癥，包括：潮熱、性欲減退、勃起功能障礙、男性乳房發(fā)育和骨骼礦物質密度丟失。除此之外，血中睪酮水平降低還可以引起胰島素抵抗、動脈僵硬（Arterial stiffness）、糖尿病和代謝綜合癥等發(fā)生率升高。

因此，建議對既往有心血管病史的年齡大于65歲的患者接受去雄激素治療前請心血管內科醫(yī)生給予評估；所有患者都應該在接受去雄激素治療開始、治療后每三個月進行糖尿病篩查，可疑患者應進行糖耐量試驗，必要時請內分泌科醫(yī)師會診；對所有接受去雄激素治療的患者都應該進行生活及行為方式指導，比如：飲食、鍛煉、戒煙等。

2．隨訪時機  推薦在內分泌治療開始后每第3個月和第六個月進行初步隨訪評估。對于M0期患者中治療反應良好者，如癥狀改善，心理狀況良好，治療依從性好，PSA水平小于4ng/ml，可每6個月隨訪一次。對于M1期患者中治療反應良好者，如癥狀改善，心理狀況良好，治療依從性好，PSA水平小于4ng/ml，可每3~6個月隨訪一次。疾病進展時，隨訪間期應縮短，因為此時停止抗雄激素治療對患者有益。對于內分泌治療抵抗的患者，發(fā)生疾病進展、按標準治療無反應，可行個體化隨訪方案。

表4 內分泌治療隨訪指南：