2016-07-07

    真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強(qiáng)版

    從感冒的框架下來看，苓桂朮甘湯與五苓散用起來都有極限，要用更強(qiáng)的方，就是真武湯。故真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強(qiáng)版。      

    太陽感冒也會遇到真武湯證

    感冒發(fā)汗後，往往會變成真武湯證，真武湯主治少陰，但以癥狀而論，太陽感冒也會遇到。

    為什麼不放甘草？

    五、六味藥以上的方子，如五苓散、真武湯、烏梅丸等都沒有甘草。為什麼？（《輔行訣》裡的大真武湯也放甘草，故真武湯也不是一定不可以放甘草。）       

    五苓散沒有甘草，因?yàn)槲遘呱Y是身體裡面的水兜來兜去，故不需要以中焦為治療的中心軸，各味藥像接力賽一樣各作各的事，藥性銜接起來成為整個方劑的藥性結(jié)構(gòu)。

    烏梅丸主治陰陽離絕，沒有中心點(diǎn)可為用藥的基礎(chǔ)，所以不放甘草。

    黃耆五物湯治療血痺，手指腳趾發(fā)麻，這是容易中風(fēng)的體質(zhì)。將桂枝湯裡面的甘草拿掉，生薑加倍再加黃耆。黃耆五物湯的走法跟桂枝湯很不一樣。桂枝湯有甘草，桂枝行不到的地方，生薑將之從營分推到衛(wèi)分，桂枝湯的薑棗可調(diào)營衛(wèi)。但黃耆五物湯裡面不放甘草，桂枝跟生薑連屬的藥性就不見了。加一味黃耆，黃耆就處在營衛(wèi)之間，把桂枝、生薑的藥性隔開，讓桂枝留在血管裡通血路，生薑留在血管外負(fù)責(zé)把多餘的水分打掉。所以在經(jīng)方的世界，放不放甘草是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/span>

    桂 枝黃耆湯：治療黃汗。方中有甘草，乍看下此方的藥性走法跟黃耆五物湯類似，但其實(shí)很不一樣。

    真武湯不放甘草，方劑組合的藥理作用看起來亂亂的，看不出其中的端倪。對上太陽病7-55條的癥狀，更是不知所云：      

   【7.55】太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。       

    發(fā)汗后又發(fā)起燒來，看起來是要轉(zhuǎn)陽明病，要用調(diào)胃承氣湯或白虎湯。所以要能認(rèn)得出是真武湯證，真的不容易。如果是實(shí)熱的調(diào)胃承氣湯證或白虎湯證而用了真武湯，會把人燒壞。調(diào)胃承氣湯證或白虎湯證的脈較平常有力。發(fā)汗后仍發(fā)熱的真武湯證，脈特別微弱、特別細(xì)，但也可能跟平常沒差別，有時是尺脈浮。

    真武湯主治水毒，但「水毒」是我跟著日本流派的中醫(yī)說的，仲景稱「水氣」，后代中醫(yī)稱為「冷水」。

    苓桂朮甘湯處理脾胃區(qū)塊無法運(yùn)化的水，用茯苓、白朮幫助水運(yùn)化，用桂枝、甘草補(bǔ)充心陽；而桂枝和茯苓幫助膀胱氣化的功能，是經(jīng)方的基本結(jié)構(gòu)。苓朮類的藥物主要幫助消化器官吸收水，五苓散不分寒癥熱癥，主在打通水吸收、代謝的整個環(huán)節(jié)。真武湯則關(guān)系到腎陽虛衰，無法將水運(yùn)送上來，命門沒有能量把身體的冷水燒成熱水，水的氣化功能不行，用桂枝茯苓也作不了什么，五苓散的通路也跑不動。

    真武湯方

    茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩（切）、白朮二兩、附子一枚（炮去皮，破八片）右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。      

    真武湯里的芍藥要做什么？

    方中一味芍藥，常被忽略?，F(xiàn)在醫(yī)師開真武湯常去芍藥。因?yàn)檎嫖錅侵委熽柼摰乃帲炙幾剃?，火神派掌門人盧火神就將芍藥換成淫羊霍之類補(bǔ)肝陽的藥，三七生用真武湯治療陽虛糖尿病，臨床上很有效，就去芍藥加烏梅和枸杞子等入肝的藥。而仲景在少陰篇真武湯加減方提到，若下痢則去芍藥。       

 160; 去芍藥的思維是因?yàn)橛行┽t(yī)師喜歡把治療「心下滿微悶、小便不利、后腦杓發(fā)僵」的「桂枝去桂加苓朮湯」改成「桂枝去芍加苓朮湯」。苓芍朮甘結(jié)構(gòu)的作用是當(dāng)身體要把水拉到下焦重新運(yùn)化，若拉不下來，塞在胃里面，悶悶脹脹的，就要用到芍藥。所以不必把芍藥理解成調(diào)養(yǎng)肝陰肝血，在經(jīng)方之中，芍藥本身就有調(diào)水而利小便的效果。

