早讀 | 微創(chuàng)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，技巧要點全解析！

西安國康馬YH 2019-09-06

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導讀

髕股關(guān)節(jié)炎（Patellofemoral osteoarthritis，PFOA）主要是由于滑車和髕骨磨擦造成的髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損，磨損最常見于髕骨外側(cè)面。PFOA是導致膝關(guān)節(jié)功能障礙的常見疾患，臨床上多發(fā)，且女性發(fā)病率高于男性。PFOA的治療大致分為保守治療和手術(shù)治療兩類，對于病變較為嚴重者需采取手術(shù)治療，手術(shù)方法涉及人工關(guān)節(jié)置換，如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院朱裕昌教授，昨晚在好醫(yī)術(shù)案例課堂為大家講解膝骨關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)手術(shù)治療策略，課程內(nèi)容圍繞一個右膝髕股關(guān)節(jié)炎的病例，逐步講解髕股關(guān)節(jié)炎（PFOA）的診斷及治療方法、手術(shù)假體的選擇，以及術(shù)后并發(fā)癥處理措施等內(nèi)容。

今天早讀我們就將案例課第二期的課程筆記分享給大家，趕緊看起來！

一、病例展示

患者介紹

主訴：虞XX，女，72歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹3年余，加重1月余

現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，時有腫脹，無夜間痛，否認外傷史，屈伸活動不受限。1月前，右膝關(guān)節(jié)上下樓梯時疼痛明顯，屈伸活動關(guān)節(jié)異響

專科查體：右膝股四頭肌略萎縮，髕骨研磨痛（），下蹲誘發(fā)膝前痛，浮髕征（-）

輔助檢查

術(shù)前X片

術(shù)前CT

通過X光片看到該病人其實是有骨關(guān)節(jié)炎，且內(nèi)側(cè)間隙有部分的狹窄，這種類型的關(guān)節(jié)炎，一般來說不單單有髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，可能還合并有脛股關(guān)節(jié)炎。另外，通過CT檢查發(fā)現(xiàn)這位病人髕骨往外側(cè)移位。

初步診斷

右膝髕股關(guān)節(jié)炎

鑒別診斷

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎
膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎
膝關(guān)節(jié)雙側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎
膝關(guān)節(jié)三間室骨關(guān)節(jié)炎

二、手術(shù)方式的選擇

按傳統(tǒng)思維或者按雙間室病變的角度來看，這位病人可行全膝關(guān)節(jié)置換，畢竟屬于金標準。但是這個病人的情況，一方面是本人害怕，堅決反對做全膝關(guān)節(jié)置換；另一方面是她的脛股關(guān)節(jié)還可以使用相當長的一段時間，其實可以考慮進行微創(chuàng)治療。

這就要求對單間室進行精準修補，對病人來說，可能是很好的體驗。因為單純的髕股關(guān)節(jié)置換屬于微創(chuàng)手術(shù)，對病人來說創(chuàng)傷比較小，此外，也讓她沒有后顧之憂。

三、髕股關(guān)節(jié)炎概述

髕股關(guān)節(jié)炎實際上就是髕骨跟股骨之間的病變，需解決滑車和髕骨之間摩擦所造成的髕骨軟骨的骨缺損或者滑車的磨損。這類情況在臨床上是最多見的，且往往女性高于男性。

門診中有25~30%的病人，實際上表現(xiàn)有膝前的疼痛，髕股關(guān)節(jié)的疼痛，經(jīng)過X光片檢查脛股關(guān)節(jié)間隙，顯示內(nèi)側(cè)外側(cè)都對稱，唯獨髕股關(guān)節(jié)之間的間隙有一個狹窄，另外核磁共振檢查可以看到髕骨或者滑車的軟骨面有很大的磨損。

通過示意圖可以明確看到，髕股關(guān)節(jié)的間隙是壓力最大的地方，特別是做屈伸活動，如上下樓梯或爬山時，髕骨在滑車上反復的滑動和摩擦，易造成軟骨的磨損。

四、髕股關(guān)節(jié)的功能解剖及力學特點

如果要了解髕股關(guān)節(jié)的概念，必須得清楚以下幾個髕股關(guān)節(jié)解剖及力學要點：

Q角：是股四頭肌力線和髕韌帶力線的夾角。國人正常Q角：男性為10-15°，女性為12-18°

脛股角：是股骨的解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中心形成的向外側(cè)的夾角，此夾角平均174°

