在解讀癌癥生存影響因素：如何最大化病人的生存？文章中，我們講述了癌癥病理類型、分期和患者體力狀況對生存的影響。但是癌癥生存率這個使用頻率很高的評估手段，卻非常令人困惑，而且不同場景下用癌癥生存數(shù)據(jù)來進行評估時，其目的、方法和結(jié)論都相去甚遠，患者和家屬不知道該如何理解和解讀。因此本文主要講述癌癥（5年）生存率。

癌癥生存率是什么？

癌癥生存率是一種統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通常表示在特定的時間內(nèi)，某種類型的癌癥患者中存活的人所占的百分比。癌癥生存率通常使用5年的總生存率（Overall Survival, OS），也常常簡稱為生存率，根據(jù)情況也可能使用1年、2年或10年生存率等。

生存率通常以百分比表示。例如，如果膀胱癌的5年生存率為78%。這意味著在所有膀胱癌患者中，每100人中大約有78人在診斷后5年仍然幸存；每100人中約有22人在5年內(nèi)死亡。

癌癥的相對生存率和絕對生存率

取決于研究需要什么樣的結(jié)果，癌癥生存率可以是絕對的，也可以是相對的。

癌癥的絕對生存率（Absolute survival rate）：它不依賴于任何比較，只是簡單計算癌癥確診后患者生存的百分比。

癌癥的相對生存率（Relative survival rate）：指癌癥患者相對普通人群的生存率，用特定的時間內(nèi)癌癥患者在診斷后存活的百分比，除以同時期內(nèi)一般人群（同一性別和年齡）生存率。有時，與一般人群的生存率相比，這個百分比甚至可以達到100%或超過100%。正確的健康檢查和及時的治療是獲得高生存率的主要因素。一些癌癥患者有更好的機會獲得最好的癌癥治療，因此，他們比相同年齡和性別總?cè)巳旱纳娴酶?，當然這也取決于癌癥的類型和分期。如果不做說明，一般講的是相對生存率。

例如，如果膀胱癌的5年生存率為78%，如果同一時期普通男性（年齡結(jié)構(gòu)相似）的5年生存率為76%，則膀胱癌的5年相對總生存率為78%/76%=102.6%。這表明這一時期的男性更有可能死于其他原因，而不是死于膀胱癌。

如果膀胱癌的5年生存率為78%，如果同一時期普通男性（年齡結(jié)構(gòu)相似）的5年生存率為80%，則膀胱癌的5年相對總生存率為78%/80%=97.5%。這表明這一時期的男性更有可能死于膀胱癌，而不是其他原因。

其他癌癥生存率：DFS，PFS

生存率并沒有具體說明癌癥幸存者是否在5年內(nèi)仍接受治療，或是否已經(jīng)沒有癌癥或經(jīng)歷了復(fù)發(fā)，或者經(jīng)歷了怎樣的副作用等。其他類型的癌癥生存率包括：

• 無病生存率DFS。這是接受抗癌治療后沒有證據(jù)表明癌癥存在的患者百分比。DFS改善不代表總生存OS自然而言隨之改善，因為不同患者復(fù)發(fā)模式各不相同，且復(fù)發(fā)后也有不同的治療手段。

• 無進展生存率PFS。這是接受抗癌治療后患者百分比，這些患者要么沒有癌癥復(fù)發(fā)的跡象，要么癌癥一直保持穩(wěn)定而沒有生長擴散。同樣，PFS改善不代表總生存OS自然而言隨之改善，不同患者進展模式各不相同，且進展后也有不同的治療手段。

但是需要特別強調(diào)的是，總生存OS或中位生存時間才是檢驗?zāi)撤N藥物或治療手段的金標準，畢竟癌癥最大的威脅是其致命性，而且絕大多數(shù)癌癥患者在有機的結(jié)合多種治療手段后能獲得最佳的療效，并非由單一治療手段決定。因此只有在總生存OS提高的前提下再看DFS或PFS才有價值和意義。抗癌藥物市場巨大，一些腫瘤醫(yī)生或藥廠為了名利，會為各種沒有提升生存的不靠譜的藥物臨床試驗結(jié)果做解釋，用其他指標來替代總生存，例如PFS或DFS或者甚至創(chuàng)造一些指標，直接的講，這對腫瘤患者和家屬而言更多的是誤導(dǎo)。