    不過真武湯把芍藥去掉換成補(bǔ)肝陽的藥也還是行。仲景自己就說真武湯如果拉肚子可以去芍藥。

    真武湯里的白朮、附子用量比例

    真武湯里的白朮用量只有二兩，跟仲景一般用到三兩的習(xí)慣不太一樣。所以是脾胃的藥輕一點(diǎn)、補(bǔ)腎的藥多一點(diǎn)。茯苓是作用在心、小腸和腎。臨床上白朮少一點(diǎn)會比較好用。方劑比苓、芍、姜、朮、附是3、3、3、2、3（附子一枚應(yīng)以三兩計）。一般廠牌的真武湯科中白朮比例是三、附子是一，往往一日二次、每次兩克就開始上火，如果加重附子，反而不上火。所以白朮比例高、附子比例少，白朮在胃里面燒，就會上火。一旦附子多、白朮少，反而不上火。因?yàn)榘讝X要補(bǔ)脾胃，要靠附子的力量把藥推進(jìn)去。       

    真武湯加足附子也不算大熱藥，因?yàn)橛玫氖巧皇歉山?，可是天天吃真武湯，還是有上火的，那就看上哪里的火。有人吃了會在大腸上火，那就用當(dāng)歸1赤小豆散2。（標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)歸赤小豆散要發(fā)紅豆芽來做，那要治痔瘡的時候用）。       

    白朮在脾胃區(qū)塊吸水，芍藥把水拉到該去的地方，生姜去水毒，茯苓幫白朮和附子，茯苓、附子協(xié)同運(yùn)作，就形成把水氣蒸上來的結(jié)構(gòu)。

    真武湯可以補(bǔ)到很玄的地方（干細(xì)胞）

    真武湯的方劑結(jié)構(gòu)，一般不是學(xué)經(jīng)方的人會不知道它在干什么。而不知道它在干什么，正是真武湯最厲害的地方。真武湯所能治療的疾病種類多得不得了，方中看不出哪一味藥是君藥，附子很重要，但是去附子加重生姜還是很有效，所以五種藥的藥效都處在不確定哪味藥最重要的狀態(tài)，剛好可以補(bǔ)到很玄的東西，就是人體內(nèi)未分化的干細(xì)胞。人體內(nèi)已經(jīng)分化的細(xì)胞就不能轉(zhuǎn)作他用，干細(xì)胞是很原始的、未分化的細(xì)胞，如果腦受傷打入干細(xì)胞，就可以修補(bǔ)腦細(xì)胞。西醫(yī)都認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞死了是不會還原的，臨床上真武湯可以做到很多神經(jīng)死而復(fù)生的事情。糖尿病患者往往腳底失去知覺，西醫(yī)要截肢，但真武湯每天吃腳底的感覺又回來了。聽力退化、眼睛發(fā)黑看不到，真武湯吃了，瞎子看見了、聾子也聽見了，中國歷史上的醫(yī)案非常多。

    對于西醫(yī)所認(rèn)為的不可逆反應(yīng)，真武湯莫名其妙的修補(bǔ)作用，在臨床上是非常厲害的。

    真武湯的辨證

   「頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！股訇幐忻半S時想仆床，「身瞤動」，所以真武湯加磁石或五味子治療帕金森氏癥很有效。平常不是愛抖腿的人因?yàn)樽罱￠_始這個腿老是想抖，這樣子的抖腿也算廣義的「身瞤動」。     

    真武湯特殊的發(fā)燒感覺

    真武湯的發(fā)燒是：病人不知道自己在發(fā)燒，本人對發(fā)燒的感覺薄弱。（但如果本人發(fā)燒怕冷，則不是真武湯證，陽證在麻黃湯，陰證在四逆湯。但真武湯也有可能又發(fā)燒又怕冷，那就要關(guān)系到少陰那一句身體是沉重的。）      

    心下悸、頭眩的癥狀

    心下悸：陽虛的感冒乃至于身上有水氣不能代謝，那當(dāng)然很標(biāo)準(zhǔn)地他會心下悸，心下的區(qū)塊有水的時候，心跳會有頂?shù)绞裁礀|西的感覺，就會有心下悸的感覺。

    振振欲擗地，頭眩：真武湯的頭昏不是很明顯，苓桂朮甘湯的昏都比真武湯來得昏。真武湯比較會是「不覺得昏，但走路很容易跌跤」的小腦平衡功能的問題。老人家這種真武湯證不少。腎陽不夠，水氣不能上來，小腦的平衡機(jī)能會變?nèi)?，所以走路易跌跤，比較會莫名其妙摔跤。

    真武湯要有效的話

    以臺灣人體質(zhì)要讓真武湯有效的話，可能要用香港譚述渠的用法，就是每天煎劑一帖里面，附子放到現(xiàn)在劑量的八兩，譚述渠治高血壓需要八兩附子的真武湯吃三十天才看得到血壓降下來，就知道真武湯這個方對非經(jīng)方的大眾有多難開，可見用科中來治療效果不好也是可預(yù)見的，但如醫(yī)案所見亦有真武湯用輕劑量。助教也有吃科中就血壓下降來的。     r>     之前所講的小青龍湯的水毒型體質(zhì)平常是要用真武湯來調(diào)理的。

    和真武湯相對的方子

    真武湯是玄武湯，那玄武的相對是朱鳥，朱鳥湯是黃連阿膠雞子黃湯，用附子補(bǔ)腎陽，雞子黃滋心陰，這是一個對子。

    真武湯科學(xué)中藥用法

    科中用真武湯用四克，炮附子（順天、明通、莊松榮2-3克，科達(dá)初學(xué)者不超過1.5克，再少就沒有效），老師通常用四克真武湯加二克科達(dá)附子，吃完會有麻倒的感覺，等到麻的感覺沒了，病也差不多好了，若是少陰的燒的也就退了，用真武湯吃感冒的話，你可以三、四個鐘頭就吃一次。

