文丨 泰中

來源丨 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

采取藥物復(fù)律或電復(fù)律治療新發(fā)房顫患者，是使心律恢復(fù)竇律最常用的治療方法，但是基于心房顫動常常會自發(fā)性終止的事實，對于是否有必要對新發(fā)房顫患者進行復(fù)律，一項由來自荷蘭的團隊最近發(fā)表在《NEJM》上的研究給出了答案。

凡事總要爭取一下。我們通常認(rèn)為，對于大多數(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定、房顫首次發(fā)作的患者，盡早進行至少一次的復(fù)律治療有助于改善房顫患者的癥狀和短期預(yù)后。萬一復(fù)律一次就為患者解決了問題呢？免去了患者后續(xù)的不少煩惱和支出。

但在臨床上，復(fù)律并不總是那么順利。不僅復(fù)律后房顫可能還會找上門，同時復(fù)律也伴隨著風(fēng)險。例如對超過80歲的老年患者，或伴有多種基礎(chǔ)疾病的患者，或心房已經(jīng)發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變的患者，復(fù)律不僅大概率不會帶來良好的預(yù)后，甚至單純的復(fù)律策略可能還會帶來卒中等不良事件。

這些都為新發(fā)房顫患者的復(fù)律策略帶來了變數(shù)。

所以，盡早復(fù)律 or 觀察等待，這是一個問題。

為了研究這個問題，Pluymaekers等主導(dǎo)了“RACE 7 ACWAS”非劣效試驗。

作為一項多中心隨機對照試驗，該試驗提出了對新發(fā)房顫患者的觀察等待策略，包括心率控制藥物和延遲復(fù)律。研究者在荷蘭的15個中心，招募受試者進行試驗，持續(xù)了四年的研究后發(fā)現(xiàn)，觀察等待策略真的可以減少患者的住院時間，減少不必要的治療。

患者自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)的比例真是超出想象，盡管早期復(fù)律縮短了患者房顫發(fā)作的時間，但不會增加最終轉(zhuǎn)復(fù)的患者比例。因此僅對48 h內(nèi)未自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)的患者進行延遲復(fù)律，不僅可以減少卒中等復(fù)律并發(fā)癥，考慮到轉(zhuǎn)復(fù)可能帶來的麻醉風(fēng)險和人力成本，等待觀察策略提供了一個更好的臨床路徑。

雖然這項研究結(jié)論對于醫(yī)生可謂省心又省力，不過管理新發(fā)房顫患者也依然不能掉以輕心，切忌對患者不評估搞一刀切。

比如，作者在討論部分提到，觀察等待策略不等于將患者放置48 h，因為長期的房顫發(fā)作過程可能增加心房內(nèi)血栓形成導(dǎo)致發(fā)生卒中，因此早期的、基于指南的抗凝治療應(yīng)用于減少卒中風(fēng)險。

此外值得注意的是：

等待觀察策略也只適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的新發(fā)單純房顫，根據(jù)2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南，對于新發(fā)房顫合并急性冠脈綜合征的患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，缺血或心率控制不佳的情況，需要盡快進行直流電復(fù)律（IC級推薦）。

參考文獻：

[1]. Pluymaekers, N.A.H.A., et al., Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine, 2019. 380(16

): p. 1499-1508.