1年、2年或5年生存率不代表患者只能存活1年、2年或5年

癌癥生存率通常使用5年生存率，這也并不意味著癌癥患者只能存活5年。例如，如果膀胱癌的5年生存率為78%。這意味著：

• 在所有膀胱癌患者中，每100人中約有78人在診斷后5年仍然幸存，但這78人中的一些人診斷為膀胱癌后的生存時間可能遠遠長于5年。

• 在所有膀胱癌患者中，每100人中約有22人在5年內(nèi)死于膀胱癌，根據(jù)情況的不同，這22人的生存時間可能分別為1年，2年，或4.5年不等。

癌癥生存率通常使用5年生存率，但這并不意味著癌癥在5年后就不會復(fù)發(fā)了。通常認為癌癥復(fù)發(fā)的概率隨著時間的推移而降低，但某些癌癥在確診和治療的多年后仍會復(fù)發(fā)。對于某些癌癥，如果在最初診斷和治療后5年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，以后復(fù)發(fā)的可能性會小很多。

癌癥生存率通常使用5年生存率，但根據(jù)情況也會使用1年、2年或10年生存率等。其主要目的是為了提供更好的、預(yù)后的參考信息。

例如預(yù)后較差的胰腺癌，5年總生存率為個位數(shù)，因此常常使用1年或2年生存率來評估。

例如重離子治療的局部晚期胰腺癌1年總生存率為81%，2年總生存率為60%，中位中生存時間達到26個月：局部晚期胰腺癌，重離子放療中位生存期可達26月，生存媲美可手術(shù)胰腺癌。

但對于預(yù)后較好的前列腺癌和乳腺癌，5年總生存率在80%-90%左右，因此也常常使用10年總生存率來進行衡量。

再例如晚期肺癌的5年總生存率也是個位數(shù)，因此也常常使用1年或2年生存率來進行衡量。

癌癥生存率是一種統(tǒng)計數(shù)據(jù)和量化的評估手段，是用來評估某一部位/類型的腫瘤治療效果和預(yù)后的金標準，也是了解近年來癌癥治療進展的重要指標，同時也給出了癌癥治療的效率和可靠性以及治療模式的進展。

脫離具體使用場景談癌癥生存率的參考價值不大，我們常常會在如下三種情況看到癌癥生存率數(shù)據(jù)，其統(tǒng)計目的、方法和細節(jié)差別很大，對患者的參考價值也各不相同。這三種情況我們會分別舉例進行說明：

• 各國家/地區(qū)官方發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)

• 一些全球性專業(yè)組織發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)，例如國際癌癥控制聯(lián)盟UICC在更新每種癌癥的TNM分期時，也會更新不同分期的癌癥生存數(shù)據(jù)

• 一些臨床分析和臨床試驗中看到癌癥生存率數(shù)據(jù)

世界衛(wèi)生組織會在《World Cancer Report/世界癌癥報告》中發(fā)布全球和地區(qū)的發(fā)病及死亡/生存情況，但一般不會發(fā)布5年生存率，主要是統(tǒng)計上的困難。

大家更關(guān)注的、經(jīng)?？吹降木褪侵忻纼蓢陌┌Y統(tǒng)計數(shù)據(jù)。除了各個國家外，更小的癌癥生存計算單位是地區(qū)和城市，例如經(jīng)濟和醫(yī)療比較發(fā)達的北京和上海也會發(fā)布自己城市的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)（包括發(fā)病數(shù)據(jù)和癌癥生存數(shù)據(jù)）。

各國家/地區(qū)發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)，目的是評估該國家/地區(qū)的癌癥預(yù)防、篩查以及診療的總體醫(yī)療水平。國家和地區(qū)的癌癥生存數(shù)據(jù)有幾個特征：

1、這是基于該國家/地區(qū)人口衛(wèi)生經(jīng)濟學的抽樣統(tǒng)計結(jié)果，其中癌癥的生存統(tǒng)計是基于死亡數(shù)據(jù)，因此這最大程度的反應(yīng)了真實世界的癌癥生存狀況。這種生存統(tǒng)計數(shù)據(jù)和藥物等臨床試驗在高度選擇的狀況最好的患者人群中、高度受控的診療環(huán)境下、通過后續(xù)隨訪獲得的生存數(shù)據(jù)有本質(zhì)上的差別。

2、國家/地區(qū)的癌癥生存數(shù)據(jù)是該國家/地區(qū)所有癌癥類型預(yù)防、篩查、診斷和治療水平多個因素的綜合體現(xiàn)，包括了最多樣化的患者情況（所有癌癥類型、從早期到晚期的所有患者），也包括了最多樣化的患者診療情況（最高質(zhì)量的規(guī)范化治療、接受不規(guī)范治療、或放棄治療等），因此對該國家/地區(qū)的癌癥生存產(chǎn)生影響的每個因素，其單獨影響都被攤薄了。并不是說不能依此來評估當?shù)氐陌┌Y治療水平，而是說要看的更明確具體，不能籠統(tǒng)的看總生存。而藥物等臨床試驗主要是在高度選擇的、特定腫瘤、特定分期、特定健康狀況患者人群中，評估藥物或某種治療手段單個因素或少數(shù)幾個因素的效果或影響。