維持髕股關(guān)節(jié)對合的平衡機制

動力平衡：股四頭肌收縮時各肌肉之間的力學平衡

靜力平衡：髕骨的內(nèi)外側(cè)支持帶之間的平衡。而內(nèi)側(cè)支持帶包括：內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)、內(nèi)側(cè)髕旁支持帶、內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶四個部分

通過下面這張示意圖，可看出如果髕骨在屈曲15度、30度、60度到90度時，軌跡有一點點偏差，是的力量集中在某一點上，那這一個點就很容易磨損。

五、髕股關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀

髕股關(guān)節(jié)炎并無特征性癥狀，膝前疼痛是患者最常見的主訴
上下樓梯、爬山、從坐姿站立、跪或蹲均可能導致疼痛加劇，有時可聽到摩擦音或捻發(fā)音，有時出現(xiàn)病變髕骨、滑車摩擦所致的骨性絞鎖現(xiàn)象

六、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的進展

晚期的骨關(guān)節(jié)炎病人只有做置換，單純的髕股關(guān)節(jié)置換，實際上手術(shù)比較小，而且是通過微創(chuàng)的治療來解決這個問題，屬于在局部壞掉的部分，也就是滑車跟髕骨的軟骨面進行精準修補。

髕股關(guān)節(jié)置換(Patellofemoral arthroplasty, PFA)是指置換區(qū)域局限于髕股關(guān)節(jié)運動區(qū)域的一類人工膝關(guān)節(jié)單間室表面置換術(shù)。

髕股關(guān)節(jié)置換這一技術(shù)10年前就有了，當時第一代假體可能剛剛開始，大家也比較沒經(jīng)驗，而且該手術(shù)的指征，以及手術(shù)的假體不是太好，所以起初失敗率較高。

近年來發(fā)展迅速，隨著材料和技術(shù)的進步，PFA的臨床療效也大幅提升，逐漸成為PFOA的推薦治療方法。

七、PFA的適應(yīng)癥及禁忌癥

針對本此病例中疾病的治療，首先要掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，適應(yīng)癥掌握好了，才沒有后顧之憂。若使用該手術(shù)治療整個關(guān)節(jié)壞掉的類風關(guān)病人，必定會失敗，即使做得再漂亮，也無法達到治療效果。

PFA：適應(yīng)癥

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎和/或重度軟骨軟化
關(guān)節(jié)鏡檢查、外側(cè)松解手術(shù)、軟骨移植手術(shù)不能獲得滿意效果
髕骨脫位或髕骨骨折病史
發(fā)育不良導致的髕股關(guān)節(jié)退變

禁忌癥

局部有感染和/或有全身感染病史：雖然髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)進行的是單間室的置換，屬于微創(chuàng)手術(shù)，但它仍算是人工關(guān)節(jié)的置換。關(guān)節(jié)置換裝假體前首先要排除感染性疾病，如果這個病人剛打過封閉、膝關(guān)節(jié)里邊剛做過關(guān)節(jié)鏡等，就要檢查下C反應(yīng)蛋白是否有感染灶的存在或或已經(jīng)感染

骨量不足
半月板和/或韌帶結(jié)構(gòu)不佳
骨骼不成熟
神經(jīng)病性關(guān)節(jié)
髕骨關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)和/或脛股關(guān)節(jié)重度不穩(wěn)、軌跡異常、力線異常
患有類風濕性關(guān)節(jié)炎和皮膚潰瘍或有復發(fā)性皮膚開裂的患者

八、PFA的優(yōu)勢

PFA置換區(qū)域局限于髕股關(guān)節(jié)保留了脛股關(guān)節(jié)、半月板、交叉韌帶等絕大部分膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，最大程度保全了膝關(guān)節(jié)自身動力學機制，相對于TKA具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復快等優(yōu)勢
PFA術(shù)后矢狀面動力學更接近正常膝關(guān)節(jié)，因此對于年輕患者更有吸引力
相對于TKA來說，其花費更少，手術(shù)時間更短

九、本次病例的具體手術(shù)策略

1、手術(shù)入路

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路有多種選擇，主要包括以下幾種：

內(nèi)側(cè)髕骨旁入路
外側(cè)髕骨旁入路
經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路
股內(nèi)側(cè)肌下入路