    真武湯使用注意事項(xiàng)

    真武湯的藥性很脆弱，日常生活必須要喝燙但可以入口的熱水，同時水也要少喝，不渴則不喝，喝的話也要少少喝二、三口，如此才能勉強(qiáng)維持科學(xué)中藥的藥性，如果不喝冷水卻吃生菜色拉一樣是不行的，喝到體溫程度的溫水就會破功，會便秘。

    真武湯脈象和部分外癥

    首先真武湯沒有脈，因?yàn)檎嫖錅C的脈可以是沈微細(xì)，也可以是浮大，但不會是弦滑，如果是浮緊根本是麻黃湯證，真武湯脈因?yàn)槭顷柼摰拿}，陽氣脫出可能是浮大，所以真武湯的脈象不好抓。

    真武湯在少陰篇會有包含小便不利，而我們通常是麻黃發(fā)汗之后讓你陽虛，所以有的時候可以看到有形的辨證點(diǎn)，譬如說小便白茫茫的，大青龍湯或麻黃湯發(fā)了之后，你會覺得尿變得有點(diǎn)困難，這個時候你又發(fā)燒不退，就可以當(dāng)真武湯證，就是小便不順暢，加上沒有特別脈象，莫名的發(fā)燒不退；或者是莫名的發(fā)燒不退，本人不覺得；或者是莫名的發(fā)燒不退，本人喜歡賴床，不想想事情（逃避現(xiàn)實(shí)的心理感），都是可以用真武湯。莫名的喜歡抖腿也算。      

    現(xiàn)代人因?yàn)殛柼摚l(fā)汗變成真武湯的例子還不少，有同學(xué)家里面的小朋友真武湯證的燒，吃真武湯退了之后，邪氣往外推，開始發(fā)白虎湯的燒，會有這樣的問題，所以真武湯發(fā)燒治好，如果再發(fā)燒仍然要重新辨證才行。

     少陰病如何用真武湯11-37

    【11-37】少陰病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水氣，其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者、真武湯主之。     

    少陰病二三天都還沒有好，少陰病剛開始感冒張仲景也不是見得第一發(fā)是用真武湯的，少陰病剛開始比較代表性的方子是麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，桂林古本還有一個附子細(xì)辛黃芩黃連湯，如果用了沒有效后又過了二天，這個人肚子痛、尿不太出來、四肢沉重疼痛、下利什么的，如果有這一整串的癥狀，那的確是標(biāo)準(zhǔn)真武湯證，但往往得病卻沒有這一整串癥狀，所以必須重新學(xué)著抓癥。

      先從認(rèn)識少陰病特征條文開始：

    【11-1】少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。

    足少陰腎經(jīng)是比較靠里面的病，病在里面脈會往里去，不似太陽病靠表面脈比較鼓出，所以少陰病脈較沒力、較細(xì)。足少陰是腎經(jīng)，手少陰是心經(jīng)，那心腎之經(jīng)不夠的時候，不似太陽膀胱經(jīng)一樣怕風(fēng)、怕冷癥狀明顯，往往癥狀出現(xiàn)在一個人意識的狀態(tài)，像真武湯證發(fā)燒而自己不覺得在燒，特征在于自己不覺得，自己有病自己沒有在感覺那個病這件事情，「自己沒有在感覺」就是少陰病的特征，覺得自己特別的疲倦，或者是發(fā)燒你也沒發(fā)現(xiàn)。

     但欲寐，少陰病不見得都喜歡睡覺，但是很明顯地會一整天都想躺在床上，「我不想做事」、「我不想上班」，就是那種感覺會很清楚，就是非常清楚地覺得自己今天不想下床，那樣的身體感是會有的。      

     大概少陰病會有不同的類型：像朱鳥湯是煩躁到睡不著覺，吳茱萸湯是煩燥欲死，煩到想撞墻。

      但欲寐的調(diào)子也有「不想要面對生活」心境，本來你會愿意去做的事情，現(xiàn)在都懶得做，會留一手，就是「隨他去死」這樣子，幾乎是變成這種調(diào)調(diào)，這個時候就是少陰癥了，可能是真武湯證。

   【11-2】…小便色白者，下焦不能制水，故令色白也。

    小便色白就是完整的少陰病癥型，因?yàn)橄陆固摵荒苤扑?，所以小便會白白茫茫的，這也是很標(biāo)準(zhǔn)的真武湯證，如果去推闊，是不是很多腎臟的疾病小便是白白的，所以那些病都可以用真武湯治理，真武湯在治腎臟病算是很強(qiáng)，在介紹雜病時再來探討。

   【11-3】…法當(dāng)咽痛…。

    少陰病還有一個特征是扁朓腺發(fā)炎，如果是麻杏甘石湯、銀翹散、桑菊飲的扁朓腺發(fā)炎，一把肺脈便是浮而有力。

    一感冒就喉嚨先痛，如果是一點(diǎn)浮脈都沒有甚至是沉沉的，這是少陰病的喉嚨痛。

    人喉嚨的生命能是三陰經(jīng)在支撐的，尤其是扁朓腺是靠少陰經(jīng)在撐，如果少陰受邪，能量不足，扁朓腺就會開始壞死，細(xì)菌就開始從這里亂長，這是陰癥，不可以用消炎的東西，要靠附子劑把陽氣通上來，才會好起來。      