3、國家/地區(qū)癌癥生存統(tǒng)計一般會給出所有癌癥類型總的5年生存率，以及不同癌癥類型各自的5年生存率。

因此，在考慮海外就醫(yī)時，患者和家屬可能想要參考國家/地區(qū)發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)，此時有幾點是不能忽略的，否則很容易被看起來很高的生存率所誤導(dǎo)。

參考國家/地區(qū)的癌癥生存數(shù)據(jù)時，請搞清楚該生存率是哪個時間段診斷出來的患者的生存率？是該地區(qū)所有癌癥的總生存率還是具體某種癌癥類型的生存率？某種癌癥類型不同分期癌癥患者的5年生存率如何？

1、診斷時間：

所有的生存率都是通過對某個時間段（數(shù)年的時間內(nèi)）診斷出來的患者生存數(shù)據(jù)計算出來的。通常而言，診斷的時間越靠近現(xiàn)在，生存率越高，因為整體衛(wèi)生水平和癌癥診療一直在改善。我國開展癌癥統(tǒng)計較晚，2002年才開始，目前只有2003-2013年診斷出來的患者生存數(shù)據(jù)。而美國已經(jīng)開始癌癥統(tǒng)計幾十年了，建立了非常成熟的統(tǒng)計機制，因此每年都能更新5年前診斷出來的患者的5年生存率，2019年美國更新了2008-2014年診斷出來的癌癥患者生存率。所以，當對比我國和美國的癌癥5年生存率時，一定要搞清楚：這兩個生存率是同一時間段或臨近時間段嗎？如果不是，就沒有任何參考意義，就像讓6歲小孩和20歲的成人賽跑一樣。

2、搞清楚是所有癌癥類型的生存率，還是具體某種癌癥類型的生存率：

某國家/地區(qū)的癌癥總生存OS是所有癌癥類型生存率的加權(quán)平均，即某地區(qū)所有癌癥類型的5年總生存率OS （Overall Survival Rate）=∑當?shù)馗靼┌Y在所有癌癥的發(fā)病占比*當?shù)馗靼┌Y的5年生存率。

很顯然兩個因素（各癌癥類型占比，以及各癌癥的5年生存率）共同影響該地區(qū)所有癌癥的5年生存率，所有癌癥類型總生存并不能真實的反映不同癌癥類型的5年生存率。但很多海外醫(yī)療中介和自媒體可能會有意以此誤導(dǎo)患者。還是舉例講述吧。

假設(shè)有兩個地區(qū)，A地區(qū)和C地區(qū)，各有100個患者（所有癌癥總生存用的是不同癌癥類型患者的占比，不是絕對數(shù)目，所以取100個患者這個值完全不影響結(jié)論，只是讓計算過程簡單），其中：

• A地區(qū)：20個乳腺癌患者，45個前列腺癌患者，30個肺癌患者，5個肝癌患者。

• C地區(qū)：20個乳腺癌患者，5個前列腺癌患者，30個肺癌患者，45個肝癌患者。

A和C地區(qū)各癌癥類型5年的生存率完全相同，即：乳腺癌都為80%，前列腺癌都為100%，肺癌都為16%，肝癌都為10%。那么：

• A地區(qū)所有癌癥的5年生存率：OS(A)=20%*80%+45%*100%+30%*16%+5%*10%=66.3%

• C地區(qū)所有癌癥的5年生存率：OS(C)=20%*80%+5%*100%+30%*16%+45%*10%=30.3%

明明每種癌癥類型的5年生存率，A國和C國全都是一樣的，但是把前列腺癌和肝癌的癌癥占比調(diào)換一下，A地區(qū)所有癌癥5年總生存率就是C國的2倍多了（66.3%對比30.3%），這很符合某些自媒體和海外醫(yī)療中介的宣傳“A國5年癌癥生存率是C國的兩倍，赴A國治療能將癌癥生存率提升一倍！?。　?。這就像把我們中的任何一個人和馬云或馬化騰放一塊計算平均財富是一樣，這樣我們的人均財富妥妥幾百億，但我們真有幾百億嗎？

