左甲狀腺素片何時(shí)服用療效最佳？該早起吃還是睡前吃?

板橋胡同37號(hào) 2019-10-07

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作者：醫(yī)心

來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

（微有修改）

目前，用于治療甲狀腺功能減退癥的左甲狀腺素（L-T4）成為全美最常用的處方藥，用量甚至超過了糖尿病、高血壓和其他心臟疾病的用藥。但是，你的患者真的會(huì)吃這類藥嗎？

一

哪些食物和狀況會(huì)影響患者吸收L-T4？

一些食物、補(bǔ)充劑以及藥物會(huì)阻礙左甲狀腺素的吸收，主要是由于這些物質(zhì)和左旋甲狀腺素片在胃腸道內(nèi)發(fā)生了物理吸附（絡(luò)合作用）所致（詳見表1），有些研究顯示這些物質(zhì)甚至可以減少50%的吸收率。

因此在幾類藥物同時(shí)服用時(shí)，需要根據(jù)患者自身狀況適量增加左甲狀腺素的劑量來克服這種絡(luò)合作用。

表1 影響左旋甲狀腺素吸收的因素

阻礙吸收的物質(zhì)

影響吸收的狀態(tài)

飲食：咖啡、大豆、牛奶

補(bǔ)充劑：鐵劑

藥物：碳酸鈣、氫氧化鋁、三氯化鋁、消膽胺、考來維侖、雷洛昔芬、奧利司他、磷酸鹽結(jié)合劑

幽門螺桿菌相關(guān)胃炎，萎縮性胃炎、腹腔疾病、減肥手術(shù)

此外，某些疾病也有可能進(jìn)一步降低口服左甲狀腺素的吸收，如幽門螺桿菌相關(guān)胃炎，萎縮性胃炎、腹腔疾病等可能需要增加甲減患者的左甲狀腺素劑量。
打算做減肥手術(shù)的患者使用左甲狀腺素時(shí)也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)(以體重為基礎(chǔ))，并在術(shù)后和隨后的體重減輕后減少甲狀腺素片的劑量^[1]。因?yàn)?strong>回腸才是左甲狀腺激素片吸收的主要部位,胃旁路手術(shù)對(duì)左旋甲狀腺素片似乎沒有實(shí)質(zhì)性的影響。

二

一天之中何時(shí)吃左甲狀腺素，

看看中美兩國指南怎么說？

口服左甲狀腺素在小腸中被吸收，胃腸道功能正常的個(gè)體中有70%-80%的生物利用度，口服后約2小時(shí)到達(dá)高峰，但如果與一些藥物、補(bǔ)充劑或某些食品/飲料同時(shí)攝入，則可延遲至口服后3-4小時(shí)^[2]。

因此，目前美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的指南建議：患者在一天的第一餐前至少60分鐘或睡前服用左甲狀腺素（晚餐后至少3小時(shí)）；如果可以的話，盡量與其他藥物或補(bǔ)充劑分開服用時(shí)長間隔至少4小時(shí)^[3]。
我國最新發(fā)布的成人甲狀腺功能減退癥診治指南則只推薦：左甲狀腺素的服藥方法首選早飯前1 小時(shí),與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4 小時(shí)以上^[4]。
不同的是，藥品說明書建議：左甲狀腺素片應(yīng)于早餐前30分鐘，空腹將一日劑量一次性用適當(dāng)液體（例如半杯水）送服。

三

或早或晚，何時(shí)最佳？

眾說紛紜，云里霧里！

大多數(shù)研究顯示口服左甲狀腺素在單獨(dú)服用時(shí)吸收效果最好。

一項(xiàng)65名甲狀腺功能減退癥患者^[5]參與的研究中，患者被隨機(jī)分在早餐前即禁食狀態(tài)組（BB組）、早餐時(shí)即與早餐同服組（WB組）或睡前服用左甲狀腺素組（HS組）。

三組患者分別堅(jiān)持這三種方案各8周，以血清TSH升高程度作為甲狀腺功能減退的標(biāo)志(即TSH越高，左旋甲狀腺素的吸收越少)，結(jié)果顯示早餐時(shí)或睡前服用左甲狀腺素的患者，其TSH水平明顯高于早餐前空腹服用的患者（詳見圖1）。