    如果少陰喉痛，一痛即吃麻黃附子細(xì)辛湯（以下簡稱麻附辛），便會有效，麻附辛的比例是：

    湯藥：麻黃2兩細(xì)辛2兩 附子1枚

    科中：麻黃1   細(xì)辛1   附子2（至少）

    這樣的麻附辛才會有用，如果比例不對，藥性顛倒，甚至?xí)匠栽教?，所以最好自配，附子可以多，麻辛不可以多，還可用桂林古本前面有個附辛芩連湯方法，可加一點(diǎn)點(diǎn)黃芩、黃連去退火，老師用麻附辛加葛根芩連湯合吃，最好立刻痛立刻吃，像打點(diǎn)滴一樣每一小時吃三克配熱水，如果扁朓腺沒有爛開，大概四個鐘頭內(nèi)扁朓腺的痛會退下去，過了四個鐘頭未退，代表已經(jīng)爛開了，用麻附辛劑就比較沒用了。       

    在少陰病未好之際，要治喉嚨爛掉已經(jīng)不好治，這時必須吃真武湯，吃到少陰病情整個主證框架都退掉了，再來醫(yī)喉嚨才好醫(yī)，如果不先治本，一直治喉痛便會搞不完，因?yàn)樯訇幉恢敝沃韲低矗赡芎韲低催€是要忍住，真武湯先吃，吃到燒都退了，那些什么身體痛的身體感都沒了，這個時候再來醫(yī)喉嚨痛。

   【11-4】【11-5】【11-14】主要在講少陰病是不可以發(fā)汗的病。如果發(fā)汗病情會嚴(yán)重惡化，所以在辨證上要特別注意。甚至可說吃完大青龍湯為什么會變真武湯？那就是因?yàn)榘l(fā)汗發(fā)到陽虛，下焦虛寒。      

   【11-37】少陰病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水氣，其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者、真武湯主之。

    真武湯主證不好抓，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利、脈沈細(xì)等癥狀都不一定有，如果自己得了少陰病會更不好抓，因?yàn)楦兄內(nèi)?，但是還是有幾件事情可察覺：

     1.發(fā)燒，卻不知道自己在發(fā)燒。

     2.感冒，卻不知道自己在感冒。不覺得自己在感冒，但覺得怎么這兩天累得奇怪，人變得很消極。

     3.腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利四者俱全時。

    （四肢沉重疼痛可以做為真武湯的主證，但必須要和有四肢沉重疼痛的其它病做區(qū)別才行。例如：麻黃湯：發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，但脈象浮緊，故可排除。桂枝新加湯的：發(fā)汗后，身疼痛，脈沈遲，是水氣不得輸布于遜絡(luò)，所以身體會氣不通而痛，最常發(fā)生反而是運(yùn)動后大量出汗的酸痛，新加湯的酸痛本人不會覺得發(fā)冷，真武湯酸痛不見得是四逆湯的手足厥逆，但是會想要抓棉被來蓋，因?yàn)槭顷幒Y所以不會煩躁，煩是指心煩，躁是無意識的小動作。當(dāng)歸四逆湯的掣痛，不動不痛，動時會覺得身體在扯痛，真武湯則是動或不動，那個痛是悶悶地在那里，不會感覺尖銳，只是重重痛痛的。）

    此「有水氣」代表水毒癥，其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者，就他可能有些兼癥，那這些加減法我們在小青龍湯有遇過：

    若咳者，加五味子半升，細(xì)辛、干姜各一兩，這里是細(xì)辛干姜五味子結(jié)構(gòu)，與小青龍湯不同之處在于，小青龍湯干姜細(xì)辛各有三兩之多，因?yàn)檎嫖錅汝P(guān)鍵在于水毒，必先以代謝水的能力恢復(fù)為主，所以不是標(biāo)準(zhǔn)的小青龍湯證，所以真武湯的框架是以去水為主。

    小便不利者，加茯苓一兩，強(qiáng)化膀胱、腎臟氣化機(jī)能。（宋本是寫若小便利者去茯苓，意思是一樣的，我們也不用去茯苓，真武湯茯苓沒什么好去的。）

   下利者，去芍藥，加干姜二兩，芍藥會讓腸胃更虛寒，像梔子、芍藥都會惡化拉肚子，所以要拿掉，另外用干姜鎮(zhèn)固中焦，而，下利，水氣都到得了腸子，所以不用芍藥把水拉下來。

    若嘔者，去附子，加生姜足前成半斤，這個嘔有點(diǎn)假設(shè)是這個人胃有一點(diǎn)熱，所以才會去附子，不然的話也沒有必要去附子，但是加生姜到八兩之多是有意義的，像治療尿毒癥、蛋白尿的情況，往往生姜重用會有效，除了加到八兩生姜外，再加50CC的生姜汁喝下去，那個人出一身汗都是尿的味道，但是腎機(jī)能又開始恢復(fù)了，生姜用到很重的時候，其排水毒的力道并不輸附子的；講到腎衰竭、腎壞死治法的時候，也不一定用生姜，而是用大黃的方法使病患拉，不拉會毒死，因?yàn)樾”愎艿酪咽Чδ堋?/span>

    真武湯脈象和部分外癥首先真武湯沒有脈，因?yàn)檎嫖錅C的脈可以是沈微細(xì)，也可以是浮大，但不會是弦滑，如果是浮緊根本是麻黃湯證，真武湯脈因?yàn)槭顷柼摰拿}，陽氣脫出可能是浮大，所以真武湯的脈象不好抓。

