第一節(jié) 肝膽疾病常見的超聲征象

  超聲征象是理解聲像圖和根據(jù)聲像圖做出初步診斷的基礎(chǔ)。本小節(jié)對(duì)在肝膽疾病中出現(xiàn)的主要征象做一概述，并介紹這些征象在診斷和鑒別診斷中的意義。

一、 聲影（Acoustic shadowing）

聲影是一種衰減偽像。超聲波傳播過程中由于反射、折射 和能量吸收等原因造成能量衰減，當(dāng)遇有界面反射過強(qiáng)、出現(xiàn)全折射現(xiàn)象或能量吸收顯著的結(jié)構(gòu)和組織時(shí)，超聲波無法傳播到更深方，此處就會(huì)呈現(xiàn)為回聲的減低甚至呈現(xiàn)為無回聲，稱為聲影。

在結(jié)石、鈣化和氣體與軟組織的界面上會(huì)發(fā)生全發(fā)射，因此這些結(jié)構(gòu)的深方會(huì)伴有聲影。結(jié)石和鈣化越大表面不光滑，后方的聲影越明顯，稱之為“干凈聲影”。小的結(jié)石和鈣化、表面光滑的結(jié)石和具有一定透聲性的軟結(jié)石，后方的聲影內(nèi)會(huì)伴有一定的回聲信號(hào)，稱之為“臟聲影”（圖18-1）。

圖18-1 膽囊結(jié)石后的聲影。左圖為“干凈聲影”，右圖為“臟

聲影”。

在具有光滑邊界的腫物和包塊的側(cè)邊會(huì)發(fā)生全反射現(xiàn)象。發(fā)生全反射的聲束無法向深方傳播，因此也可以形成聲影，稱之為“側(cè)邊聲影”（圖18-2）。側(cè)邊聲影的存在通常提示該病變或結(jié)構(gòu)具有圓滑的邊界。病變兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱、清晰干凈的側(cè)邊聲影是提示該病變?yōu)?/span>有明顯的的纖維包膜或假包膜的重要征象。

圖18-2 側(cè)邊聲影。肝臟嗜酸細(xì)胞白血病結(jié)節(jié)周邊的纖維化包膜形成清晰的側(cè)邊聲影（箭頭）。

由于氣體與軟組織之間巨大的聲阻抗差的存在，氣體后方也可以伴有聲影，不過氣體后方的聲影多是“臟聲影”。氣體后方的“臟聲影”是診斷膽道積氣、門靜脈積氣的重要征象。

二、 后方回聲增強(qiáng)（Echo enhancement）

超聲波在不同組織中的衰減系數(shù)不同，聲波通過低衰減的組織或病變后，病變后方的的回聲相對(duì)于周圍組織的回聲就會(huì)增強(qiáng)，稱之為“后方回聲增強(qiáng)”。

囊性結(jié)構(gòu)或病變的聲衰減顯著低于一般的軟組織，所以絕大部分的囊性病變都會(huì)伴有后方回聲增強(qiáng)現(xiàn)象。一般情況下，后方回聲增強(qiáng)可以作為肝臟囊性病變的輔助征象（圖6）。不過并非所有的囊性病變都一定伴有后方回聲增強(qiáng)現(xiàn)象，比如含脂性的積油囊腫，陳舊性的出血性囊腫等由于囊內(nèi)容物的衰減系數(shù)與周圍組織相似，常常缺乏后方回聲增強(qiáng)的特征。

實(shí)性包塊也可以出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)的現(xiàn)象。伴有后方回聲增強(qiáng)的實(shí)性包塊通常都具有生長(zhǎng)迅速、組織學(xué)上細(xì)胞成分多而間質(zhì)成分少的特點(diǎn)。因此，肝內(nèi)的惡性占位伴有后方回聲增強(qiáng)往往提示病變處于進(jìn)展期，預(yù)后較差（圖18-3）。

圖18-3 后方回聲增強(qiáng)（箭頭。左圖為肝囊腫后方回聲增強(qiáng)，右圖為進(jìn)展期肝細(xì)胞癌（M）伴有后方回聲增強(qiáng)。

三、 彗星尾征（Comet tail）

彗星尾征是一種多重反射偽像，是指在小的強(qiáng)回聲后方出現(xiàn)的逐漸減弱的平行的強(qiáng)回聲，由于信號(hào)逐漸減弱，整體上呈現(xiàn)“V”形。是由于超聲波在某些晶體（比如膽固醇晶體）或小的金屬體內(nèi)發(fā)生多重反射而形成。

膽固醇晶體后方通常都會(huì)出現(xiàn)明顯的彗星尾征。在肝膽疾病的超聲診斷中，彗星尾征可以作為膽固醇結(jié)晶體存在的主要征象（圖18-4）。膽囊腺肌增生癥在增厚的膽囊壁內(nèi)常常伴有彗星尾癥。而肝臟膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的擴(kuò)張的小膽管內(nèi)的膽固醇結(jié)晶也會(huì)伴有彗星尾征，因此肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)的散在的彗星尾征也是診斷肝臟膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的重要征象。

