第 1211?期

作者?/?楊洋 徐平 董曉俊 張漢慶 武漢市中醫(yī)醫(yī)院

編輯 /?許奇?⊙ 校對?/?段瑞

魯周同教授治療股骨頸骨折經驗介紹

作者?/?楊洋 徐平 董曉俊 張漢慶?

武漢市中醫(yī)醫(yī)院

股骨頸骨折是臨床常見病，可發(fā)生于各個年齡階段，骨折后致殘率、病死率較高。其治療方法較多，由于骨折局部解剖和血供等的問題，治療較為困難且存在骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥。魯周同教授是著名的骨傷專家，湖北省及武漢市名老中醫(yī)學術繼承人指導老師，在骨折的手法復位和中藥治療方面有豐富的經驗，尤其是在股骨頸骨折的治療方面有較深的造詣。筆者總結魯周同教授多年來對股骨頸骨折的治療經驗，以及對股骨頸骨折并發(fā)癥的處理措施，現(xiàn)報告如下。

1?股骨頸骨折治療經驗

股骨頸骨折不愈合是該骨折的常見并發(fā)癥，究其原因一般認為是骨折近端血供的缺乏所致。股骨頭頸的血供一般是由三組動脈提供(Crook提出)，分別是位于股骨頸基底部的關節(jié)囊外動脈環(huán)、由關節(jié)囊外動脈環(huán)發(fā)出并走行于股骨頸表面的頸升動脈和圓韌帶動脈，骨折發(fā)生時前二者均損傷，頭頸血供只有圓韌帶動脈供給，不足以維持整個股骨頭的需求。然而，Senn通過實驗認識到此骨折不愈合的原因是骨折斷端的不穩(wěn)定。因此，魯教授提出兩者(斷端血供和骨折穩(wěn)定性)均不可忽視，在骨折復位后首要的目標就是固定。因此，股骨頸骨折在治療上一定要強調三點，一是復位，二是斷端穩(wěn)定，三是促進血液循環(huán)。

1.1?骨折復位

骨折整復不良，將會影響股骨頭的血液供應的重建，并減弱內固定的穩(wěn)定。Moore認為此骨折不能解剖復位時，兩骨折斷端之間的實際接觸面僅及X線中所見至多一半。骨斷端接觸面減少，由頸底部經骨斷面向股骨頭生長的血管減少，是發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合以及股骨頭缺血壞死的一種重要因素。實驗發(fā)現(xiàn)骨折整復不完善，將加重整復不穩(wěn)定。蘇玉新采用抖牽旋按法即采用獨特地牽引技法，利用旋轉按壓的巧力，使股骨頸骨折斷端得以復位；李盛華提出按發(fā)病年齡、身體素質、骨折部位、移位程度及傷前活動能力等綜合分析來選擇恰當?shù)闹委煼椒ǎo助中醫(yī)藥治療，在臨床上取得了滿意療效。

魯周同教授則根據骨折有無移位以及移位是否容易復位來確定治療方案。對于股骨頸骨折無移位且骨折端嵌插者可以采用臥床12周的處理，穿上“丁”字鞋，局部外敷截血膏，內服接骨膏。因接骨膏含糖，糖尿病患者可改服傷科接骨片。老年患者需要加服治療骨質疏松的中成藥。若是外展嵌插，即股骨頭向上仰起，骨折端無移位，治療可以同上。

對于有移位的股骨頸骨折，首先采用手法復位。復位時，患者取仰臥位，一助手站在術者對側，雙手分別壓住患者的雙側髂骨翼，術者將患側下肢屈膝、屈髖90°，手持踝關節(jié)；另一手前臂插入腘窩內，輕輕搖轉以松解骨折端嵌插部分。然后向上牽引，并在持續(xù)牽引下外展、內旋，逐漸伸直傷肢。復位后，可做掌跟實驗，即將足跟放在掌心上觀察，如復位完善，足無外旋傾向，則對于手法整復不滿意的股骨頸骨折魯教授采用金針撥骨術予以復位。

