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床旁即時超聲(point-of-care ultrasound，POCUS)作為一種診斷和監(jiān)測工具在危重癥治療中被廣泛應(yīng)用。而對超聲科醫(yī)生不同，ICU醫(yī)生應(yīng)用超聲的目的是為了解答特定的臨床情況下的特定的臨床問題。本文綜述了腹部超聲在重癥監(jiān)護(hù)病房的多種應(yīng)用，并著重介紹了今后的工作和發(fā)展。 超聲最早應(yīng)用之一是對創(chuàng)傷患者檢測腹腔內(nèi)游離液體或血液。FAST流程從最初的快速掃描肝腎隱窩、脾腎隱窩和骨盆評估是否存在游離液體或血液，目前已經(jīng)擴(kuò)展到包括劍下掃查排除心包積液/填塞、前胸掃查排除氣胸以及胸腔積液，即Extended FAST或eFAST流程。（Figure 1） 超聲可以識別游離液體、定量以及尋找潛在的病因。Table 1總結(jié)了腹腔游離液體的鑒別診斷。但是，超聲在識別血管外滲血或器官滲血并不敏感。不能完全取代CT。 危重癥病人胃排空障礙可能會導(dǎo)致與氣道管理相關(guān)的并發(fā)癥、不成功的腸道喂養(yǎng)以及增加誤吸的風(fēng)險。在ICU，胃排空常常受到多種因素的影響，包括年齡、原發(fā)病(如糖尿病、休克)、治療干預(yù)(如機械通氣)、藥物(如阿片類藥物、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、血管活性藥)、電解質(zhì)和代謝紊亂。而超聲測量胃竇橫截面積(CSA)在大多數(shù)危重病人中是可行的，可以直接顯示胃內(nèi)容物。通常CSA>15~25 cm2相當(dāng)于胃殘余容積(GRV)>300 mL。 超聲評估腸道分別包括：腸壁厚度，管徑，管腔內(nèi)容物，蠕動以及血管。腸腔內(nèi)徑和內(nèi)容物可能因部位、禁食/喂養(yǎng)狀態(tài)和腸功能的不同而變化。成人正常小腸直徑<30 mm，大腸直徑<60 mm。擴(kuò)張的腸腔可顯示增厚的腸壁(通常小腸可達(dá)3mm，大腸高達(dá)2mm)，但十二指腸球部和直腸例外，其厚度分別小于3mm和4mm。超聲可以幫助區(qū)分小腸和結(jié)腸(Table 2)。 腸蠕動的評估是困難和主觀的，卻在許多腸道疾病中可以提供有用的信息。小腸蠕動增加可見于乳糜瀉和急性機械性腸梗阻(增加了腸內(nèi)容物的來回運動)。而到后期，可見充滿液體的腸腔、腸壁變薄和痙攣，腸外滲液和蠕動減少或消失的跡象。 蠕動類型依次分為：無蠕動，無效型蠕動，有效型蠕動，增強型蠕動。 正常時，腸腔內(nèi)的氣體中表現(xiàn)為點狀高回聲。當(dāng)腸腔內(nèi)積聚較多的氣體則可表現(xiàn)為彗星尾狀高回聲。而腹腔內(nèi)積氣可表現(xiàn)為高回聲條紋征、混雜偽像和環(huán)狀偽象。(Figure 2 a 和 2 b) 。 指南建議：對出現(xiàn)AKI的患者都應(yīng)進(jìn)行超聲檢查，確定病因。而超聲能夠容易的識別尿路梗阻引起的腎積水。另外，多普勒超聲還能夠評估腎動靜脈的血流，以及對膀胱進(jìn)行評估。 包括對肝臟、膽囊和膽道的基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)的檢查，以及病理狀態(tài)的評估，如急性肝衰竭。 多普勒超聲可評估胃腸(GI)和腸壁內(nèi)較小血管的血流信號。雖然不能評估毛細(xì)血管流量，但可檢查腎、肝、腸系膜等大血管。必須注意的是，正常的腸壁灌注不能用彩色或能量多普勒顯示，如果可見腸壁血流則提示病理狀態(tài)(如闌尾炎時導(dǎo)致的腸壁充血)。 常用的測量參數(shù)包括：收縮期、舒張期和平均速度，搏動指數(shù)，阻力指數(shù)以及血流量。 肝臟血流 門靜脈 正常主門靜脈(MPV)峰值收縮速在20~40 cm/s之間，而門靜脈血流速<16 cm/s，并門靜脈主干管徑增大，是門脈高壓的診斷特征。門靜脈高壓的進(jìn)一步惡化會導(dǎo)致血流淤滯，在這種情況下，門靜脈中幾乎停滯的血液會隨著呼吸循環(huán)而進(jìn)入和流出肝臟。最終，血液停滯可能導(dǎo)致血栓形成或進(jìn)展為逆向血流，表明不可逆轉(zhuǎn)的肝衰竭。 肝靜脈 正常血流為三期，與心動周期有關(guān)。肝硬化患者的早期波形改變包括正常、逆行、收縮前肝靜脈波形的頻譜增寬和衰減。最后，正常的三相波形可能會減少或取代單相模式。因此，單相肝靜脈波形表明相對高的門脈壓力。 肝動脈 肝動脈阻力隨門脈壓力的增加而變化，但肝動脈阻力指數(shù)與肝硬化嚴(yán)重程度的相關(guān)性較差，本文不做進(jìn)一步討論。 多普勒超聲可用于腎功能衰竭的評估。正常阻力指數(shù)(RI)約為0.58±0.10，>0.7為異常。RI可以幫助診斷早期腎功能不全或預(yù)測危重患者急性腎損傷的短期可逆性。近期Meta分析表明，RI可作為危重病人持續(xù)急性腎損傷的預(yù)測指標(biāo)，其敏感性和特異性分別為0.83(95%CI，0.77~0.88)和0.84(95%CI，0.79~0.88)。有研究表明，RI>0.8對慢性腎臟疾病患者的全因死亡率有預(yù)測價值，并可能預(yù)示著該患者的腎移植失敗。 胃腸道功能的評估，可應(yīng)用超聲檢查對胃腸道的功能、解剖、內(nèi)容物和血流進(jìn)行綜合評估。（Table 3） 這種方法由GUTS方案總結(jié)如下。（Figure 3） 急性胃腸道損傷（AGI）分級： I級，存在胃腸功能障礙或衰竭的危險因素 II級（胃腸道功能障礙），需要干預(yù)以恢復(fù)GI功能 III級（胃腸道功能衰竭），干預(yù)后仍然無法恢復(fù)胃腸道功能 IV級（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器功能障礙），AGI逐漸進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時有生命危險。
張大倩 翻譯 CCUSG宣傳組 編輯 原文鏈接： |
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