根據(jù)美國癌癥協(xié)會的預(yù)計，2019年20%的新發(fā)男性癌癥患者是前列腺癌患者，30%的女性癌癥患者是乳腺癌患者，且美國早期診斷率很高，前列腺癌5年生存率99%，乳腺癌5年生存率91%，這2種癌癥極大的提升了美國所有癌癥的5年生存率。但其實美國的一些癌癥類型的5年生存率比我國還要低，患者和家屬不必過分迷信赴美就醫(yī)，還是要看具體癌癥類型、具體期別、以及具體的癌癥治療方式，回頭我們會單獨講述中美癌癥5年生存率的真相。

3、除看具體癌癥類型的5年生存率外，看這一種癌癥不同分期的5年生存率更有價值。所在地區(qū)的癌癥預(yù)防和篩查做的越好，早期癌癥患者越多，因此該癌癥類型的生存率越高，也有助于提升該地區(qū)所有癌癥類型的總生存。但是赴該地區(qū)就醫(yī)的腫瘤患者已經(jīng)無法從預(yù)防和篩查中獲益，有可能的是獲得類似當?shù)赝话┌Y類型同一期別的患者的診療水平，因此參考的對象要明確、有針對性。

除了各個地方官方發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)之外，一些全球性的專業(yè)組織也會發(fā)布癌癥生存率數(shù)據(jù)。例如國際抗癌聯(lián)盟UICC/AJCC在更新每種癌癥的TNM分期時，也會更新不同分期的癌癥生存數(shù)據(jù)。這種國際性的癌癥生存數(shù)據(jù)有幾個特征：

這通常是針對某種癌癥而不是所有癌癥類型的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，例如肺癌統(tǒng)計中分別對小細胞肺癌和非小細胞肺癌生存統(tǒng)計進行了分析，一些少見的類型就沒有統(tǒng)計。

這是基于多個國家和地區(qū)的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，主要包括發(fā)達國家和發(fā)展中國家，不發(fā)達國家基本上沒有可以信賴的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國也是從2002年才開始癌癥統(tǒng)計工作的。這不能嚴格算是基于人口衛(wèi)生經(jīng)濟學的抽樣統(tǒng)計結(jié)果，但如果放在全球來看，還是比較能代表全球發(fā)展中國家和發(fā)達國家的整體某一類癌癥診療的真實水平，以及隨時間推移的變化。這種生存統(tǒng)計數(shù)據(jù)和藥物等臨床試驗在高度選擇的患者人群中、高度受控的診療環(huán)境下、通過后續(xù)隨訪獲得的生存數(shù)據(jù)有本質(zhì)上的差別。

例如2017年更新的肺癌第八版TNM分期系統(tǒng)對應(yīng)的所有T，N，M以及TNM分組對應(yīng)的生存時間和5年生存率，使用的患者數(shù)據(jù)庫是由國際肺癌研究協(xié)會IASLC維護和分析的，共包含分別來自阿根廷、丹麥、中國、日本、韓國、巴西、法國、美國、比利時、西班牙、土耳其、挪威、希臘和澳大利亞等16個國家35個癌癥中心采集的77156例肺癌患者隊列（70967例非小細胞肺癌和6189例小細胞肺癌），這些患者在1999年至2010年確診并接受手術(shù)治療或聯(lián)合方式治療，具體可閱讀一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療。

在參考這一類的生存數(shù)據(jù)時，特別需要注意的是統(tǒng)計中患者的診斷時間，一般來講這種全球性的大規(guī)模的協(xié)作性統(tǒng)計數(shù)據(jù)，因為涉及到眾多的國家和地區(qū)，都比其他統(tǒng)計更滯后一些。例如上述肺癌統(tǒng)計的患者是在1999-2010年確診并接受治療的，距離現(xiàn)在至少9年以上了，這段時間內(nèi)，肺癌的治療在不斷改善，患者的生存也在不斷提升，這就是為什么我們一直鼓勵大家用上升的積極的態(tài)度看待生存數(shù)據(jù)的原因。

除了上述兩種情況之外，患者和家屬看到的生存數(shù)據(jù)可能是在臨床回顧分析或臨床試驗中看到的生存數(shù)據(jù)了。這包括醫(yī)生的回顧性分析，也包括藥廠/器械廠家贊助腫瘤醫(yī)生做的臨床試驗，其目的是為了證實某種藥物/器械是否有效，以及療效如何，為獲得藥監(jiān)局審批以及贏得市場競爭做準備。

全球的抗癌藥物市場規(guī)模高達1000多億美金，并且每年都在增長。一個抗癌藥動不動賣十幾億甚至幾十億也是比較常見的。例如免疫治療藥物Keytruda2018年全球銷售71億美金，Opdivo 2018年全球銷售67億美金，肺癌靶向藥物泰瑞莎2018年銷售18.6億美金。這使得癌癥藥物治療領(lǐng)域競爭非常激烈，為了突圍而出，藥廠是非常拼的，一些拿著藥廠贊助做臨床試驗、通過藥廠的各種贊助獲得了名利的腫瘤醫(yī)生也是非常拼的。

