一些原本不屬于是“4+7”城市的地區(qū)，比如廈門以外福建省的其他地方，最近率先在全國啟動跟進降價的政策。

這就使得福建省全身公立醫(yī)院中標的“潤眾”恩替卡韋和“倍信”替諾福韋的價格和廈門同步下降，將好政策的福利惠及省內(nèi)的所有慢性乙肝患者。

很多之前想抗病毒治療，但因為經(jīng)濟原因沒有抗病毒之間的慢性乙肝患者，開始歡欣鼓舞、著手準備治療。

想抗病毒治療的慢性乙肝患者越來越多，原先隱藏的一些問題也開始一一開始浮現(xiàn)。

其中，尤為引人注目的是抗病毒藥的腎損害問題，龍大夫在臨床中，也發(fā)現(xiàn)很多有腎損害高危因素的人，會盲目的依據(jù)價格和廣告來選擇抗病毒藥。

今天，龍大夫就來專門談一談目前的3種一線抗病毒藥物恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋（TAF）的腎損害相關(guān)的問題。

我們現(xiàn)在所使用的這三種藥物，都屬于核苷（酸）類似物。藥物進入人體以后，由于這些藥物的結(jié)構(gòu)和天然核苷酸結(jié)構(gòu)類似，主要作用于乙肝病毒DNA多聚酶等靶點。

通俗的講，就是說，乙肝病毒要復制下一代，需要各種核苷酸作為原材料，而口服抗病毒藥就是“冒充”這些乙肝病毒復制的原材料，使乙肝病毒復制出的下一代失去了進一步感染的能力，這種抑制病毒復制的方式叫做競爭性抑制。

這個作用的原理，決定了抗病毒藥必須要每天服用，最好長期服用，以達到持續(xù)抑制病毒復制的目的。

而每天服用的這些藥物也是需要代謝的，這些藥物主要通過腎臟代謝，長此以往就有可能會對腎臟造成一定的壓力，因此產(chǎn)生了腎損害的風險。

正因為如此，所有接受口服核苷類似物治療的慢性乙肝患者，其實都存在腎損害的風險，應(yīng)該定期檢測腎臟相關(guān)的功能。

這些檢查至少應(yīng)包括腎小球濾過率和血磷檢測（血凝檢測還和骨軟化癥有關(guān)系）。而腎小球濾過率一般來說不能直接檢測，通常以肌酐清除率來評價。

肌酐清除率和患者年齡、體重、尿量、血和尿肌酐水平、性別等因素有關(guān)，正常值的波動范圍一般為80~120ml/min。如果小于100并不斷下降，通常提示腎功能可能存在減退。

肌酐清除率小于50的時候，如果是有基礎(chǔ)腎病和骨病，在使用替諾福韋和恩替卡韋的時候，應(yīng)進行劑量的調(diào)整。而對于使用TAF的患者來說，肌酐清除率只要大于15，仍然可以維持每天25mg的劑量，不需要調(diào)整劑量，這正是TAF的優(yōu)勢所在。

對于正在用替諾福韋治療的患者，如果發(fā)現(xiàn)有基礎(chǔ)腎病或者骨病，可能進一步發(fā)生腎損害和骨損害的風險更大，考慮可以更換為恩替卡韋或者TAF。具體換哪一種藥的，根據(jù)既往是不是有吃過拉米夫定和替比夫定，如果有吃過這兩個藥最好換成TAF。

那么，在選擇抗病毒藥的時候，什么樣的人要特別關(guān)注腎損害的風險呢？主要是以下幾類人群。

* 失代償期肝硬化患者

* 開始治療的時候肌酐清除率小于60的患者

* 高血壓控制不佳的患者

* 近期檢測尿蛋白料一個加號以上的患者

* 有控制不好的糖尿病者

* 診斷為活動性的腎小球腎炎的患者

* 同時使用對腎臟可能有損害的其它藥物藥物

* 器官移植的患者

對于有腎損害風險的人，要特別注意腎功能方面的監(jiān)測。一般來說，初始治療第1年內(nèi)，每隔3~4個月檢測一次。如果持續(xù)是正常的，以后可每隔6~12個月檢查一次。檢查的項目必須包括尿常規(guī)（看有沒有蛋白尿）、血磷、血清肌酐，也可以選擇查β2微球蛋白等。

在吃藥的過程中，特別是在吃替諾福韋的過程中，如果新出現(xiàn)腎損害和血凝低的表現(xiàn)，如血磷低于0.65mmol/L的時候，要及時采取更換為恩替卡韋的補救方法，換藥后還是要密切觀察，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。

總之，在選擇以上3種一線抗病毒藥的時候，一定要根據(jù)自己的腎臟和血磷條件等因素來綜合考慮，而不是以價格和“口碑”來想當然的決定抗病毒藥的好壞。