股骨頸骨折的金針撥骨術，是將股骨頸骨折近端對骨折遠端的方法，有別于骨折整復常規(guī)的遠折端對近折端的方法。當單純用調整遠端的肢體復位仍不佳時，以骨折的近端對遠端的方法不失為良策。采用金針撥骨術時，保持骨牽引，局部常規(guī)消毒鋪巾，在腹股溝中點和股動脈的外側，用一斯氏針穿過皮膚，垂直向下?lián)羧牍晒穷^內，利用針尾擺動調整骨折遠近折端的位置，透視見復位滿意后拔出。此法可用于非手術病人，也可以用手術病人，對手法整復不滿意的股骨頸骨折通過此種方法避免了直接切開關節(jié)囊。當然，此法無效時仍需切開復位。

1.2?斷端穩(wěn)定

1)股骨頸骨折無移位且骨折端嵌插者，或外展嵌插斷端無移位者，“丁”字鞋制動。經皮三根空心加壓螺釘內固定對于想早期離開病床的患者是有一定幫助的。

2)對于有移位的股骨頸骨折，復位之后的首要工作就是穩(wěn)定骨折斷端。目前，經皮三根空心加壓螺釘內固定是股骨頸骨折頭下型和頸中型的首選，而基底部的骨折則應該選用股骨近端固定，魯周同教授首推PFN-A(股骨近端髓內釘)。骨折復位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動，減少并發(fā)癥。對于高齡患者，全身條件或客觀條件不容許做髖關節(jié)置換者，這種方法會使得很多的患者骨折斷端得以穩(wěn)定從而為愈合創(chuàng)造了條件，獲得良好愈合，恢復生活能力。

1.3?促進血液循環(huán)

解決了復位和穩(wěn)定的問題后，接下來就是要促進骨折斷端的血液循環(huán)。血液循環(huán)不好，一方面骨折不容易愈合，另一方面會出現(xiàn)股骨頭壞死這樣的嚴重并發(fā)癥。在這個方面，中醫(yī)藥發(fā)揮了很好的作用，一種是內服，一種是外敷。內服中藥治療多為臨床上所采用，盤龍七片、麝香接骨膠囊、愈髖飲等被證實均有促進股骨頸骨折愈合的作用。魯周同教授針對骨折早期采用接骨膏或接骨片內服，后期服用丹郁骨康丸或魯氏股骨頭壞死方(見后述)。魯周同教授采用的外敷是指外貼膏藥截血膏，該方為“傷科匯纂”中的古方，主要由赤芍、姜黃、白芷、花粉等組成，起到活血化瘀、消腫止痛的作用。

anglelh1、anglerh1、anglelh2以及anglerh2四者的論域與隸屬度函數(shù)設置相同。對應論域分別為ANGLELH1、ANGLERH1、ANGLELH2、ANGLERH2；論域內容均設置為{0,1,2,3}；模糊集為{Z,S,M,B}，分別對應“零”、“小”、“中”、“大”；隸屬度函數(shù)種類選擇為“trimf”，隸屬度函數(shù)參數(shù)為[-1, 0, 1] ，[0, 1, 2] ，[1, 2, 3] ，[2, 3, 4] 。

2?骨折并發(fā)癥的處理經驗

2.1?骨折不愈合

由于股骨頸血液供應的損傷和骨折斷端的穩(wěn)定性破壞，股骨頸骨折的不愈合率較高。臨床上，移位越大，不愈合率越高，Garden分型4型的不愈合率達到30%～70%；骨折部位對愈合率也存在一定關系，頭下型愈合率低，基底部骨折愈合率高；Pauwel角對骨折愈合有一定影響，大于50°為不穩(wěn)定性骨折，不易愈合；骨折面接觸和愈合率高低也有關，骨折面接觸少則不容易愈合。魯周同教授自擬骨愈丸和骨愈膠囊兩方具有促進骨折愈合的作用。

1)骨愈丸：丹參150g，當歸150g，黃芪200g，黨參150g，赤芍100g，川斷150g，土鱉60g，毛姜120g，醋自然銅100g，牛膝100g，木瓜90g，青皮60g，五加皮100g，生龍牡各100g，熟地100g。