我們主要以藥物臨床試驗為例講述這種情況，這和前面兩種癌癥生存統(tǒng)計有巨大的差別。

l、藥物臨床試驗的最終目的是營利性的：檢驗一種抗癌藥物或治療手段的金標準是患者生存，臨床試驗的目的是獲得藥監(jiān)局審批、擴大適應(yīng)征、贏得市場競爭多賣錢，因此臨床試驗的患者生存數(shù)據(jù)從一開始就是希望試驗結(jié)果中患者的生存越高越好。全球?qū)I(yè)組織發(fā)布的癌癥生存率是最客觀的、沒有任何利益傾向的，各國家和地區(qū)的生存數(shù)據(jù)本身是抽樣統(tǒng)計的結(jié)果，也相對比較客觀，雖然也承擔著“癌癥患者生存不能隨時間推移降低”的政治壓力。但是藥物臨床試驗的生存數(shù)據(jù)客觀性就大打折扣了，是以營利為導(dǎo)向的、服務(wù)于藥廠的。

所以，有時候我們甚至會發(fā)現(xiàn)，同一廠家的同一個藥品，在2個不同臨床試驗中，對同一類型患者治療后的生存數(shù)據(jù)差別較大，也是很神奇了，這取決于該藥品/藥廠是贊助該臨床試驗的，還是被當作對比的一方（沒有贊助）。這篇文章中化療藥物就是一例，抗PD-1免疫治療聯(lián)合化療真的是晚期肺癌患者一線治療神藥？

2、藥物臨床試驗的生存數(shù)據(jù)不能反應(yīng)真實世界的患者情況，因此臨床試驗的生存結(jié)果是盡最大可能（如高度選擇患者）得到的最佳生存結(jié)果，但真實世界中患者其實很少能獲得臨床試驗生存結(jié)果。因為營利性目的，臨床試驗的生存結(jié)果是越高越好，因此藥物臨床試驗的設(shè)定和生存結(jié)果距離真實世界非常遙遠。正如下圖中FDA官員對相關(guān)人員的培訓(xùn)材料提及的，藥物臨床試驗有很多缺陷：

• 對象/患者是在臨床試驗中高度監(jiān)控的設(shè)定下得到治療

• 只對當前疾病“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，不管患者的其他情況

• 參與臨床試驗的都是高度選擇、最符合條件的患者（例如年紀較輕、總體健康狀況很好等），排除條件篩掉了很多其他患者

• 臨床試驗參與的患者數(shù)量很有限，（治療/隨訪等）時間也有限

但是如果藥物獲批之后，實際的情況是：

常常超適應(yīng)征使用（例如獲批在肺癌使用的某藥物，乳腺癌患者也使用），沒有醫(yī)生的高度監(jiān)控，使用該藥物的患者和臨床試驗的患者情況差別很大，只有患者的自愿匯報（副作用等）……

3、但即便是如此高度限制的設(shè)定、高度選擇的患者，藥物臨床試驗的結(jié)果也常常不能證實該藥物確實提升了癌癥患者的總生存（這是金標準）。此時，一些獲得藥廠各種贊助進行臨床試驗的腫瘤醫(yī)生為了名利會搞出很多總生存或中位生存時間的替代性衡量指標，給藥廠一個交代（藥廠也拿這些數(shù)據(jù)忽悠協(xié)會把藥物納入診療指南，使該藥物成為印鈔機），同時也能發(fā)文章，賺名氣。無病生存率DFS或無進展生存率PFS已經(jīng)算是很良心的替代指標了，有時臨床醫(yī)生創(chuàng)造的一些替代性衡量指標真的是充滿了天馬行空的想象力，讓人驚呼“原來這樣也可以！”。當然這些醫(yī)生都是所謂的腫瘤業(yè)界大牛，是藥廠花了重金捧起來的，一般的醫(yī)生還沒這資格呢。

對于藥物或器械等治療方式的臨床試驗結(jié)果，患者和家屬可能需要關(guān)注的是：

1、臨床試驗患者生存到底如何：最終使用金標準（患者生存率或中位生存時間）來衡量，還是用其他替代性指標來衡量該臨床試驗結(jié)果？在高度選擇的患者中、高度受控的環(huán)境下，臨床試驗中的藥物都不能改善患者生存的話，基本上表明這個藥物對比目前治療手段無法提升生存，甚至有可能更差。