    如果能認(rèn)得出是少陰病，幾乎就可以用真武湯了，譬如麻附辛證用真武湯也是可以的，也不能說是濫用，基本那一類證型，真武湯都滿好用的，如果有更嚴(yán)重的手腳冰冷、戴陽、脫陽，還有別的藥物用可。       

    使用真武湯并不似太陽表證那么快就好，畢竟是陰癥，大概三、四個鐘頭吃一些藥，半天、一天會好轉(zhuǎn)就不錯了，剛得麻附辛證是很好打掉的，但是一旦蔓延開來要治好會慢一點(diǎn)。      

    《輔行訣》小玄武湯：腎氣不足，內(nèi)生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷，其實(shí)也是很標(biāo)準(zhǔn)的癥狀。如果拉肚子生姜去掉改加干姜、人參、甘草，就變大玄武湯，等于有附子理中湯在里面。

    雜病時的真武湯辨證

    水毒體質(zhì)的人，體質(zhì)易水腫，舌頭肥肥，舌邊有齒痕。

    水肥體質(zhì)減肥吃真武湯，頭二個月可能會暴肥，因?yàn)轶w內(nèi)在把水氣推出，所以會暴肥，繼續(xù)吃便會開始瘦，肥胖的生長紋在吃真武湯的階段會退很多，肥肉退掉后會成為比較有棱角的肌肉（小建中長的肌肉是較圓潤的肌肉）。

   真武湯能把水氣打上來，從另一角度而言，心腎不相交，梔子豆豉湯，時方世界有黃連肉桂組、遠(yuǎn)志菖蒲組。但是心要交腎易，腎要交心難，所以有些人的失眠歸因在腎氣不足，吃遠(yuǎn)志、茯苓…怕是效果都不足，如果是煩的失眠則可用梔子豆豉湯、朱鳥湯，但是有些是冷冷地失眠，沒有心事好想就是睡不著，可能是腎不交心的失眠，主證是臉色白、情神恍惚、易喘、人無力、而不煩，其本上是陽虛的癥狀。      

    水腫如果是體質(zhì)的，或者是肝硬化，其過程是慢慢地水腫型的，就可以用真武湯把它壓下來，肝硬化的部分可以用大黃蟅蟲丸把它融解掉，真武湯也可以補(bǔ)強(qiáng)腎功能，在壓的同時腎功能也會得救。

    真武湯在醫(yī)腎臟病有些要注意的點(diǎn)：有瘀血的人，真武湯會變得不好用，真武湯本來的用途是要讓水氣從背后轉(zhuǎn)上來，所以有些藥不太能加，例如用黃耆會走到三焦去，可是退水腫沒有關(guān)系，只要把水拉下來就好，走那里不要緊，退水腫要用的炮附子至少要二兩起跳，然后黃耆可以再加二兩，因?yàn)闀丝煲稽c(diǎn)，黃耆是那種三焦水道匯聚成胸中大氣，這和膀胱氣化很有關(guān)系，黃耆和糯米是一組，所以要加一小撮糯米，因?yàn)辄S耆有一點(diǎn)燥，用了糯米會比較潤。

    如果發(fā)現(xiàn)到一只腳水腫退了，可是別的腳水腫未消，這代表有瘀血，所以如果發(fā)現(xiàn)退水不均勻，那要再加三錢桃仁、三錢紅花，紅花用川紅就可以了，邊除瘀血這個水才可能拉得通，而且當(dāng)你有瘀血，這個腎臟被附子劑干燒也不太好，基本上腎臟病、腎衰竭、腎壞死，不管三七二十一桃仁紅花就加下去掛保險。

    如果水退下去了，還有其它地方有一小坨水沒退掉，可以用知母一～二錢，加知母更要加黃耆不然人會涼壞，知母是水火勾留之水，那個地方剛有微微地發(fā)炎，把那一坨水包在那跑不掉，是知母的特長，別的地方都瘦，只有那個地方有一坨水，就用知母，所以痛風(fēng)也用知母。

    如果病人是腎壞死，在吃真武湯過程沒胃口，此時必加生大黃一錢半頂多二錢，你要讓他一直處在拉的狀態(tài)，因?yàn)槔锩姘岛簏S附子湯的法，因?yàn)楫?dāng)一個腎在壞死，機(jī)能未恢復(fù)之前，他身體已經(jīng)有很多毒素排不掉了，如果排尿不行，一定要讓患者拉肚子，讓毒素有出路，在很嚴(yán)重腎衰竭、腎壞死的時候，加大黃也是一種辦法。

160;   真武湯可以治療心臟病，但需要抓到此人為水毒體質(zhì)。如果以臺灣人而言，90%的高血壓都是真武湯證，那心臟病用真武湯也是達(dá)70%以上，幾乎是不管三七二十一都可以開的方子；高血壓、心臟病不能用真武湯的情況是怎么樣？是病患身體有實(shí)熱，那時的脈是什么樣的？脈會有四個特征夾在一起，脈是弦而有力，把下去覺得比較有抗力，那個滑脈的感覺會出來，跳得比較快，這是有實(shí)熱的，可能是陰虛肝風(fēng)內(nèi)動的高血壓、心臟病，那種要鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的方法，如果有這組脈出現(xiàn)，沒有把握不要用到真武湯。如果不在這組脈中，就算不治病，吃保養(yǎng)的機(jī)會都很多，我們心臟病掛保險也會再加一味丹參，因?yàn)榈⒛茉谛牡膮^(qū)塊比較活血化瘀，不可以加多，還是要維持真武湯的藥性。

