一、主要誘因

  1、糖尿?。盒掳l(fā)病、控制不佳、治療中斷、胰島素泵故障等。

  2、急性疾?。焊腥尽⑿募」Ｋ?、急性胰腺炎、腹部嚴(yán)重疾病、腦血管意外、嚴(yán)重?zé)齻?、腎功能衰竭等。

  3、藥物：噻嗪類利尿劑、甘露醇類脫水劑、β-受體阻滯劑、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素、地達(dá)諾新、順鉑、L-門冬酰胺、生長激素抑制激素、靜脈輸入營養(yǎng)液等。

  4、藥物濫用：酒精、可卡因等。

二、診斷

  1、病史：常呈急性發(fā)病。在發(fā)病前數(shù)天，糖尿病控制不良的癥狀已存在，但酮癥酸中毒的代謝改變常在短時(shí)間內(nèi)形成(一般>24h)。有時(shí)所有癥狀可驟然發(fā)生，無任何先兆。

  2、臨床表現(xiàn)：最常見為惡心、嘔吐、彌漫性腹痛，其它的有多尿、多飲、多食、體重減輕、脫水、虛弱無力、意識(shí)模糊，有可能最終陷入昏迷。

  3、體格檢查：皮膚彈性差、Kussmaul呼吸、心動(dòng)過速、低血壓、精神改變。

  4、實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)包括

  (1)糖化血紅蛋白、血糖、尿素氮/肌酐、血酮、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮、血?dú)夥治?、血常?guī)、心電圖。

  (2)若懷疑合并感染，還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。

  (3)如有相關(guān)指征，還應(yīng)做胸部X線片。

                                   ★DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

  (4)結(jié)果：

   ①當(dāng)血酮≥3mmol/L或尿酮陽性，血糖>13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO₃^->18mmol/L和(或)動(dòng)脈血pH值>7.3時(shí)，可診為糖尿病酮癥。而HCO₃^-<18mmol/L和(或)動(dòng)脈血pH值<7.3，即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。

   ②正常的陰離子間隙范圍在7～9mmol/L，若>10～12mmol/L表明存在陰離子間隙增加性酸中毒。

   ③白細(xì)胞計(jì)數(shù)>25.0×10⁹/L，提示體內(nèi)有感染。

   ④若高血糖患者血鈉濃度增加，提示嚴(yán)重水丟失。

   ⑤有效滲透壓不高(≤320mmol/L)的糖尿病患者中，出現(xiàn)木僵或昏迷狀態(tài)要考慮到引起精神癥狀的其他原因。

   ⑥若血鉀濃度低于正常，提示機(jī)體內(nèi)的總鉀含量已嚴(yán)重缺乏。

三、治療

  1、原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

  2、方法：補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿及磷酸鹽治療。

★成人高血糖危象治療流程

  3、治療：

  (1)建議初始補(bǔ)液速度：第1小時(shí)1000～1500ml(視脫水程度可酌情增加至2000ml)；第2小時(shí)1000ml；第3～5小時(shí)500～1000ml/h；第6～12小時(shí)250～500ml/h。

  (2)補(bǔ)鉀措施：

   ①血清鉀>5.2mmol/L，不需額外補(bǔ)鉀，1小時(shí)內(nèi)復(fù)查。

   ②血清鉀4.0～5.2mmol/L，靜脈補(bǔ)液增加氯化鉀0.8g/L·h。

   ③血清鉀3.3～4.0mmol/L，靜脈補(bǔ)液增加氯化鉀1.5g/L·h。

   ④血清鉀<3.3mmol/L，優(yōu)先補(bǔ)鉀。

  (3)無休克者可用靜脈血pH值評(píng)估治療效果，而靜脈血pH值比動(dòng)脈血pH值低0.02～0.03。

  (4)若患者無特別嚴(yán)重的酸堿代謝紊亂、不伴有休克或嚴(yán)重高鉀血癥，則不需要進(jìn)行碳酸氫鹽治療。嚴(yán)重酸中毒的患者使用碳酸氫鹽時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，加強(qiáng)隨訪復(fù)查，以防過量。

  (5)對(duì)心力衰竭、貧血、呼吸抑制及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L的患者可補(bǔ)充磷酸鹽。方法為磷酸鉀4.2～6.4g加入輸液中，并建議以KCl(占2/3)加磷酸鉀(占1/3)的配比。治療過程中須監(jiān)測(cè)血鈣。

  4、緩解標(biāo)準(zhǔn)：

  (1)血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血HCO₃^->15mmol/L，靜脈血pH值>7.3，陰離子間隙<12mmol/L。

  (2)不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來確定DKA的緩解。

  5、治療有效評(píng)估：

  (1)血糖≤11.1mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5％葡萄糖并調(diào)整胰島素給藥速度，以維持血糖值在8.3～11.1mmol/L。

  (2)血酮<0.3mmol/L。

  (3)陰離子間隙7～9mmol/L。

  (4)血鉀3.5～4.5mmoL/L。

  (5)Na 為135～145mmol/L。

  (6)血漿滲透壓目標(biāo)值為285～295mmol/L。

  (7)腎功能目標(biāo)值：血肌酐55～120umol/L。

四、并發(fā)癥的預(yù)防

  1、低血糖。

  2、低血鉀：當(dāng)血鉀降至5.2mmol/L后，有足夠尿量(>40ml/h)的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。

