10月8日是全國高血壓日，我們特將2018年5月11日錄制的蔡軍教授的視頻整理成演講圖文實(shí)錄，于今天分享給大家。

蔡軍，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。

現(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心主任、高血壓病區(qū)主任。

從事心血管內(nèi)科疾病診治工作多年，尤其擅長疑難復(fù)雜高血壓的診治和相關(guān)并發(fā)癥的處理。近年來開展高血壓基因組學(xué)、單基因遺傳性高血壓、環(huán)境危險(xiǎn)因素對(duì)血壓的影響等研究工作，取得了一批重要臨床轉(zhuǎn)化研究成果。

目前主持科技部973課題、國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目等課題10余項(xiàng)，以第一作者和通訊作者發(fā)表 Circulation, Hypertension 等 SCI 雜志30余篇。

尊敬的各位同道、各位朋友，晚上好！

非常榮幸有機(jī)會(huì)能夠和這么多熱愛腸道菌群的同道一起，來探討這樣一個(gè)如今備受關(guān)注的話題。

我們知道現(xiàn)在腸道菌群研究非?；馃?，幾年前受這種潮流的涌動(dòng)，當(dāng)時(shí)我們投身而入，在高血壓、心血管、心衰方面做相關(guān)研究，并發(fā)表了我們的研究成果。

我首先介紹一下我自己，我來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院。

阜外醫(yī)院目前是國家心血管病中心，直屬于國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，是國家唯一的一家心血管重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，是國家心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；

同時(shí)也是國家唯一的一家心血管質(zhì)量控制與改進(jìn)中心，負(fù)責(zé)全國的心血管質(zhì)控，還有全國心血管類指南的撰寫和制定。

我原來是一名做介入的醫(yī)生，是一名做手術(shù)的醫(yī)生，為什么十年前我從國外回來之后就轉(zhuǎn)去做高血壓研究了？

因?yàn)楫?dāng)時(shí)我認(rèn)為，中國高血壓的高發(fā)是一個(gè)非常大、非常嚴(yán)峻的問題，這個(gè)問題需要我們醫(yī)生用大量時(shí)間去研究，需要我們的政府投入，需要我們的全社會(huì)多方力量共同去解決。

2017年中國 CDC 公布了31個(gè)省市高血壓疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查，根據(jù)其數(shù)據(jù)可以看出以下幾個(gè)方面：

第一，國民整體患病率是29%，也就是說在我們的成年人里有接近1/3都是高血壓患者；

第二，我們的達(dá)標(biāo)率也就是我們的控制率非常低，只有9.7%，這個(gè)數(shù)據(jù)和加拿大的80%、美國的70% ，還有歐洲的50%相比，還是有非常大的差距。

作為心血管的醫(yī)生，我們是感覺非常有壓力，也非常有使命感的，我們有責(zé)任讓這個(gè)疾病的控制率在未來得到提高。

高血壓是最大的慢病，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。

我們可以看到上圖中，在全球疾病負(fù)擔(dān)最重要的危險(xiǎn)因素中，高血壓是排在第一位的，排在第二位的是高鹽，排第三位的是吸煙。

高血壓導(dǎo)致了70%的腦中風(fēng)、50%的急性心肌梗死、50%的房顫，還有20%-30%的腎功能不全，所以說它是最重要的一個(gè)慢病，這也是為什么國家衛(wèi)建委把糖尿病和高血壓作為基層防控最重要的兩個(gè)抓手，絕對(duì)還是有他重要的原因。

下面，我們來看看高血壓的危害。這是第二次世界大戰(zhàn)期間斯大林、羅斯福、丘吉爾一起開會(huì)的照片，這三個(gè)巨頭最終都死于高血壓導(dǎo)致的腦出血。

當(dāng)時(shí)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)是非常的膚淺的，認(rèn)為高血壓是人體自身的一種代償，是隨著年齡增加必然會(huì)出現(xiàn)的一種表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)反而認(rèn)為高血壓是好事。

在羅斯福當(dāng)時(shí)的保健醫(yī)生給他寫的日記中發(fā)現(xiàn)，羅斯福死亡之前的血壓最高的時(shí)候已經(jīng)達(dá)到260毫米汞柱，他最后的死亡原因是心臟擴(kuò)大、心衰，同時(shí)合并腦出血，所以這是非?？上У囊患虑?。

