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急性肺血栓栓塞癥（pulmonary embolism，PE）大家都不陌生，在臨床上十分常見，該疾病主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)和呼吸功能的障礙。如不能及時確診和治療可能會造成患者死亡。所以對于急性肺血栓栓塞癥的評估方法應該高效，并且避免不必要的檢查。 那么我們到底應該如何操作才能夠及時確診和治療呢？讓我們看看在武漢召開的中華醫(yī)學會呼吸病學年會-第二十次全國呼吸病學學術會議上，來自浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的應可凈教授是怎么說的。 肺血栓栓塞癥確診檢查方法的優(yōu)劣勢
肺血栓栓塞癥的常規(guī)檢查方式有很多種，而這些檢查方式各有各有優(yōu)缺點，讓我們慢慢往下看： 優(yōu)勢： CTPA的優(yōu)勢非常突出，它可以顯示肺血管內(nèi)外，栓子形態(tài)，部位及堵塞程度，且敏感性（70%-100%）和特異性都非常高（76%-100%）。CTPA還具有無創(chuàng)的優(yōu)勢。因為以上這些優(yōu)點，所以在鑒別診斷時可作為首選檢查。CTPA對急慢性血栓、非血栓栓子都有一定的參考價值。劣勢：
對亞段以下PE檢出率較低（雙能量CT除外），所以針對亞段以下PE檢查需要考慮別的檢查方式。 CTPA征象：
直接征象：1.部分充盈缺損；2.附壁充盈缺損；3.完全閉塞；4.“軌道征”即心充盈缺損；5.肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）； 間接征象：1.“馬賽克”征；2.肺梗死灶；3.肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全。 
圖為：CTPA典型征象 V/Q顯像在診斷急性肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%。V/Q顯像的優(yōu)點在于不受肺動脈直徑的影響，在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。并且對于患者來說V/Q顯像的輻射劑量低，可適用于臨床評估PE可能性低、年輕，或存在造影過敏、嚴重腎功能不全等問題的患者。任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，單憑V/Q檢查可能造成誤診，所以臨床應用需結合低劑量CT排除肺部炎癥、腫瘤、慢阻肺等疾病。V/Q典型征象：與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。 
圖為：V/Q顯像 ? 高度可能：2個或2個以上肺段通氣/灌注不匹配；? 低度可能：肺段灌注缺損或<2個肺段范國的通氣/灌注不匹配；? SPECT發(fā)現(xiàn)1個或1個以上肺段V/Q不匹配即為陽性。相對于CTPA，MRPA一個重要的優(yōu)勢在于可同時評價患者的右心功能。對患者而言MRPA的優(yōu)勢也很明顯，MRPA無X線輻射，無含碘造影劑，且對急慢性血栓有一定鑒別能力，適用于腎功能嚴重受損，對碘造影劑過敏或妊娠期患者。 劣勢： 對肺段以下水平的PTE診斷價值有限，且檢查時間較長，患者需要長時間保持不動。 
圖為：磁共振灌注成像 優(yōu)勢： 隨著CTPA技術發(fā)展，PA的應用逐漸減少，但它還是肺栓塞診斷“金標準”，敏感性98%，特異性95%-98%。PA適用于其他檢查不能確診，需要進行肺栓塞介入（或手術前）的患者。但值得我們注意的是，PA作為有創(chuàng)檢查，它可能導致患者死亡（0.1％）或發(fā)生嚴重并發(fā)癥（1.5％）。
圖為：肺動脈造影
優(yōu)勢： ECHO在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值。它可以排除其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。 對中央型肺動脈栓塞診斷也有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達80%-90%。 對于栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。1.右心室壁局部運動幅度降低；2.右心室和（或）右心房擴大；3.室間隔左移和運動異常；4.近端肺動脈擴張；5.三尖瓣反流速度增快；6.下腔靜脈擴張。
上面我們說了那么多檢查手段，但到底應該如何選擇還是需要根據(jù)臨床上患者的具體癥狀。我們初步可以將疑似肺栓塞的患者分為兩個大類：血流動力學穩(wěn)定的患者和血流動力學不穩(wěn)定的患者。 大多數(shù)PE患者在就診時血流動力學穩(wěn)定，我們有足夠的時間采用系統(tǒng)性法來診斷PE。我們需要做到有效率地診斷出所有臨床上重要的PE，同時避免不必要的檢查風險。我們可以選擇性的結合臨床評估、3層的驗前概率（pretest probability，PTP）評估、PE排除標準（PE rule out criteria，PERC）、D-二聚體檢測和影像學檢查來完成診斷。只要懷疑為PE，可通過臨床格式塔（gestart）評估或經(jīng)過驗證的PTP評分來計算，結合D-二聚體檢測，這樣可以有較高的敏感性。而另一種，meta分析表明概率評分可能特異性更高，并且可以提高CTPA的診斷性檢出率。另外，臨床上還常常使用Wells評分標準。Wells計算可以分為低、中、高三檔，當分數(shù)低于2分，那么PE概率低，2-6分，PE概率中等，如果高于6分，則PE概率高。
如果通過PE的驗前顯示患者為PE概率低的患者（如PTP<15%，wells評分<2分），那么我們就需要使用PERC來再次篩選。
完成篩查后，若患者符合所有8條PERC標準，那么將無需進一步檢測。但如果患者不完全符合8條標準，則需要通過敏感性D-二聚體檢測進一步檢查。當D-二聚體水平<500 ng/mL時，通常無需進一步檢查。但當D-二聚體水平>500 ng/mL時，應進行診斷性影像學檢查。在血流動力學穩(wěn)定時如需要影像學檢查，CTPA為首選方式。CTPA的近似有效輻射劑量為10 mSv，但如果患者有CTPA禁忌證，則使用V/Q歸描。在不能使用CTPA時使用V/Q歸描，應該遵循以下原則：不論患者臨床概率如何，V/Q掃描結果正常則無需進一步檢查。 若患者V/Q掃描結果為PE概率低且臨床概率低（如Wells評分<2分）則不必做進一步檢查。 若患者V/Q掃描結果為PE概率高且臨床概率高（如Wells評分> 6分）需要立即治療。 V/Q掃描結果和臨床PTP的所有其他組合情況時，都不能確定PE，則需進一步檢查。
如果患者CTPA和V/Q掃描都不能做或不能確診時，則傾向于采用下肢加壓多普勒超聲行無創(chuàng)檢查，以評估是否共存DVT。 雖然超聲心動圖的診斷價值有限，但確診PE患者用于判斷預后時，該檢查最有用（如新發(fā)右心室勞損和右心室血栓是不良預后指標）。如果對年輕或妊娠患者擔心累積輻射劑量的問題，MRPA可替代CTPA，但敏感性較低。
針對血流動力學不穩(wěn)定者，我們可以執(zhí)行以下診斷流程：
如條件允許，建議直接行確診檢查（CTPA）；如條件不允許，則推薦行床旁超聲心動圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負荷增加和（或）肺動脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進行治療。并且建議進行肢體CUS，如發(fā)現(xiàn)DVT，則可診斷VTE，并可啟動治療。在患者臨床情況穩(wěn)定后行相關檢查明確診斷。
急性肺栓塞是常見的心血管系統(tǒng)疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之一，所以我們每一次正確的診斷都顯得尤其重要。參考資料： 2.WolfeTR, AllenTL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].J Emerg Med,16(1):27–31.本文來源：醫(yī)學界呼吸頻道
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