    如果水腫是慢慢來的，用真武湯是很好的，可以強(qiáng)化人的體質(zhì)，你醫(yī)好身體便會好起來，不僅是治標(biāo)的藥。如果心臟病的話，就看有沒有水毒癥狀，例如舌頭（有牙痕）、脈象，就是找他有水毒的特征，千萬不要以為心臟病、高血壓是實(shí)熱的病，因?yàn)楫?dāng)一個人水分沒法代謝的時候，身體是被水壓住的，所以不要隨便說高血壓是陽亢癥，香港譚述渠便說高血壓如果是肝風(fēng)內(nèi)動，為什么有肝火？而什么東西能澆熄肝火？就靠真武湯把水氣運(yùn)上來。人會干燒便是水上不來，在臨床上譚述渠便把真武湯當(dāng)做吳茱萸湯的調(diào)整方，吳茱萸湯治頭風(fēng)、偏頭痛很有效的藥，是一個很強(qiáng)的破陰實(shí)的方，會把病人燒干，所以必須在吳茱萸湯里面加上真武湯，這樣子病人才不會干掉，便知真武湯水來救火的力道。

    真武湯和腎氣丸的分別

    日本人以腹診來看真武湯，真武湯是以水氣上了頭再繞下來滋潤任脈，如果水氣下不來，任脈的下游會鬧旱災(zāi)，腹診是以摸肚臍上下的的這一段，約在六塊腹肌中間凹處，會有筋梗在中間，像鉛筆芯埋在皮下的感覺，即是真武湯證，當(dāng)一個人有瘀血左下腹摸起來特別有痛點(diǎn)，當(dāng)有水毒時身體的右邊肌肉（右側(cè)腹）的會特別的繃緊，便可以用真武湯。       

    如果鉛筆芯肚臍上段無，下段卻有，那是腎氣丸的證，《金匱要略》里腎氣丸是治療腳氣攻心，少腹不仁，就是這個人的三陰經(jīng)都太虛了，腿內(nèi)側(cè)跟小腹都是三陰經(jīng)能量在養(yǎng)，所以三陰經(jīng)沒力腿會沒力、小腹會僵硬，所以從不同的腹診可見真武湯走那里，腎氣丸走那里；腎氣丸是走三陰，補(bǔ)進(jìn)肝脾腎的，那真武湯是運(yùn)轉(zhuǎn)水氣的，不要認(rèn)為真武湯和腎氣丸都是補(bǔ)腎陽的，實(shí)際上作用的方法是不一樣的。

    如果是攝護(hù)腺肥大，底下一坨陰實(shí)，那三陰經(jīng)和任督脈都有經(jīng)過攝護(hù)腺，所以你要用那種湯效果都一樣好，就沒差。       

    那腎氣丸的腹癥，少腹不仁，如果那個人主觀地感覺自己的小腹僵硬麻木的話，那就代表這個地方三陰經(jīng)能量不足，所以肉都死死的，這樣便是一個腎氣丸證，如果僵硬麻木覺得太籠統(tǒng)，大概小腹的地方可以摸到倒八字型的區(qū)塊特別硬，大概要躺下來摸，自己站著肌肉會繃緊，真武湯的副證站著可以摸，腎氣丸要躺著；另外一個是肚臍下面這一段有鉛筆芯的感覺出來。       

    還有一種廣義的腎氣丸證（如果要推廣腎氣丸的話），你叫他人躺平肚子放松，再微微用力，腎氣丸證的人會明顯發(fā)現(xiàn)小腹比上腹沒力，是要微微用力，用力的話誰都會繃緊，手同時壓小腹和上腹一起測量，被壓通常會抵抗，如果發(fā)現(xiàn)下腹比上腹抵抗力道弱，便是腎氣丸證，所以沒力沒力的小腹和死硬死硬的小腹都是腎氣丸證，沒力和死硬是可以同時并存的，兩者并不沖突。

真武湯臨床應(yīng)用及體會

16-05-02  lrbsklq  + 關(guān)注 獻(xiàn)花(0) 收藏

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第 27 期

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作者 / 張大成

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院(柳州市中醫(yī)院)腎病科

編輯 / 冰無雙 ⊙ 校對/ 錢秀華

I導(dǎo)讀：真武湯是仲景的經(jīng)典名方，也是一直用在臨床上的常用方。本文作者對運(yùn)用于真武湯于臨床中頗有心得，大家不妨來共同學(xué)習(xí)一下。

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真武湯出自《傷寒論》，由茯苓三兩、白術(shù)二兩、芍藥三兩、生姜三兩、附子一枚組成，主治少陰陽衰水氣為患，為溫陽化氣利水的代表方劑。蓋水之所制在脾、所主在腎。少陰腎寒不能化氣行水，寒水反而侮脾，致脾腎陽衰、寒水內(nèi)停。真武湯證之寒水為患，以腎陽虛為主，故利水當(dāng)先溫腎。 筆者臨床運(yùn)用真武湯治療咳喘、 前列腺炎、腎炎、尿毒癥、奔豚氣、失眠、盜汗等癥獲得良好療效。