圖1 一天中口服左旋甲狀腺素時(shí)機(jī)對(duì)甲狀腺功能的影響

然而，另一些研究則表明無論早晚服用，都不會(huì)造成嚴(yán)重的問題。一項(xiàng)84名甲狀腺功能減退癥患者參與的研究表明，無論是在早餐前30分鐘、一天主餐前1小時(shí)還是睡前服用左甲狀腺素，甲狀腺功能檢測(cè)的結(jié)果都是相似的^[6]；無獨(dú)有偶，另一項(xiàng)在甲狀腺功能減退癥的兒童中進(jìn)行的研究顯示，無論早餐前還是睡前服用左甲狀腺素，甲狀功能檢查的結(jié)果也沒有顯著性差異^[7](詳見圖2)。
這樣看來，早上吃和晚上吃都沒差？

并不！

荷蘭一項(xiàng)研究表明，與早上服用左甲狀腺素相比，睡前服用實(shí)際上更能夠促進(jìn)甲狀腺激素的吸收，提高患者生活質(zhì)量的^[8]。

圖2 早餐前或者睡前口服左旋甲狀腺素對(duì)甲減兒童甲功的影響

四

或早或晚，不必糾結(jié)

最關(guān)鍵是保持時(shí)間一致！

應(yīng)用左甲狀腺素需要定期監(jiān)測(cè)患者血液中甲狀腺功能，而甲狀腺功能結(jié)果的穩(wěn)定又取決于口服甲狀腺激素片在血液循環(huán)中的穩(wěn)定性。如果甲狀腺功能不穩(wěn)定，就需要頻繁調(diào)整左甲狀腺素的劑量。然而，不斷調(diào)整劑量需要更多的隨訪檢測(cè)，這無疑增加了醫(yī)療成本，更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此，如何給予患者最恰當(dāng)?shù)姆幗ㄗh，是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

如果患者的日常生活方式偏好是醒來后立即服用左甲狀腺素，那就選擇早餐前30分鐘服藥，但是必須保證每天口服藥物的時(shí)間相對(duì)一致。

同樣，那些喜歡在睡前服藥的患者，那就選擇晚餐后至少3個(gè)小時(shí)服藥，同樣必須與最后一餐的間隔時(shí)間保持一致。

只有這樣，每天早餐或晚餐對(duì)左甲狀腺素吸收的影響基本相似。

最后，我們?nèi)孕枰嗟母袃r(jià)值的研究去證明一天中口服左甲狀腺素（L-T4）的最佳時(shí)機(jī)，正如美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的《甲狀腺機(jī)能減退癥指南》所述^[3]，目前還沒有長期研究來檢驗(yàn)患者對(duì)各種定時(shí)口服左甲狀腺素方案的依從性如何、每天不同時(shí)間服用左旋甲狀腺素片的長期的臨床結(jié)果如何以及持續(xù)變化的血清TSH濃度對(duì)患者健康的影響如何，那么目前，或早或晚，按喜好；固定時(shí)間，規(guī)律服用，剛剛好！

參考文獻(xiàn)

[1]Gadiraju S; Lee CJ; Cooper DS，etal.Levothyroxine Dosing Following Bariatric Surgery.Obes Surg. 2016; 26(10):2538-42 (ISSN: 1708-0428)

[2]Colucci P; Yue CS; Ducharme M; Benvenga S;etal.A Review of the Pharmacokinetics of Levothyroxine for the Treatment of Hypothyroidism.Eur Endocrinol. 2013; 9(1):40-47 (ISSN: 1758-3780)

[3]Jonklaas J; Bianco AC; Bauer AJ; Burman KD; Cappola AR; Celi FS; Cooper DS; Kim BW; Peeters RP; Rosenthal MS; Sawka AM; Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement.Thyroid. 2014; 24(12):1670-751 (ISSN: 1557-9077)

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(2):167-180.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.02.018.

[5]Bach-Huynh TG; Nayak B; Loh J; Soldin S; Jonklaas JTiming of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration.J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(10):3905-12 (ISSN: 1945-7197).

[6]Skelin M; Lucijani? T; Liberati-?izmek AM; Klobu?ar SM; Lucijani? M; Jakupovi? L; Bakula M; Lon?ar JV; Maru?i? S; Mati? T; Romi? ?; Dumi? J; Raheli? D,Effect of timing of levothyroxine administration on the treatment of hypothyroidism: a three-period crossover randomized study.

Endocrine. 2018; 62(2):432-439 (ISSN: 1559-0100)

[7]Ak?n ,Morning vs. bedtime levothyroxine administration: what is the ideal choice for children?

J Pediatr Endocrinol Metab. 2018; 31(11):1249-1255 (ISSN: 2191-0251)

[8] Bolk N; Visser TJ; Nijman J; Jongste IJ; Tijssen JG; Berghout AEffects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial.Arch Intern Med. 2010; 170(22):1996-2003 (ISSN: 1538-3679)

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