此外，絕大多數(shù)癌癥患者經(jīng)由綜合治療能獲得最大獲益，藥物并不是唯一的治療手段或改善生存的手段。但腫瘤新藥整體是越來越貴，如果不能證實該藥物確實可提高患者生存，卻瞎掰扯其他替代指標的話，對患者和家屬而言真的是誤導(dǎo)，因為這些替代指標都可以通過其他遠比該藥物廉價的治療手段達到，且可能患者生存時間和生存質(zhì)量更好。還是舉例說明吧。

目前可手術(shù)的N1和N2的肺癌患者，術(shù)后標準治療是化療而不是靶向治療。近期國內(nèi)有個可手術(shù)肺癌患者的藥物臨床試驗結(jié)果發(fā)表，在EGFR突變患者中，對比靶向治療吉非替尼（服用2年）和化療（4輪化療）的情況，得出的結(jié)論是靶向治療吉非替尼能延緩肺癌患者的顱外轉(zhuǎn)移（除腦轉(zhuǎn)移之外的肝、肺等轉(zhuǎn)移）。這個研究有什么價值目前還不好說，但是如果有人僅僅據(jù)此就認為肺癌術(shù)后接受靶向治療優(yōu)于化療的話，就非常無知和荒唐可笑了。這里面有幾個大問題：

• 接受術(shù)后化療的肺癌患者如果顱外復(fù)發(fā)，術(shù)后化療組的復(fù)發(fā)患者可以選擇綜合治療（靶向藥物+轉(zhuǎn)移灶局部放療），也能保證生存時間和生活質(zhì)量。但是術(shù)后接受靶向治療組的患者如果顱外復(fù)發(fā)，那么請問此時吉非替尼（服用2年）是否已經(jīng)耐藥，患者該怎么辦？等死？嘗試二線治療或昂貴且療效較差的免疫治療（有研究表明EGFR突變肺癌患者，接受免疫治療有效性較低）？最終這兩組患者的總生存到底如何？

• 服用靶向治療吉非替尼2年vs4輪化療，費用上的差別巨大，而且長期服用靶向藥物導(dǎo)致的藥物性肝損傷等副作用也不低。如果靶向治療耐藥后的患者再選擇接受二線或免疫治療的話，那么費用上的差別就更大了。所以用這種方式掏空患者錢包后，到底生存如何呢？能提升患者生存那算是花錢續(xù)命，藥廠和患者各得其所。但不能提升患者生存卻掏空了患者腰包，算不算新時代的劫貧濟富呢？

• 當然了，這種文章業(yè)內(nèi)人都能看到，研究者為了表明嚴謹性，也承認確實有“接受2年靶向治療吉非替尼的患者在復(fù)發(fā)后的一線藥物已經(jīng)被用了”的顧慮。

• 所以這兩組患者無論是從總生存、治療費用、生活質(zhì)量/副作用情況，目前這個研究都不能證實術(shù)后靶向治療組有優(yōu)勢。大家明白為什么檢驗抗癌藥物/器械的金標準是生存了吧（總生存率或中位生存時間），因為其他替代指標不僅扯，而且可能非常的坑人。等到能證實改善患者總生存或中位生存時間再說吧。

2、臨床試驗的患者選擇標準：自己是否和臨床試驗患者病理類型、癌癥分期、過往治療史、總體健康狀況等非常相似。

3、臨床試驗是如何進行、由誰操作的，尤其是手術(shù)或放療的操作：患者/家屬在對標的時候，可能要注意能否找到類似水平的醫(yī)生提供治療。藥物質(zhì)量是由藥廠控制的，但是放療或手術(shù)等操作性較強的治療方式，臨床結(jié)果和醫(yī)生操作經(jīng)驗和水平高度相關(guān)。例如我們發(fā)表過局部晚期胰腺癌，重離子放療中位生存期可達26月，生存媲美可手術(shù)胰腺癌，但是并不代表每個重離子中心都能達到這個生存目標，這和放療醫(yī)生及團隊的經(jīng)驗和水平高度相關(guān)。

那么從本質(zhì)上，到底什么影響了癌癥患者的生存率呢？在確定患者生存率的同時，需要考慮癌癥類型、癌癥分期、診斷年份、年齡、性別、地理位置等各種參數(shù)。只有考慮到基本的變量和可能性進行計算，癌癥的生存率才是可靠、有效的、有參考價值的。

癌癥的類型和分期是影響生存率最重要的基本因素。

癌癥的類型是計算生存率時要考慮的最重要的因素之一。每種癌癥都有其獨特的生長模式和生長速度。有些可能迅速轉(zhuǎn)移，而有些可能根本不擴散，這導(dǎo)致了5年生存率的巨大差異。例如癌癥之王胰腺癌進展迅速，5年生存率只有5%左右；而前列腺癌則進展緩慢得多，5年生存率在90%左右。