一、病例舉隅

1 治療咳喘案：

患者， 女性， 62 歲， 2013 年 12 月來診，咳喘 10 余年，秋冬尤甚，20 d 前因受寒致病情加重，咳逆喘息、不能平臥、痰多色白、胸膈滿悶、顏面浮腫、形弱畏寒、胃不思納，舌淡、苔白膩，脈弦滑。此乃年老久咳、陽虛體衰、寒飲不化所致，給以真武湯加減：

制附片15 g、白術(shù) 12 g、茯苓 12 g、干姜 12 g、炙麻黃 10 g、炒紫蘇子 15 g、甘草 10 g、白芥子 10 g，1 劑/d，水煎服。

服藥 5 劑后，咳喘減、浮腫消。續(xù)守前方加法半夏 12 g、陳皮 10 g，服 12 劑而愈。

按語：真武湯溫陽利水，常用于少陰陽虛水泛證，本例患者雖以咳喘為主，實(shí)由脾腎陽虛、溫化失職、水飲內(nèi)停、上漬脾肺所致。 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” ，給予真武湯溫陽化飲、濕祛飲蠲，則氣降痰消，咳喘自止。

2尿毒癥案：

患者，女性，61 歲。2011 年 10 月 27 日入院。慢性腎炎病史 20 余年，浮腫反復(fù)發(fā)作，近因突然咯血入院。經(jīng)抗感染、止血治療后，咯血止。癥見面目浮腫、尿短少、惡心、頭暈，精神萎靡、腰痛腿軟、煩躁、便秘，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。尿蛋白（＋＋） ，血肌酐 420 ?mol/L、尿素氮 23.1 mmol/LL。證屬脾腎陽虛、寒濕郁熱，以溫腎健脾化濕，佐以降濁瀉熱，真武湯加味：

制附子 12 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、白術(shù) 12 g、生姜 8 g、豬苓 12 g、法半夏 10 g、生大黃 5 g，1 劑/d，水煎服。

服3 劑后尿量增多，煩躁、惡心消失，大便質(zhì)稀量多。繼服10 劑后，浮腫消失，食納增，皮膚色黑漸退，可參加輕微勞動，血肌酐 370 ?mol/L。繼服金匱腎氣丸鞏固療效。

按語：尿毒癥的病因病機(jī)復(fù)雜，本例系脾腎陽虛證，故用溫陽利水之真武湯加味有效。諸藥溫中有散、利中有化，切合病機(jī)。筆者認(rèn)為，真武湯中附子大辛大熱，臨床用于尿毒癥需謹(jǐn)慎辨證， 注意兼證及配伍， 以免壯火食氣。

3 慢性腎炎案：

患者，女性，48 歲，2011 年冬季來診。自訴患慢性腎炎 5 年，水腫反復(fù)發(fā)作，發(fā)則全身腫甚、按之如泥、凹陷不起。現(xiàn)癥：心悸氣短、語聲低微、四肢不溫、腰膝冷痛、畏風(fēng)怯寒、脘腹脹滿、納少便溏、夜尿量多、面白，舌質(zhì)淡、體胖、苔白而潤，脈沉遲無力。證屬脾腎陽衰、寒水泛濫，治以溫補(bǔ)脾腎、化氣行水，用真武湯合理中湯加減：

附子(先煎)12 g、茯苓 12 g、白術(shù) 12 g、白芍 9 g、黨參 9 g、干姜 9 g、桂枝 9 g、薏苡仁 30 g、澤瀉9 g、黃芪 9 g、龍骨 9 g、牡蠣 9 g、巴戟天 9 g，1 劑/d，水煎服。

服藥 6 劑后，自覺微汗出、四肢微溫、尿量增。守上方續(xù)服 10 劑后，水腫基本消退，腰膝冷痛、氣短均消失。

按語：本例久病脾腎虧虛，陽虛則不能氣化，故腫勢嚴(yán)重。治以攻補(bǔ)兼施而偏于補(bǔ)，使水氣化而正不傷，正氣扶而水邪除。 慢性腎炎辨證屬脾腎陽虛型者， 用本方有效。

4 前列腺炎案：

患者，男性，71 歲，2013 年 2 月來診，自訴感冒后自覺腰胯間冒涼氣，小便淋漓不盡、尿后有白色黏液流出。診斷為“前列腺炎” ?；颊呤蕊嫵神保噘|(zhì)偏淡、苔薄膩，脈弦。證屬腎陽虛衰、氣化失常：

用真武湯溫陽化氣以利水濕，加烏藥、鹿角霜以助陽化氣；補(bǔ)骨脂以固腎澀精。

服藥 8 劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)，腰胯間冒涼氣、少腹發(fā)涼均除，小便淋漓不盡減輕，苔脈同前。上方加小茴香、沉香、肉桂，續(xù)服 8 劑以資鞏固。

按語：本案患者自覺腰胯間冒涼氣，小便淋漓不盡，乃命門火衰、不能化氣利水濕所致，與真武湯病機(jī)相合。筆者認(rèn)為，高齡、體弱或久病者，多有脾腎陽虛、命門火衰，均可以真武湯加減治療。

5 心源性水腫案：

患者，男性，70 歲，2013 年 2 月來診。有高血壓性心臟病史 10 余年，近期自覺胸悶心悸，尿量少、水腫，在外院診斷為“心源性水腫” ，經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療后效果不明顯。證見：面白、口唇發(fā)紺、動則氣喘，行動困難，全身浮腫、足腫不能穿鞋、足踝上方按之凹陷不起，氣短懶言、形寒肢冷、自汗、脘腹冷痛、尿少、大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。辨證屬脾腎陽虛、水凌心肺，用真武湯、桂枝湯、生脈飲加減：