上方制丸劑，每次6 g，3次/d，3個月為1療程。

2)骨愈膠囊：紫河車200g，三七100g，海馬40g，蟹殼200g。

上方1付經粉末后制成膠囊，每次3 g，2次/d，3個月為1療程。

骨折延遲愈合原因在中醫(yī)方面歸結為肝腎不足、氣血失和，其因久病所致，患者長時間活動受限，或年老體弱，謂“精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)，氣虛不能充達，無以生髓養(yǎng)骨”，故治療時當補益氣血、調補肝腎為法，魯教授經過多年臨床實踐，對骨折延遲愈合的治療頗有心得。方“骨愈丸”中黃芪、黨參補中益氣；當歸、熟地養(yǎng)血；土鱉、青皮、自然銅活血理氣，改善骨折部位血循；木瓜舒筋活絡；毛姜、牛膝、川斷、五加皮補肝腎、壯筋骨，以促進骨痂生長。方“骨愈膠囊”中紫河車屬血肉有情之品，為補氣、養(yǎng)血、益精之極品，《本草逢源》稱“能峻補營血” 其化學成分有性腺激素、黃體激素、含氮多糖體、多肽、膽堿等，能使腎精充實，骨髓化生有源，骨得其養(yǎng)而堅固有力；加之海馬補腎調氣活血力強，三七化瘀定痛力專，以達到益肝腎，填精髓，養(yǎng)氣血調其內，使斷端能得到充養(yǎng)加速骨痂生長，促進骨折修復。蟹殼中除了碳酸鈣等之外，還富含甲殼素，以及天然骨形成蛋白及大量的微量元素，對骨骼生長有益。魯教授將兩方同時使用，相得益彰。

2.2?股骨頭壞死

股骨頭壞死是股骨頸骨折的常見并發(fā)癥之一，對于嚴重移位的骨折，其發(fā)生率可高達30%～50%，因此預防股骨頭壞死是治療股骨頸骨折的重要環(huán)節(jié)。對股骨頸骨折行內固定手術后的患者行中醫(yī)藥的干預治療-魯氏股骨頭壞死方，可以防止股骨頭壞死的發(fā)生。通過股骨頸骨折后、行內固定手術前后長期系統(tǒng)的治療，可以降低股骨頭壞死的發(fā)生率。

上方煎煮，取汁200 mL，分2次服用，1劑/d，3個月為1療程。

股骨頭壞死為現(xiàn)代醫(yī)學病名，中醫(yī)稱之為“骨蝕”等，認為壞死是氣滯血瘀所致，血液循環(huán)障礙屬“瘀”，故以活血化瘀為治療大法，根據“內治之法，必須以活血化瘀為先，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接”的理論依據，魯周同教授擬出魯氏股骨頭壞死方。方中赤芍藥、川芎、丹參、當歸、地龍、土鱉蟲均為逐瘀要藥，骨碎補、川斷均有活血化瘀、補肝腎、強筋骨之功，補骨脂、菟絲子補腎壯陽，再加上木瓜、伸筋草、五加皮舒筋活絡，雞血藤養(yǎng)血活血，諸藥合用共奏活血化瘀、補腎強骨之功?？筛纳坪椭亟ü晒穷^血供，防止骨壞死，有利于新骨形成。現(xiàn)代藥理研究證實，方中活血化瘀藥物均有改善微循環(huán)的作用。

3?在治療過程中應注意的問題

在診療股骨頸骨折過程中魯周同教授始終強調，一定要重視股骨頸骨折及相關問題的處理，認為妥善處理是提高該骨折治療效果的良好保障。一般來說，以下幾個問題是魯周同教授尤其重視的問題。

3.1?漏診

股骨頸骨折多見于50歲以上的老年人。由于骨質疏松等原因，可能不一定出現(xiàn)一個明顯的外傷，或者是外傷的暴力不大，形成嵌插骨折，斷端嵌在一起，癥狀很輕甚至沒感覺到疼痛，可以行走，于是容易大意，當做是“岔氣”看待，接著走路，走著走著突然疼痛加重，下肢不能動了。這種情況拍片往往發(fā)現(xiàn)骨折并且有了錯位。如果是早期就診，能夠及時發(fā)現(xiàn)骨折，那個時候骨折可能還是嵌插型，斷端穩(wěn)定，骨折容易愈合，治療就容易得多。

