距離2015年版中國慢性乙型肝炎防治指南更新已經(jīng)過去4年了，4年來無論是新藥研發(fā)還是治療理念都發(fā)生了很大的變化，因此，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和肝病學(xué)會決定修訂2019年版的《中國慢性乙型肝炎防治指南》。

新指南除了對乙肝流行病學(xué)、自然史數(shù)據(jù)更新外，著重強調(diào)了將慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者的治療適應(yīng)證擴大，并推薦使用強效低耐藥的核苷（酸）類似物。

與2015年版指南相比，2019年版的慢乙肝防治指南明顯放寬了抗病毒治療的適應(yīng)證，其中最主要的變化為推薦使用進(jìn)口高敏檢測試紙（檢測下限≤20IU/ml）檢測乙肝病毒DNA，若檢測為陽性，轉(zhuǎn)氨酶升高（排除其他原因）、轉(zhuǎn)氨酶正常但是有高危風(fēng)險因素或肝組織活檢有炎癥纖維化患者，均應(yīng)該推薦抗病毒治療，具體為：

1）血清乙肝病毒DNA陽性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高的患者，排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，建議抗病毒治療。

2）血清乙肝病毒DNA陽性代償期的乙肝肝硬化患者，建議抗病毒治療。

3）乙肝表明抗原（HBsAg）陽性失代償期的乙肝肝硬化患者，建議抗病毒治療。

4）血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常，肝組織學(xué)顯示顯著炎癥和（或）纖維化，建議抗病毒治療。

5）血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常，有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年齡30歲以上者，建議抗病毒治療。

6）血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常，年齡>30歲，建議無創(chuàng)肝纖維化評估或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化者，建議抗病毒治療。

7）血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常，乙肝相關(guān)肝外表現(xiàn)者，建議抗病毒治療。

此外，新指南對于肝硬化患者治療也更加積極，和2015版指南一樣，對代償性肝硬化和失代償性肝硬化，只要病毒陽性就建議治療。但是對于代償性肝硬化，推薦使用乙肝病毒DNA高敏檢測試紙（檢測下限≤20IU/ml），只要病毒陽性就建議治療；對于失代償性肝硬化，只要乙肝表面抗原陽性就建議治療。

為什么新指南放寬了慢乙肝抗病毒治療適應(yīng)證呢？我們知道乙型肝炎病毒（HBV）感染人體后普遍藏匿于肝臟細(xì)胞，人體的免疫系統(tǒng)殺死乙肝病毒的同時也會損傷肝臟細(xì)胞，此時肝臟會出現(xiàn)炎癥，肝功能也會出現(xiàn)異常。

隨著肝臟炎癥的持續(xù)加重，肝臟細(xì)胞反復(fù)壞死形成大量纖維組織，纖維組織會包繞新生的肝臟細(xì)胞，形成肝硬化結(jié)節(jié)，這就是所謂的肝硬化。

發(fā)展到肝硬化后，由于早期肝硬化并不嚴(yán)重，其余殘存的正常的肝細(xì)胞能夠維持人體正常需求，我們將此時肝硬化狀態(tài)稱為代償性肝硬化。隨著肝硬化程度的加重，殘存的正常肝細(xì)胞不能維持人體正常需求，患者出現(xiàn)肝腹水、消化道出血等表現(xiàn)，此時就是失代償期肝硬化。

就好比一顆發(fā)霉的水果，霉變從顆粒狀的斑點開始，逐步擴大到面狀腐爛，到最后逐漸霉?fàn)€掉整顆水果。

據(jù)統(tǒng)計，如果慢乙肝患者在無特效治療的情況下，5年內(nèi)發(fā)展到肝硬化的比例為12%~20%，由肝硬化發(fā)展到肝癌的比例為6%~15%。

而這一切的罪魁禍?zhǔn)锥际且腋尾《荆虼?，慢乙肝的治療的關(guān)鍵在于長效抑制乙肝病毒，國際指南/共識推薦乙肝病毒載量越低越好（推薦高敏檢測，檢測下限<20IU/ml）。

就好比乙肝病毒與人體免疫系統(tǒng)的廝殺過程中，抗病毒藥物在幫助人體免疫系統(tǒng)解決掉了大部分乙肝病毒，乙肝病毒定量降低水平甚至轉(zhuǎn)陰，肝炎癥狀也會逐步緩解。長期服用抗病毒藥物，乙肝病毒始終抬不起頭來，不能在肝臟細(xì)胞中興風(fēng)作浪，也就避免發(fā)生肝炎、肝硬化甚至肝癌的風(fēng)險。

2019版的《中國慢性乙型肝炎防治指南》按照“強效低耐藥”原則優(yōu)先推薦了一線核苷（酸）類似物，比如富馬酸替諾福韋酯（TDF）和丙酚替諾福韋（TAF）。

TDF是美國吉利德公司的原研藥，對乙肝病毒復(fù)制具有很強的抑制作用，臨床研究TDF具有8年零耐藥的記錄，于2008年被美國FDA批準(zhǔn)用于慢乙肝的治療，2014也被我國批準(zhǔn)用于慢乙肝的抗病毒治療

同樣作為美國吉利德公司的原研藥，TAF在人體原代肝細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的濃度是TDF的5倍，直接“靶向”肝臟，減少了有效治療成分在全身其他組織血漿濃度中的暴露量，而且TAF體積不到TDF的十分之一，可以說TAF在減少臨床用量、提高抗病毒的療效同時極大避免了對于身體其他器官毒性的損害（減少了腎毒性和提高了骨骼安全性）。

據(jù)悉，TAF在2016年被美國FDA和日本藥監(jiān)機構(gòu)批準(zhǔn)，在2017年獲得歐洲委員會批準(zhǔn)，在2018年11月被中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市。