2010-05-15年47歲的繆阿姨發(fā)現(xiàn)了蛋白尿2+，查血清白蛋白43.2g/L，腎功能肌酐74.9umol/L，24小時(shí)蛋白尿824-305-652.6mg之間，腎穿刺活檢病理：局灶增生硬化性腎炎，阿姨有“高血壓”病史7年，出院帶藥：安博維0.15mg+賴諾普利10mg（2倍的ARB+ACEI）。出院帶藥：安博維0.15mg+賴諾普利10mg（2倍的ARB+ACEI）。（下圖）2010-5月腎穿刺病理報(bào)告：
局灶增生硬化性腎小球腎炎：29個(gè)腎小球，5個(gè)球性硬化，2個(gè)纖維性新月體（盤狀體）形成，系膜增生局灶節(jié)段加重伴內(nèi)皮細(xì)胞增生，腎小管間質(zhì)萎縮15%。熒光均陰性。評(píng)估腎組織大體慢性硬化25%左右吧！
繆阿姨一直在外院診治，蛋白尿長(zhǎng)期2+或者3+，一直有口服ARB類藥物，最近一年口服氯沙坦片50mg，每天一片。 最近一年發(fā)現(xiàn)了“糖尿病”。因?yàn)槟虻鞍壮掷m(xù)不緩解，2017-03-01轉(zhuǎn)診我院。
粗粗回顧這7年的歷史，外院的門診化驗(yàn)很少做微量蛋白尿的測(cè)定，近日的蛋白數(shù)量585.2-1155.4mg/L,24小時(shí)的尿蛋白定量達(dá)到了1604.5mg，繆阿姨偏胖又合并有“糖尿病”，ARB的使用量不足，阿姨本來就是“高血壓”患者，于是先加量5倍的劑量（科素亞200mg+洛汀新10mg)。
2017-3-14阿姨出示了一張當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的腎功能肌酐化驗(yàn)值110umol/L(標(biāo)準(zhǔn)參考45-110)，這個(gè)可是情況不妙了。7年前2010-5月，當(dāng)時(shí)的功能肌酐化驗(yàn)值74.9-65.3umol/L(標(biāo)準(zhǔn)參考45-104）。
肌酐升高超標(biāo)準(zhǔn)可是個(gè)不良信號(hào)，提示了腎小球組織硬化增加到了大概的66.6%，而7年前的腎活檢腎臟病理上的硬化大概是25%，7年的硬化進(jìn)展情況大概40%，年進(jìn)展接近5-6%，如此下去，尿蛋白若是得不到控制，按照這個(gè)速度，不出5、6年即將發(fā)展到整體90％硬化的終末期尿毒癥期了喲。Game-over！
我們得加把勁兒，逐月增加ARB的劑量，必要時(shí)加用“免疫抑制劑”治療，限于當(dāng)時(shí)的條件（剛跳槽建科）及阿姨的保守，未進(jìn)行重復(fù)腎活檢。再三叮囑阿姨減肥控制體重。（下圖）2017-3-3查得24小時(shí)的尿蛋白定量達(dá)到了1604.5mg。（我科剛接手時(shí)所檢查）（下圖）2017-3-3查得24小時(shí)的尿蛋白定量達(dá)到了1604.5mg。
（下圖）從此開啟積極治療模式，ARB/ACEI逐步加量到9倍的量（科素亞300mg+洛汀新30mg），順便的血壓也明顯得到了完美的控制110/70mmHg。在此之前的血壓169/92-159/94mmHg是常態(tài)。
然而，一年下來，蛋白尿下降了一半?yún)s再也沒有再下降的趨勢(shì)，2018-3-18尿蛋白濃度910mg/L，徹底按奈不住了，親，看樣子，逼我們要上“免疫抑制劑了”。
于是從2018-3-21號(hào)開始加用“他克莫司1mg，每天二次，恬爾心30mg,每天二次（提高他克莫司的血藥濃度）”的治療，計(jì)劃著先行觀察3個(gè)月，若是尿蛋白舉高不下的話，到時(shí)候再加每天1片的甲潑尼龍4mg。
不曾想阿姨太給力了，太給面子了，一個(gè)月后（2018-4-22）的蛋白尿已經(jīng)直線下降，當(dāng)然啰，這么個(gè)尿微量白蛋白尿數(shù)據(jù)181-108-72-56-74-84mg/L, 尿常規(guī)檢查妥妥的“陰性”，真的很開心??。
看來不必加激素（甲潑尼龍片）的治療了。（下圖）2928-10-06尿微量白蛋白84mg/L.(下圖）2018-10-06尿常規(guī)中的尿蛋白這一項(xiàng)目服服貼貼的“陰性”。
小補(bǔ)充：尿潛血+，而尿中紅細(xì)胞：1（參考0-17），正常數(shù)，故尿潛血是假性陽性。參考鏈接：（下圖）生化檢查中腎功能肌酐值106umol/L（參考53-106），這一年半來，病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)。（下圖）9倍量的ARB/ACEI(氯沙坦300mg+洛汀新30mg),2018-3-21開始應(yīng)用他克莫司每天早上晚上各1mg。病例分享心得體會(huì)：1. “IgA腎病”生來就不是一只好鳥，偷偷摸摸的一夜發(fā)現(xiàn)到“尿毒癥”的腎病，病因大多數(shù)都是這個(gè)IgA。它是我國公民病致尿毒癥晚期的頭號(hào)敵人，特別是尿蛋白持續(xù)降不下來的那種，控制尿蛋白的定量至關(guān)重要，無論使用ARB/ACEI，還是免疫抑制劑，目標(biāo)是控制蛋白定量。此例患者前面7年的治療不是很積極，蛋白尿與高血壓的情況都沒控制好，出現(xiàn)了腎功能不全肌酐值得的升高，預(yù)計(jì)腎組織慢性纖維化年進(jìn)展5%，這個(gè)數(shù)據(jù)非常不友好，必須引起高度警戒，及時(shí)調(diào)整治療思路。 2. 血壓的控制達(dá)標(biāo)120/70mmhg，不僅可以阻斷高血壓本身引起的腎損害，也可以做到錦上添花，保護(hù)心腦血管，避免心腦卒中事件的發(fā)生。3. ARB/ACEI的劑量，衡量尿蛋白定量的多少來加減，劑量宜加大，順便可以控制血壓，腎功能不全的患友，往往合并難治性腎性高血壓，ARB/ACEI的聯(lián)合應(yīng)用并非禁忌，反而血壓降的妥妥當(dāng)當(dāng)?shù)?。雖然在此例患者身上9倍的劑量，尿蛋白的下降不算太好，但也是降下來了一半的數(shù)據(jù)。此例提醒我們腎臟病理上可能有一些免疫活動(dòng)的發(fā)生，單獨(dú)使用ARB/ACEI拿不下。 4. “他克莫司”隸屬于“免疫抑制劑”的一種，不是激素（強(qiáng)的松、潑尼松等），所以不存在大家最害怕最擔(dān)心的激素相關(guān)的并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用上，不聯(lián)用激素可以起效控制腎炎的病例已經(jīng)處處呈現(xiàn)，屢見不鮮，可以給我們患友一次機(jī)會(huì)，此例患友療效顯著，他克莫司C2濃度2-6之間即可。
若是單用療效不顯著，可以再加小劑量的激素（每天一片兩片的甲潑尼龍片），我科治療病例中有效率達(dá)百分之九十以上，激素的劑量極小量，藥物副作用大幅降低，給我們不合適不宜使用激素治療的患友帶來了很大的福音。
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