制附子 30 g、白芍15 g、白術(shù) 30 g、干姜 20 g、砂仁 10 g、桂枝 20 g、桃仁8 g、葶藶子 15 g、太子參 20 g、麥冬 10 g、五味子 10 g、炙黃芪 60 g、大棗 5 枚、炙甘草 10 g，1 劑/d，水煎服。

服藥后第 3 天尿量開始增多，水腫減輕。守方 10 劑后水腫去之七八，順利出院。

按語：心源性水腫辨證確屬陽虛水泛者，可用真武湯治療。根據(jù)心悸、胸悶、舌質(zhì)淡、面白、脈沉細(xì)辨為心陽虛；根據(jù)尿少、形寒肢冷、全身水腫、脘腹冷辨為腎陽虛衰；口唇發(fā)紺、自汗辨為水氣上凌心肺。以此辨為心腎陽虛、水氣上凌心肺證。方以真武湯以奏其效。筆者體會，真武湯對慢性心功能不全之水腫，伴脾腎陽虛者多有效。

6奔豚氣案：

患者，男性，58 歲，2010 年 3 月來診。平素畏寒喜暖，近日心情不舒，自覺臍下悸動、時有冷氣從小腹上沖至口，頭暈?zāi)垦?、口泛清涎，伴胸膈滿悶、后頭項(xiàng)痛、兩足筋脈拘急，舌質(zhì)淡、苔白潤，脈沉小弦。擬方：

制附子 12 g、白術(shù)10 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、法半夏9 g、膽南星9 g、葛根9 g、桂枝 6 g、生姜10 g，1 劑/d，水煎服，分2 次口服。

服用 4 劑后，氣從小腹上沖之癥好轉(zhuǎn)，后項(xiàng)痛減輕。但兩足筋脈拘急、自汗出依然，舌白、苔薄膩，脈沉遲。在前方基礎(chǔ)上加黨參 12 g、熟地黃 10 g、防風(fēng) 6 g，繼服 6 劑后，大為好轉(zhuǎn)。

按語：本例素有陽虛水停，加之心情不暢，致肝脾不和、肝氣攜水飲上沖。用真武湯溫陽化氣，半夏、葛根調(diào)肝降逆，膽南星、石菖蒲化痰逐飲、陽復(fù)飲蠲，諸癥自愈。

7 盜汗案：

患者，男性，25 歲，2012 年 9 月來診，自訴 2 年前無誘因出現(xiàn)水腫、 尿量減少， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷 “慢性腎炎” ，但查尿常規(guī)提示未見異常。此后常盜汗并逐漸加重，入睡即冷汗淋漓、醒即汗止。癥見面色晄白、眼瞼稍浮腫、顴部稍紅、汗后怕冷惡風(fēng)，伴腰膝酸軟、肢冷無力。舌淡、苔白，脈浮而無力。此證以腎陽虛為主，故用真武湯加味：

制附子 10 g、白術(shù) 9 g、白芍 18 g、生黃芪20 g、茯苓 12 g、麥冬 12 g、生姜 6 g，1 劑/d，水煎服。

服藥 6 劑后，盜汗減輕。服藥 15 劑后，汗出止，諸癥愈。

按語：盜汗當(dāng)滋陰降火、斂陰止汗，此乃常法。然而本例盜汗為脾腎陽虛所致，故投真武湯扶陽益陰。

8 慢性腹瀉案：

患者，女性，69 歲，2011 年 10 月來診。自述反復(fù)腹瀉 6 年余，每天腹瀉 6～8 次，常于晨起或凌晨 5 點(diǎn)左右腹瀉，逢進(jìn)食生冷、開空調(diào)后常發(fā)腹瀉，飲食狀況尚可?；颊咴啻慰诜碇袦⑼礊a要方、葛根湯等效果不明顯。來診時癥見：面色白而少華，眼瞼浮腫，形體豐腴，舌淡紅、苔白潤，雙脈虛浮。證屬陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛，選用真武湯治之：

制附片 20 g、生白芍 12 g、茯苓、生白術(shù)各 15 g、生姜 6 片、薏苡仁 30 g、山藥 30 g，1 劑/d，水煎服。

服藥 2 劑后，腹瀉次數(shù)減至 3 次/d，精神轉(zhuǎn)佳， 眼瞼浮腫消。 守方治療 1 周腹瀉基本消失， 大便 1～2 次/d，患者別無所苦。

按語：慢性腹瀉屬脾胃虛弱、腎陽不足者并不少見。本例觀前方忽視腎陽， 補(bǔ)土需火助， 故用真武湯治療而愈。

二、小結(jié)

真武湯具有溫腎、回陽、扶脾利水之功，治療水濕為患主要通過回復(fù)脾陽運(yùn)化、腎陽氣化功能而收效。凡一切由心腎陽虛、水氣泛濫、內(nèi)凌臟腑，外溢肌表所致之證皆可選用。本方經(jīng)化裁后可用于多種虛寒性疾病，如慢性腎病、慢性胃腸疾病、慢性心功能不全等。臨床具體應(yīng)用時，若因陽虛所致者，無論水腫、咳喘、眩暈、泄瀉等，見其一證便可用之。運(yùn)用真武湯不能僅局限于某一癥狀表現(xiàn)，只要審明病變證機(jī)是心腎陽虛，即可以法選用