2、關(guān)節(jié)假體

現(xiàn)代假體按照出現(xiàn)的時間可分為 I 代和 II 代假體

I 代假體：

Inlay假體設(shè)計理念是使用假體單純替換軟骨病變區(qū)域，置換手術(shù)并未改變原有髕股關(guān)節(jié)運動機制。

缺點：如果原有的運動機制存在問題，必然會影響術(shù)后功能的恢復。如股骨假體曲面過鈍會導致髕骨運動中假體易受損傷；假體過窄易致髕骨半脫位等

II 代假體主要分為兩種：① Avon假體（來源于TKA假體成熟的滑車部分）；② CT掃描信息重建的定制假體

優(yōu)點：充分考慮了滑車假體與股骨遠端解剖對應(yīng)關(guān)系和關(guān)節(jié)運行的生理要求，因此髕骨軌跡異常得到顯著改善。II代假體的并發(fā)癥比第I代降低了13%，而單純PFOA接受PFA或TKA治療術(shù)后并發(fā)癥并無顯著差異。

3、手術(shù)步驟

針對此次病例的這位病人，所采取的手術(shù)方式是PFJ，術(shù)前準備包括用碘清洗患肢，排查尿路感染、肺部感染等，相對于全膝置換要加簡單方便。手術(shù)體位就是普通的平臥位，無需任何擋板，比普通全膝還要簡單。

Step1：

經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路弄開以后往往看到髕骨磨損嚴重甚至變形，將其翻開來清理滑膜增生等骨贅，暴露出股骨滑車以后用截骨模板，這里要記住有3-6°的外旋，防止髕骨歪掉。第一刀截掉后安放試模，接著做假體安置的骨床，然后再裝試模，最后臨時用螺釘固定，退出試模，用骨水泥將真的假體安裝上去。

Step2：

關(guān)于髕骨的置換，其實跟全膝換髕骨一樣，要保證有12-15mm的髕骨厚度。這個病人體型比較矮小，髕骨厚度總共只有15mm，其假體厚度已經(jīng)決定無法截骨，因為截得太厚的話，剩余的髕骨很容易骨折，故不做髕骨置換，改為進行單純的滑車置換。所以最后手術(shù)操作變得越來越簡單，手術(shù)創(chuàng)傷也越來越小。

4、簡單小結(jié)

（1）現(xiàn)代髕股關(guān)節(jié)置換的術(shù)后功能恢復及疼痛緩解與TKA并無明顯差異；

（2）隨著對膝關(guān)節(jié)的解剖生理及運動機制的更深入研究，以及髕股關(guān)節(jié)置換假體的不斷推陳出新，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)憑借其創(chuàng)傷小，大量保留解剖結(jié)構(gòu)及術(shù)后恢復迅速等特點，在確保合理選擇病人的基礎(chǔ)上，將逐漸成為膝骨關(guān)節(jié)炎的重要治療方法。

5、術(shù)后檢查

回到病例中的這位病人，下圖是她術(shù)后六周來復查的X片：

最右那張圖可以觀察髕骨是不是在滑車里面，另外，這位病人既然能拍出軸位片，說明其活動度已達到最少100-120°，間接地印證了這次手術(shù)不僅僅解決她的疼痛問題，還有活動度等問題也得到了很好的解決。

6、術(shù)后處理

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)后的處理跟全膝差不多，甚至比全膝更簡單，因為手術(shù)很小，基本不會影響病人食欲及術(shù)后的康復，所以術(shù)后只需進行局部冰敷抬高患肢以消腫，以及使用抗菌素和引流。

這位病人進行了術(shù)前抗凝，術(shù)中用止血藥氨甲環(huán)酸，當時預估其出血在100毫升之內(nèi)，所以并沒有做引流處理。不過術(shù)后止痛仍舊需要，雖然是小手術(shù)，但肯定也有疼痛，而疼痛會影響病人康復。當然，相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的疼痛程度會減輕50-60%以上。

十、術(shù)后并發(fā)癥的預防及處理

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥，特別是對初學者而言，需格外注意。

首先是外側(cè)松解比較多等情況下，需適當止血，否則術(shù)后滲血過多，會導致傷口出現(xiàn)血腫；其次是引流仍需進行，如果以后做熟了可以不做引流。此外，值得強調(diào)的是術(shù)后測試，全膝關(guān)節(jié)置換做好后會進行測試，髕股關(guān)節(jié)置換也不例外，第一要做好術(shù)前規(guī)劃，第二術(shù)中需調(diào)試好軌跡，這樣可減少術(shù)后失敗率和翻修率。

總之，作為新手做髕股關(guān)節(jié)置換時，一定要充分掌握其手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合適的假體，采取自己熟悉的手術(shù)入路方式。工欲善其事，必先利其器，建議大家還要使用好器械和手中的工具，嚴格遵循規(guī)范操作，并重視起術(shù)后膝關(guān)節(jié)的康復管理。