隨著我們對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)加深，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提前。

在50年代初步認(rèn)識(shí)到其危害的時(shí)候，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是160毫米汞柱；在80年代就覺得應(yīng)該提前到140毫米汞柱，也就是目前國際上普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)140/90毫米汞柱，超過140/90毫米汞柱就成為高血壓。

在2017年，美國又向前走了一步，認(rèn)為超過130/80毫米汞柱的血壓水平，就應(yīng)該稱為高血壓，這樣就把對(duì)高血壓的管理又向前推動(dòng)了一大步。

這個(gè)問題在國際上還是有很大爭議的，比如歐洲的一些專家還有我們國內(nèi)的一些專家認(rèn)為，把高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)提前，增加了國民的負(fù)擔(dān)，增加了國家醫(yī)保的支出。

但是我認(rèn)為從長遠(yuǎn)來看，這一個(gè)改變對(duì)于心腦血管事件的減少，對(duì)于健康指數(shù)的提升，它的利還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊。現(xiàn)在有很多成本經(jīng)濟(jì)效益學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的一些文章發(fā)表，也支持了這樣一些研究。

如果根據(jù)新的高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)——130/80毫米汞柱，那么高血壓的人群會(huì)在現(xiàn)有的2.7-3億的基礎(chǔ)之上再增加1.2億，我們整個(gè)國民的高血壓患病率就由25%提升到36.3%，這樣就超過了之前的1/3。

這樣的情況下，我們看看增加的人群，主要增加的就是中青年。年齡層次在20-44歲的中青年中，男性由11%的患病率提升到了30%，相當(dāng)于增加了三倍，女性由10%增加到19%，相當(dāng)于增加了一倍。

但是其他的年齡層，比如65歲以上的老年人，由64%增加到77%；75歲以上的老年人由71%增加到79%，其增加的幅度是比較小的。

所以說這樣一個(gè)理念的改進(jìn)，這樣一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化，預(yù)示著我們對(duì)高血壓的干預(yù)的關(guān)口前移，這對(duì)今后這一大群人的健康管理是非常有必要的。

中國新的高血壓指南現(xiàn)在正在做最后的定稿，但是我們當(dāng)時(shí)討論的時(shí)候，因?yàn)榭紤]到這方面的證據(jù)還相對(duì)有所欠缺，所以今年的指南還暫時(shí)沒有把診斷標(biāo)準(zhǔn)改為130/80毫米汞柱。

但是我相信三年到五年之后我們?cè)俅涡抻喌臅r(shí)候，隨著積累到更多的中國人的數(shù)據(jù)，是有很大的希望能把我們?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)也向前提的。

診斷標(biāo)準(zhǔn)提前到130毫米汞柱，是不是說這些病人都得吃藥？

不是的，這些病人95%以上只是需要進(jìn)行生活方式的干預(yù)，涉及到如何保持我們腸道的健康，怎樣才能更合理的膳食，怎樣去減少食鹽的攝入量，怎樣去適度的運(yùn)動(dòng)以提升血管的張力，這都是對(duì)生活方式的干預(yù)。

大家都知道中國高血壓控制的達(dá)標(biāo)率低，可是我們現(xiàn)在的醫(yī)生很投入，門診醫(yī)生一天可以看一百多個(gè)病人，為什么我們的高血壓還是控制得不好？

一個(gè)高血壓病人他可以在全國廣泛范圍內(nèi)求醫(yī)，他可以到各個(gè)大的醫(yī)院去看病，也可以到縣醫(yī)院，也可以到地區(qū)醫(yī)院，但是哪一個(gè)醫(yī)生真正對(duì)他的血壓能夠負(fù)起責(zé)任呢？

如果有更多的社區(qū)醫(yī)生能夠負(fù)擔(dān)起這樣一個(gè)慢病管理的責(zé)任，那么對(duì)高血壓防控是非常有利的，但是目前基層診治的能力還是偏弱的。

