下肢深靜脈血栓形成指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓，肢體腫脹疼痛，淺靜脈擴(kuò)張的一系列臨床癥狀，多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長期臥床、制動(dòng)、腫瘤患者。血栓脫落可能進(jìn)入肺動(dòng)脈，形成肺栓塞，出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、胸痛等癥狀，甚至死亡。

使用抗凝藥有助于血栓再溶和管腔再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率，但抗凝藥增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意治療前和治療中每3個(gè)月定期評估抗凝獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)抗凝治療。

一、病因及危險(xiǎn)因素

病因：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)。

危險(xiǎn)因素：原發(fā)危險(xiǎn)因素包括抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、高同型半胱氨酸血癥、纖溶酶原缺乏、異常纖溶酶原血癥、蛋白C/S缺乏、凝血因子異常等；繼發(fā)危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、長期臥床、骨折、損傷、手術(shù)、制動(dòng)、中心靜脈導(dǎo)管置管、吸煙、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、腎病綜合征、血液高凝狀態(tài)、重癥感染、心肺功能衰竭、惡性腫瘤、化療、血小板異常等。

二、臨床表現(xiàn)

分期：急性期（＜14天）、亞急性期（15-30天）、慢性期（＞30天）

急性期：表現(xiàn)為患肢突發(fā)腫脹疼痛，凹陷性水腫、組織肌張力增高、皮膚溫度升高；

亞急性期：患肢淺靜脈顯露或擴(kuò)張，血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)出現(xiàn)Homan征、Neuhof征陽性；更嚴(yán)重者下肢青腫，下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低、水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，體溫升高，可能發(fā)生休克和壞疽；

慢性期：可逐漸發(fā)展為下肢靜脈功能不全，患肢腫脹疼痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢高度腫脹、潰瘍等。

三、輔助檢查

首選彩超：敏感性、準(zhǔn)確性較高，可用于篩查和監(jiān)測。

靜脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，臨床快速診斷仍以彩超為主。

血漿DDI敏感性高特異性差，可用于急性靜脈血栓形成的篩查，療效評估和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)評估。

根據(jù)病史，危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)可疑病例，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查和彩超檢查可明確診斷，必要時(shí)查MR/CT/靜脈造影。

四、 首先明確抗凝禁忌癥

①嚴(yán)重活動(dòng)性出血（腦、消化道、泌尿系等部位）；②3個(gè)月以內(nèi)腦血管事件，腦梗、腦出血；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④肝衰；⑤10天內(nèi)消化道出血病史；⑥合并消化道潰瘍、惡性腫瘤；⑦10天以內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)創(chuàng)傷性疾病、心肺復(fù)蘇史、重大非血管手術(shù)或創(chuàng)傷史；⑧未良好控制高血壓（＞180/110mmHg）；⑨顱內(nèi)腫瘤；⑩近期眼外科手術(shù)病史。

五、下肢深靜脈血栓形成的抗凝藥物選擇

1. 普通肝素：高度出血危險(xiǎn)、嚴(yán)重肝腎功能不全者的首選普通肝素。普通肝素劑量個(gè)體差異大，需要靜脈泵入、并發(fā)癥多、安全性問題、需要頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)。根據(jù)APTT調(diào)整劑量，使用3-6天復(fù)查血小板。若嚴(yán)重出血，立即停用或減量。

2. 低分子肝素：一般為首選，但高度出血危險(xiǎn)、嚴(yán)重肝腎功能不全者應(yīng)選普通肝素。半衰期較長、皮下注射，無需檢測凝血指標(biāo)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低于普通肝素。100U/kg q12h 皮下注射。

3. 磺達(dá)肝葵鈉（選擇性Ⅹa因子抑制劑）：無需監(jiān)測。體重＜50kg慎用。GFR 30-50ml/min者劑量減半；GFR＜30ml/min者禁用。5-7.5mg 皮下注射 qd。

4. 華法林（維生素K拮抗劑）：長期治療仍以華法林為主。需要連續(xù)服用4-5天起效，停藥5-7天后抗凝作用完全消失。推薦和低分子肝素同用，監(jiān)測INR（范圍控制在2-3），治療劑量個(gè)體差異大，2.5-6mg/d，2-3天后測定INR，穩(wěn)定在2-3維持24h后停用低分子肝素。但需要監(jiān)測、出血風(fēng)險(xiǎn)高。注意：孕婦禁用。

5. 新型口服抗凝藥：不需監(jiān)測抗凝強(qiáng)度；一般治療人群（除腎功能不全高齡及低體重的患者外）無需調(diào)整劑量；口服后吸收快起效快；半衰期短停藥后抗凝作用消失快，不受食物影響。出血風(fēng)險(xiǎn)雖低，但胃腸道出血較常見，定期隨訪評估。

達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）：150mg bid，肝腎功能不全者、高出血傾向者減量或停藥。

利伐沙班（Ⅹa因子抑制劑）：前三周15mg bid，三周后維持劑量20mg qd，根據(jù)GFR調(diào)整劑量。

6.阿加曲班（直接Ⅱa因子抑制劑）：靜脈用藥，適用于急性期、肝素誘導(dǎo)的血小板減少的患者。

如何選擇抗凝藥：

①急性期的非腫瘤患者，選新型口服抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），或低分子肝素聯(lián)用華法林；

②急性期腫瘤患者首選低分子肝素，也可選華法林，新型口服抗凝劑；

③高度懷疑的患者，等待檢查結(jié)果期間，排除禁忌癥后，可先抗凝治療，后根據(jù)確診結(jié)果決定是否抗凝；

④腎功能不全者用普通肝素，或直接凝血酶抑制劑。

靜脈血栓栓塞慢性期治療的療程：長期抗凝的并發(fā)癥多，出血風(fēng)險(xiǎn)高，但療程不夠會(huì)復(fù)發(fā)，難點(diǎn)在出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝獲益之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。治療過程中每3個(gè)月評估出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝獲益，決定是否繼續(xù)抗凝治療。

①繼發(fā)于外科手術(shù)/一過性因素，抗凝3個(gè)月；

②首次發(fā)生且危險(xiǎn)因素不明者，先抗凝3個(gè)月，結(jié)束后評估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，再?zèng)Q定是否繼續(xù)抗凝；

③伴活動(dòng)性腫瘤且首次發(fā)生者，有血栓形成原發(fā)危險(xiǎn)因素且首次發(fā)生深靜脈血栓者，均需無限期抗凝；

④對于第2次患不明原因靜脈血栓栓塞癥，伴低、中度出血風(fēng)險(xiǎn)者建議無限期抗凝治療，伴高度出血風(fēng)險(xiǎn)者行3個(gè)月抗凝治療。