還有一類病人，髖部外傷后拍片沒有發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，但壓痛點比較明顯，不能行走，髖關節(jié)活動受限，有下肢的縱軸叩擊痛，這樣的病人一定要警惕，進一步做CT，有的甚至MRI才能發(fā)現(xiàn)骨的損傷。如果患者不愿做檢查，一定要讓患者臥床，當做骨折處理，傷后兩周時骨折端骨質出現(xiàn)吸收時X片上就容易發(fā)現(xiàn)了。

股骨頸骨折漏診的可能性一定要引起注意，如果由于忽視骨折從穩(wěn)定變成不穩(wěn)定，骨折的愈合率就有天壤之別。

3.2?治療中的癥狀加重

股骨頸骨折臥床的病人，突然出現(xiàn)疼痛或者很輕的疼痛突然加重，往往是骨折斷端發(fā)生了移位，骨折斷端變得不穩(wěn)定，這個時候恐怕就需要按不穩(wěn)定骨折來處理。

3.3?姑息治療的方法和效果

股骨頸骨折的高齡患者，如果沒有自身條件或經濟條件，身體情況不允許，可以進行姑息治療。在骨折的最初一個月臥床，中藥截血膏外敷，活血止痛。一月后，逐漸開始坐起，待頭昏等反應消失后開始下床站立，同時扶一個高凳，凳高以患者的腰部相平齊。在站立適應后，逐漸開始練習行走。剛開始下地時髖部疼痛，逐漸適應至半年到一年，疼痛可以耐受甚至變得輕微，有很多姑息治療的患者最終能獲得部分行走功能，一般是跛行，疼痛很輕或者無疼痛。少部分癥狀重者只有坐輪椅。這種方法不需要顧及骨折的愈合問題，實際上就是追求一個微痛甚至無痛的陳舊性股骨頸骨折，讓骨折斷端形成假關節(jié)，以期恢復部分生活功能，對部分特殊老年人來說，姑息治療也是一種選擇。

3.4?傷肢的體位

股骨頸骨折臥床時的體位是雙下肢張開呈“大”字，雙腳對著兩邊腳側的床角，臀部在床的中間，身體稍斜向患側，這樣患髖的外展角度就會達到30°，有利于防止骨折的進一步移位。

3.5?下地負重時間

魯教授認為，股骨頸骨折一定要等到復查X線片結果提示骨折已愈合后才能行走。骨折類型不同愈合時間也不一樣，一般3～6個月愈合。

3.6?內固定是否需要取出

臨床上，很多股骨頭塌陷發(fā)生在內固定取出后，實際上內固定對股骨頭的骨質特別是已經壞死的骨質有一定的支撐作用，部分壞死病人的骨質變化不明顯，在X片上難以發(fā)現(xiàn)，而當釘子取出后，骨質的支撐失去導致塌陷迅速出現(xiàn)。姚雙權等通過實驗研究證實應用間斷拔釘法治療股骨頸骨折，可改善股骨頭血運，降低股骨頭的壞死率。然而，魯教授根據臨床實踐經驗建議在內固定物未發(fā)生松動及其他病變的情況下，不宜取出內固定螺釘，讓螺釘起到支撐作用，防止股骨頭壞死后發(fā)生塌陷。

4?驗案舉隅

患者周某，男，52歲，2012年7月14日以“右髖部外傷2 d”入院。查體為右腹股溝中點壓痛(+)，右下肢外旋短縮畸形。拍片示有股骨頸骨折經頸型，Garden分型為4型。入院后經股骨髁上骨牽引，復位不良，遂在連續(xù)硬膜外麻醉下行金針撥骨術，骨折端完全對位后予以三枚空心加壓螺釘內固定。術后六月拍片見骨折線清晰，考慮為骨折延遲愈合，使用骨愈丸和骨愈膠囊配合服用3個月，骨折線模糊。隨訪1年，拍片示骨折線消失，行走自如。隨訪3年，未出現(xiàn)股骨頭壞死。

5?結語

魯周同教授在股骨頸骨折治療過程中需要根據骨折的移位程度做不同的復位處理，強調治療過程中的復位、固定和促進血供這三個環(huán)節(jié)缺一不可，對于骨折的不愈合和并發(fā)癥股骨頭壞死均采用中藥治療，可以收到較好的效果。