在這種情況下，2017年11月25號(hào)我們?cè)趪倚l(wèi)健委指導(dǎo)下，成立了國家心血管病中心高血壓專門醫(yī)聯(lián)體。

這個(gè)專門醫(yī)聯(lián)體的目的就是加強(qiáng)不同醫(yī)院之間的協(xié)同，要把目前碎片化的管理模式串起來，不僅有三級(jí)醫(yī)院、縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院參與到醫(yī)聯(lián)體的平臺(tái)，還要同時(shí)把廣大的、幾千萬的、龐大的高血壓人群都納入到平臺(tái)進(jìn)行管理。

我們目前在全國已經(jīng)成立了大概12家省級(jí)的中心，納入的醫(yī)院已經(jīng)超過了800家。我們的計(jì)劃是在三年到五年的時(shí)間內(nèi)納入超過3000家醫(yī)院，3萬家的社區(qū)，并且將5000萬的高血壓病人納入管理。

如果這5000萬高血壓病人在我們這個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)里面，控制達(dá)標(biāo)率達(dá)到加拿大80%的水平的話，那么整個(gè)國家的高血壓達(dá)標(biāo)率就能提高到30%。

因?yàn)槲覀兦捌谟芍袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院兩家醫(yī)院牽頭，做了39000例高血壓的慢病管理模式的探討研究，達(dá)標(biāo)率就已經(jīng)達(dá)到了80%以上，所以我們是有信心把中國的高血壓病人管理好的。

另外一方面，雖然目前有十大類100多種治療高血壓的藥可以選擇，但是我們高血壓達(dá)標(biāo)率仍然很低，說明我們對(duì)高血壓疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)它發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，對(duì)它維持機(jī)制的認(rèn)識(shí)，還是沒有特別地透徹。

最近50年來，我們?cè)诟哐獕旱难芯可蠜]有突破性的創(chuàng)新，在病因?qū)W上并沒有突破，在新的用藥靶點(diǎn)上也沒有突破。我們現(xiàn)在用的還是鈣拮抗劑、酶抑制劑、利尿劑，這跟幾十年前基本上沒有差別。

所以說現(xiàn)在我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)，中國有這么龐大的高血壓人群，需要有更好的、更新的機(jī)理上的突破。

在這種情況下，我們?cè)?013年就開始進(jìn)行心血管疾病的腸道菌群的探討。

人體的腸道菌群包括了至少4萬種以上的細(xì)菌，它們與我們?nèi)祟惞餐毖?、共同進(jìn)化了有幾百萬年，它與我們的健康和疾病是密不可分的。

我們看到，同樣都是代謝綜合征的相關(guān)疾病，關(guān)于糖尿病的研究是非常多的，而且取得了很大突破，關(guān)于肥胖的研究成果也非常顯著，而高血壓領(lǐng)域雖然有一些研究，但并不是太多。

因?yàn)楦哐獕旱陌l(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，它可能與我們的基因，與外界環(huán)境，還有與我們的腸道菌群都密切相關(guān)。

這是第一篇腸道菌群與高血壓相關(guān)聯(lián)的文章。這個(gè)研究提出，在高血壓的大鼠和健康大鼠之間，兩者之間腸道菌群的結(jié)構(gòu)以及腸型都差異很大。

另外，通過主成分的分析發(fā)現(xiàn)，高血壓大鼠和對(duì)照組大鼠是明顯地分成兩個(gè)群，這說明兩組之間的共性、豐度，還有腸道的優(yōu)勢(shì)菌的差異都非常地明顯。

但是因?yàn)樗怯帽容^傳統(tǒng)的16sRNA 的測(cè)序，所以能提供的更細(xì)節(jié)的信息還是相對(duì)缺乏。

我們?cè)?013年就開始進(jìn)行高血壓和健康人的腸道菌群的研究，我們的研究得出幾個(gè)非常重要的提示。

第一點(diǎn)，當(dāng)時(shí)我們把研究人群分成三組，一組是血壓在150毫米汞柱以上的高血壓人群，第二組是血壓在130-140毫米汞柱的高血壓前期人群，還有一組就是血壓在120毫米汞柱以下的健康人群。

可以看到我們的數(shù)據(jù)顯示，高血壓患者和高血壓前期人群，他們的腸型構(gòu)成、腸道菌群的豐度是完全是一致的，和健康人群相比差異非常的大。

我們對(duì)三個(gè)組進(jìn)行了組間顯著差異物種的分析，可以看到在高血壓人群和高血壓前期人群，富集更多的是條件致病菌，包括普氏菌、克雷伯桿菌、腸桿菌，而健康人群富集更多的是具有能夠產(chǎn)丁酸鹽的抗炎性的細(xì)菌。