談及不同癌癥類型的時候，根據(jù)病理類型來區(qū)分，比起根據(jù)原發(fā)部位/解剖部位來區(qū)分，參考價值更大，因為同一原發(fā)部位/解剖部位的癌癥類型可能差別很大。

例如都是來自肺的癌癥，小細胞肺癌就比非小細胞癌兇險得多，5年生存率也更差。

又例如都是來自胰腺部位的癌癥，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的5年生存率高達62%，和一般的胰腺癌差別甚大。

癌癥病理類型可以細分到300多種，對于具體的患者而言，參考具體的病理類型可能價值會更大。但是為了統(tǒng)計的便利性，官方發(fā)布的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本上是根據(jù)原發(fā)部位來區(qū)分，因為這樣只需要把癌癥分為10多個大類別就可以了，而且也能夠反應(yīng)總體的大致情況。

癌癥的分期是計算生存率時要考慮的另一個重要因素之一，按分期查看癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)比查看整體癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)更有參考價值。總體而言，期別越晚，癌癥在體內(nèi)擴散范圍越廣泛。同一癌癥類型，各分期的生存從早到晚依次下降，晚期患者生存最差。了解分期可閱讀文章一文讀懂腫瘤病理分期，一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療，一文讀懂胃癌的TNM分期，一文讀懂胰腺癌的分期，明明白白接受規(guī)范化治療。

例如根據(jù)美國2019年癌癥統(tǒng)計，2008-2014年間診斷出來的浸潤性乳腺癌，5年和10年相對生存率分別為90%和83%。但較為局限的乳腺癌，5年生存率接近99%，而遠處轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌5年生存率只有20%多。

早期篩查做的比較好的日本美國，早期癌癥患者較多，因此參考時，要考慮這點，至少要針對同一癌癥類型、同一期別患者進行比較。

診斷年份也是影響癌癥生存率的一個重要因素。一般而言，同一癌癥類型，診斷年份越晚（距離現(xiàn)在的時間越近），生存率越高。這種提升主要是和癌癥治療的進展、醫(yī)療可及性和醫(yī)療質(zhì)量、以及更好的早期篩查等有關(guān)。

地理因素也影響癌癥的總生存率，此前講過各國家/地區(qū)發(fā)布自己生存數(shù)據(jù)。不同的地理條件、生活習慣、飲食模式和生活方式、以及人種等的不同，導(dǎo)致不同地理位置的癌癥類型的分布差別較大。此外不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達的程度、醫(yī)療可及性和醫(yī)療質(zhì)量、癌癥預(yù)防和篩查等的差別也會對診斷出來的癌癥期別和生存質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響。

參考診療所在地最接近的診斷年份中、同一癌癥類型、同一分期的生存情況，對患者和家屬的價值會更大，這是參考和對比的基準點，因為還有更多的變量會影響同一癌癥類型、同一分期的患者生存，例如腫瘤分級、性別、總體健康狀況等等。

腫瘤分級也是影響患者生存的另一個基本因素。級別代表了癌癥生長和擴散的速度，但這點通常也不會反映到官方發(fā)布的癌癥生存率中。級別描述了癌細胞與正常細胞的相似性。通常來講，癌細胞看起來更像正常細胞，則稱之為低級別或高分化。癌細胞看上去更不像是正常的細胞被稱為高級別、低分化或未分化。通常來講，癌細胞級別越低，說明癌細胞越像正常細胞，預(yù)后越好。對不同類型的癌癥，有不同的分級別的方法。

性別是癌癥生存率的另一個基本因素。有些癌癥類型是和特定性別相關(guān)的。如前列腺癌和陰莖癌只發(fā)生在男性身上，而有些癌癥如陰道癌、子宮癌、卵巢癌和乳腺癌則只發(fā)生在女性身上（極少數(shù)男性也會患乳腺癌）。

另外，一些癌癥在男性和女性身上發(fā)生的數(shù)量不同，并且在兩性身上可能不會以相同的強度和模式生長。因此，生存率也相應(yīng)變化。例如男性和女性都會患肺癌，但我國2003-2005年間男性肺癌發(fā)病人數(shù)約為女性的2倍，且男性肺癌患者5年生存率（15.4%）略低于女性肺癌患者（17.4%）。而我國2003-2005年診斷出來的結(jié)直腸癌患者，男性患者5年生存率（48.1%）略高于女性患者（46.2%）。