  3、高氯性代謝性酸中毒：限制氯離子用量可減輕高氯性代謝性酸中毒程度，但氯離子升高呈自限性，且與有害的臨床表現(xiàn)不相關(guān)。

  4、腦水腫

  (1)臨床表現(xiàn)：頭痛、意識(shí)障礙、昏睡、躁動(dòng)、二便失禁、視乳頭改變、心動(dòng)過緩、呼吸驟停。如病情進(jìn)展迅速，可不出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。

  (2)當(dāng)患者血糖降至11.1mmol/L時(shí)，要增加葡萄糖輸注，避免血漿滲透壓下降過快。

  5、血栓形成：對(duì)于血栓形成的高危患者可預(yù)防性使用低分子量肝素。

五、兒童與青少年DKA的診斷與治療

  1、臨床表現(xiàn)：多發(fā)于10歲以上患兒，臨床表現(xiàn)可不典型，或以呼吸道感染、消化道癥狀、急腹癥等前來就診。

  2、診斷：對(duì)于不明原因的酸中毒、昏迷患兒，應(yīng)首先了解有無糖尿病的病史，并行尿糖、血糖和電解質(zhì)檢查，及時(shí)確診。

                            ★兒童及青少年DKA主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

  3、治療：治療過程與成人患者類似。

  (1)補(bǔ)液：第1小時(shí)用生理鹽水，輸注速度以10～20m1/kg·h為宜。前4h內(nèi)補(bǔ)液總量不超過50ml/kg。繼續(xù)輸入液量以48h內(nèi)均勻補(bǔ)足丟失液量為度。24h時(shí)生理鹽水(根據(jù)血鈉水平酌情輸入0.45%氯化鈉)輸入量約7.5ml/kg·h。

  (2)胰島素：開始以0.1u/kg·h的速度持續(xù)靜脈滴注短效胰島素。當(dāng)血糖降至11.1mmol/L時(shí)，開始改為輸注5%糖鹽水(含葡萄糖濃度一般最高不超過12.5%)，并調(diào)整胰島素用量，使血糖維持在8.3～11.1mmol/L，直至患兒可進(jìn)食及飲水。當(dāng)血酮<1.0mmol/L時(shí)，可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。

  (3)補(bǔ)鉀：最初補(bǔ)液時(shí)若無血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電監(jiān)測(cè)，若無高鉀證據(jù)，則盡早使用含鉀液體。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀1～3g/d口服1周。

  (4)如有充血性心力衰竭、貧血或其他缺氧情況時(shí)是使用磷酸鹽的指征。

  (5)補(bǔ)堿：當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈖H<6.9、休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)、心臟收縮力下降時(shí)可考慮使用。通常用5%的碳酸氫鈉1～2ml/kg稀釋后在1h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù)。

  (6)一旦發(fā)現(xiàn)腦水腫，立即采取以下措施：①排除是由低血糖引發(fā)；②一旦發(fā)現(xiàn)頭痛或脈搏變慢等癥狀時(shí)立即給予甘露醇0.5～1.0g/kg(20%甘露醇2.5～5.0ml/kg，20min內(nèi))；③首日限制靜脈補(bǔ)液量至總液量的1/3，72h內(nèi)補(bǔ)足液體總量；④轉(zhuǎn)移至兒科ICU；⑤一旦病情穩(wěn)定，可行頭顱CT以排除其他診斷(如血栓形成、出血或梗死)；⑥若治療2h后無效果需重復(fù)同劑量甘露醇。

★兒童DKA診治流程

六、老年DKA的診斷及治療

  1、臨床表現(xiàn)：感染是老年病情誘發(fā)或加重的主要原因。最常見有肺炎及尿路感染，大部分發(fā)病時(shí)伴發(fā)局部或全身性感染。脫水的典型表現(xiàn)包括黏膜干燥、皮膚彈性變差、低血壓和心動(dòng)過速等。出現(xiàn)Kussmaul呼吸、腹痛、惡心及嘔吐較明顯。

  2、治療注意事項(xiàng)：

  (1)凡原因不明的胸悶、氣促、昏迷或腹痛伴頻繁嘔吐的老年患者，在明確診斷之前，不能輸注大量葡萄糖液或使用糖皮質(zhì)激素。

  (2)補(bǔ)液成分首選等滲液體。在糾正脫水狀態(tài)時(shí)，胃腸內(nèi)補(bǔ)液安全實(shí)用。

  (3)使用胰島素應(yīng)注意避免血糖下降過快。

  (4)積極補(bǔ)鉀，并注意及時(shí)復(fù)查血鉀。

  (5)應(yīng)用強(qiáng)有力的廣譜抗生素，及早控制感染。

  (6)在治療中要盡量改善心、腦、腎等重要臟器的功能。

                                         ——摘自中華糖尿病雜志 2013年8月第5卷第8期 《中國高血糖危象診斷與治療指南》