我們又對(duì)各個(gè)組之間差異基因作 CAG 分析，可以看到在健康人群里，富集的最多的是綠色的厚壁菌。

在高血壓人群和高壓前期人群中富集很多的第一個(gè)是藍(lán)顏色的克雷伯桿菌，克雷伯桿菌是我們肺部感染最常見的致病菌之一，這個(gè)致病菌正常在我們腸道的表達(dá)量是非常非常弱的，在我們健康人群中基本很少。

同時(shí)還富集到很多的黃色的梭狀桿菌，這個(gè)梭狀桿菌是起源于我們的口腔菌；另外還富集到紅色的腸桿菌，這個(gè)腸桿菌在糖尿病和肥胖的相關(guān)研究中都有所報(bào)道，它與低強(qiáng)度的炎癥激活相關(guān)。

我們的研究說明這些條件致病菌的增加與我們機(jī)體的炎癥激活是有關(guān)系的，這和我們臨床的數(shù)據(jù)也是完全符合的。

我們做的大樣本的流行病學(xué)的研究顯示，高血壓病人的白介素6、TNF-α 還有 CRP，這些炎癥的標(biāo)志全部都是上調(diào)的。這也符合慢性病和代謝綜合征，它也是一種低強(qiáng)度的炎癥性疾病，與我們的菌群紊亂是有密切的關(guān)系。

我們又針對(duì)這些差異的基因，進(jìn)行了生物信息學(xué)的分析，進(jìn)行了基因功能的注釋。

我們看左上角的圖，高血壓和高血壓前期是完全一致的，和綠色的健康人群相比差異非常地明顯。

而且我們看它的通路，可以看到在高血壓人群和高血壓前期人群，富集的主要是與一些炎癥激活相關(guān)的包括 LPS 的功能的上調(diào)有關(guān)系的菌群；但是在健康人群，它富集到更多的是與氨基酸代謝和脂肪酸代謝有關(guān)系的菌群。所以說這說明它們的功能差異還是非常的明顯。

因?yàn)橐獫M足科赫三原則，那么我們就希望能夠在體外重現(xiàn)菌群和高血壓的這種因果關(guān)系。

在這種情況下，我們當(dāng)時(shí)就把兩個(gè)血壓都高到160以上的嚴(yán)重的高血壓病人的糞菌提取出來，灌喂給無菌小鼠，每一組選了5只；另外我們還選取了一個(gè)健康人，他的血壓是110/70，也把他的菌群移植給5例小鼠。

經(jīng)過9周之后，可以看到接受了高血壓病人移植的小鼠，無論是收縮壓、舒張壓還是平均血壓都顯著升高，但是它的心率變化不大，這說明在體外重現(xiàn)了我們所需要的這種表型。

我們又對(duì)它進(jìn)行了驗(yàn)證，就是接受高血壓患者的菌群是不是和高血壓病人的菌群的結(jié)構(gòu)是一樣的。

我們做了16sRNA 測(cè)序，結(jié)果顯示，接受了兩例高血壓病人糞菌的這10只小鼠，它們的菌群特征和高血壓病人能夠進(jìn)行一個(gè)聚類，這說明我們的這個(gè)結(jié)果是非?？煽康?。

我們前面也提到高血壓的成因非常復(fù)雜，它涉及到我們的基因，也涉及到我們的外界環(huán)境，還有我們的飲食。

中國是高鹽攝入量比較大的國家。WHO 現(xiàn)在提出倡議，每個(gè)人每天的鹽的攝入量是要小于5g的，但是我們中國人現(xiàn)在平均水平都是在10-12g，有一些吃得咸的地方甚至超過20g。

那么高鹽是怎么導(dǎo)致血壓的升高呢？原來認(rèn)為是因?yàn)槌喳}吃多了，水鈉吸收增加，血容量增加，所以血壓就高。

但是在最近發(fā)表在《Nature》上的德國團(tuán)隊(duì)做的一個(gè)研究，他們給小鼠進(jìn)行高鹽飲食之后，發(fā)現(xiàn)小鼠的菌群在一周左右就開始發(fā)生了急劇的變化，變化最顯著的就是乳酸菌。