如何使用癌癥生存率？

患者和醫(yī)生可能會使用生存統(tǒng)計數(shù)據(jù)來：

• 了解患者的預(yù)后。在同樣的情況下，其他患者的經(jīng)歷可以讓患者和醫(yī)生了解患者的預(yù)后：癌癥治愈的可能性。其他因素包括年齡和總體健康狀況等等。醫(yī)生利用這些因素幫助患者了解病情的嚴重性。

• 制定治療計劃。統(tǒng)計數(shù)據(jù)還可以顯示同一癌癥類型和分期的患者對治療的反應(yīng)?；颊呖梢允褂眠@些信息以及治療目標來權(quán)衡每個治療選項的優(yōu)缺點。

例如，如果有兩種治療方式，其中A方式的患者總生存顯著好于B方式，那么患者選擇A方式可能是一個更理性的選擇，但也有其他因素影響我們的選擇，例如費用以及可及性。例如胰腺癌的重離子放療對比光子放療：碳離子治療的1年生存率為81%，2年生存率為60%：而標準治療（光子調(diào)強放療聯(lián)合吉西他濱治療）的1年和2年生存率報道的最好結(jié)果分別為63%和23%。（LAP07研究）

例如，如果兩種治療方法給患者類似的生存率，但其中一種有更多的副作用，患者可以選擇副作用較少的方案。

例如，一種治療方式可能提供治愈的機會，但每100人中只有1到2人才有可能治愈。對一些人來說，這種概率足以讓患者選擇來承受治療副作用。但對其他患者來說，這種1%-2%治愈的機會不值得承受治療的副作用。

因此有可能的話，建議患者在詳細了解每次治療的風險和獲益后再開始抗癌治療。

癌癥生存率不能告訴你什么？

看到某些癌癥生存率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，可能會令人感到特別沮喪。特定癌癥患者的生存率可能是基于成千上萬的患者的統(tǒng)計結(jié)果。因此，雖然癌癥生存率可以讓我們大致了解患者所處的環(huán)境中的大多數(shù)人，但這不能告知個體患者治愈或緩解的機會。因此對個體患者，也可以忽略癌癥生存率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

生存率還有其他限制。例如：

• 生存率數(shù)據(jù)不能提供最新治療的信息。最新的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)中包括的人也是5年前被診斷出來的。最近任何治療的影響都不會影響至少近期5年內(nèi)的生存率統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

• 生存率數(shù)據(jù)不能告訴我們最終該選擇什么治療方法。這取決于患者和醫(yī)生。對一些人來說，他們會選擇緩解率最高的治療方法。但許多人在決定時還考慮了其他因素，如副作用、費用和治療計劃的可行性。例如碳離子放療vs 光子放療，治療費用差別很大。

除了癌癥類型、分期、健康狀況等不可改變的因素外，個體患者接受的診斷和治療的質(zhì)量對最終生存有決定性的影響。這也是為什么一些癌癥患者選擇去日本美國、北上廣、或省會城市就醫(yī)的原因。但是這一定會提升個體患者的生存概率嗎？

提升患者個體的生存概率，首先要做到知己知彼。

知己包括要明確患者自己的情況：病理類型、腫瘤分期以及規(guī)范化、綜合的治療手段是怎樣的。很多初診的患者和家屬，被癌癥兩個字嚇怕了，病理和分期都沒都沒搞清楚就開始稀里糊涂的接受抗癌治療了。

知彼包括明確打算去就醫(yī)的國家/地區(qū)和醫(yī)院，甚至是醫(yī)生的情況：同一癌癥類型、同一分期的患者生存怎樣？醫(yī)生的診療水平怎樣？如果看到重離子對比光子提升胰腺癌生存，沒搞清狀況就到了美國，發(fā)現(xiàn)美國根本就沒有重離子設(shè)施。黃種人高發(fā)的鼻咽癌患者到美國接受放化療，最后可能發(fā)現(xiàn)療效還不一定比國內(nèi)好。早期肺癌、食管癌去美國開刀也不一定預(yù)后就比國內(nèi)強是一樣的。

提升患者個體的生存概率，明智決策也很重要。而高水平醫(yī)生提供的第二以及或多學科會診MDT也能極大的協(xié)助患者。

當然了，良好的長期腫瘤疾病管理需要做到療效的可持續(xù)、經(jīng)濟的可持續(xù)、身體和精神的可持續(xù)，其中每一點都可以寫上幾萬字，有機會我們會單獨講述這些吧，今天主要說說和生存率相關(guān)的一些場景和概念，希望對大家有所幫助。

Reference：

Hongmei Zeng et al, Changing cancer survival in China during 2003–15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries, Lancet Glob Health 2018; 6: e555–67

Rebecca L. Siegel et al, Cancer Statistics,2019, CA CANCER J CLIN 2019;69:7–34