乳酸菌的數(shù)量減少到只有對(duì)照組的5%到10%，這說明益生菌的數(shù)量是下調(diào)的很明顯的。

為了進(jìn)一步觀察乳酸菌是不是高血壓的一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，他們又對(duì)高鹽攝入的小鼠進(jìn)行了益生菌的干預(yù)。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳酸菌補(bǔ)充進(jìn)去之后，它的血壓水平開始下降，而且最重要的是它的炎性激活的狀態(tài)都得到改善，炎癥因子的表達(dá)也減少，TH17的炎性細(xì)胞的數(shù)量也減少。

所以這說明乳酸菌是在高鹽導(dǎo)致血壓障礙的中間的一個(gè)樞紐和一個(gè)關(guān)鍵的調(diào)控環(huán)節(jié)。

下面我展望一下如何通過調(diào)節(jié)腸道菌群來進(jìn)行高血壓的調(diào)控和治療。

第一個(gè)我要講到高纖維飲食，這是我們發(fā)表在《Circulation》上的最近的一篇文章。

高纖維飲食或者說通過補(bǔ)充醋酸鹽，能夠緩解高血壓，能夠改善高血壓導(dǎo)致的靶器官損害。這是為什么？

它的機(jī)理是改善了菌群的失衡，把厚壁菌門和擬桿菌門的這種異常結(jié)構(gòu)進(jìn)行了一定程度的修復(fù)，還增加了一些有益菌的豐度。

我們?cè)倏纯此窃趺幢Ｗo(hù)我們靶器官。

這種高纖維的飲食或者說通過補(bǔ)充醋酸鹽，減少了我們心臟結(jié)構(gòu)的改變，減少了心臟的纖維化，同時(shí)也減少了腎臟的纖維化。

我們知道高血壓最大的危害，第一是腦卒中，第二是心衰、心梗，第三個(gè)就是腎功能不全，這個(gè)高纖維的飲食對(duì)我們的靶器官有明顯的保護(hù)作用。

第二個(gè)就是前面講到的，高血壓患者存在著腸道菌群的紊亂，那么有沒有可能通過補(bǔ)充益生菌來緩解高血壓？

這是一個(gè)營養(yǎng)學(xué)的薈萃分析的文章，它納入了營養(yǎng)學(xué)相關(guān)的三個(gè)研究。這里面有血壓數(shù)據(jù)的報(bào)道，分析顯示，如果給病人補(bǔ)充益生菌的話，有一定程度降低血壓的作用，收縮壓降了3.5個(gè)毫米汞柱，舒張壓降了2.3個(gè)毫米汞柱。

他用的人群很多不是高血壓患者，可能是普通的人群，如果在普通人身上都有降壓的作用，那么有可能在我們高血壓人群中能夠取得更好的效果。所以我們希望能夠啟動(dòng)一個(gè)通過益生菌干預(yù)高血壓的一個(gè)臨床研究。

至于具體用什么樣的益生菌，現(xiàn)在還需要更多的深入的探討，我們希望能夠找到更特異性的致病菌株，也能夠找到更好的針對(duì)于這種異常血壓調(diào)節(jié)狀況的這種菌群。

第三個(gè)，我們知道臨床上高血壓的病人，普通的高血壓都是比較好控制的，但是有一部分高血壓控制是比較難，有的吃三種藥、四種藥，甚至五種藥，一天要吃幾十片藥我們都碰到過。

血壓控制不好，除了吃藥之外，我們對(duì)它有沒有什么辦法?，F(xiàn)在有很多的研究，包括有一些特殊的疑難雜癥都可以通過糞菌移植去改善，于是我們?cè)O(shè)想能不能通過糞菌移植對(duì)這種難治性的高血壓進(jìn)行治療。

現(xiàn)在有全國的高血壓專門醫(yī)聯(lián)體這么龐大的一個(gè)研究平臺(tái)，我相信這個(gè)工作最近就能夠很快地去推動(dòng)，也能夠很快地取得一定的成績和一定的突破。

最后，再次感謝今天到會(huì)的所有同道和專家。

好，謝謝大家！

（全文結(jié)束）

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