圖18-4 彗星尾征。膽囊壁上多發(fā)膽固醇結(jié)晶形成的“彗星尾征”（箭頭）

四、 雙管征（Double duct sign）

正常情況下，肝內(nèi)的門靜脈能夠在二維超聲上直接顯示，而與之伴行的肝內(nèi)膽管和肝動(dòng)脈則無法顯示。當(dāng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或肝內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，聲像圖上就會(huì)在門靜脈旁出現(xiàn)與之伴行的另外一條管道，，稱之為“雙管征”。因此聲像圖上的所謂“雙管征”實(shí)際上存在兩種可能：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和肝動(dòng)脈擴(kuò)張。彩色多普勒超聲可以輕松地將二者鑒別開來。

肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的主要原因是遠(yuǎn)端膽管梗阻，梗阻的原因包括腫瘤、結(jié)石、炎癥等（圖18-5）。肝內(nèi)肝動(dòng)脈擴(kuò)張主要見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥肝臟受累的情況。

圖18-5  雙管征。肝門膽管癌指肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“雙管征”。

五、 靶征（Target sign/Bullseye sign）

靶征在有的中文文獻(xiàn)中也被錯(cuò)譯為“牛眼征”。在肝臟超聲檢查中，靶征是指肝臟實(shí)性病變中心部分呈現(xiàn)為略高回聲或等回聲而周圍為低回聲環(huán)繞的一種結(jié)節(jié)性征象。伴有靶征的肝結(jié)節(jié)多見于肝轉(zhuǎn)移癌（圖18-6）。另外，肝臟的真菌感染（比如白素念珠菌感染）也會(huì)出現(xiàn)伴有靶征的結(jié)節(jié)性病變的出現(xiàn)。

圖18-6 靶征。肺癌肝轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，呈典型的“靶征”或“牛眼征”。

六、 反靶征（Revers target sign）

“反靶征”與“靶征”正好相反，靶征是指肝臟實(shí)性病變中心部分呈現(xiàn)為略低回聲或等回聲而周圍為高回聲回聲環(huán)繞的一種結(jié)節(jié)性征象。

目前研究發(fā)現(xiàn)，反靶征在多種肝臟的結(jié)節(jié)性病變中可以出現(xiàn)，最多見的是肝硬化結(jié)節(jié)（圖18-7），此外，在高雪病的肝臟結(jié)節(jié)內(nèi)也可以出現(xiàn)“反靶征”的表現(xiàn)。

圖18-7 反靶征。

七、 輪中輪征（wheel within a wheel sign）

“輪中輪征”是肝念珠菌病的特征性征象之一（圖18-8）。這些肝臟的圓形結(jié)節(jié)性病灶通常分三層：周圍低回聲區(qū)(纖維化)，其內(nèi)部為中高回聲區(qū)(炎性細(xì)胞)，最中心為小的中央低回聲區(qū)(壞死)。這一征象要注意與更為常見的靶征（牛眼征）相鑒別，后者中心回聲性病灶的內(nèi)部缺乏低回聲核心。

圖18-8 輪中輪征。肝臟白色念珠菌感染（白血病患者）。

八、血管漂浮征（Floating vessels sign）

肝臟的“血管漂浮征”是肝淋巴瘤的特異性征象。肝臟“血管漂浮征”是指血管穿過肝內(nèi)的病灶或病灶沿血管浸潤(rùn)而血管本身無明顯狹窄、包繞等受侵表現(xiàn)。血管漂浮征產(chǎn)生原因可能是結(jié)外淋巴瘤起源于臟器的間質(zhì)，并沿間質(zhì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，因而臟器內(nèi)原有的血管解剖結(jié)構(gòu)在病變?cè)缙谌钥蓺埩?；同時(shí)，淋巴瘤病變是以單一細(xì)胞增殖為主，腫瘤內(nèi)部聲阻差小，多表現(xiàn)為“低回聲”及“極低回聲”，因此走行于其中的血管在低回聲背景下，表現(xiàn)為所謂的“血管漂浮征”，這一征象為淋巴瘤的特征性表現(xiàn)（圖18-9）。

圖18-9  血管漂浮征（箭頭）。非霍奇金肝淋巴瘤，肝內(nèi)低回聲病灶，內(nèi)部可見走行正常門脈左支血流信號(hào)(箭頭），即“血管飄浮征”。

九、 快閃偽像（Twinkling artifact）

快閃偽像是指利用彩色多普勒超聲掃查某些強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)時(shí)，在這些強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)的后方會(huì)出現(xiàn)快速閃爍變化的紅藍(lán)鑲嵌的彩色信號(hào)的一種現(xiàn)象，是一種比較常見的彩色多普勒超聲偽像。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，快閃偽像主要發(fā)生在表面不光滑的強(qiáng)回聲界面之后，尤其是更容易發(fā)生在表面呈結(jié)晶樣顆粒狀不規(guī)則的時(shí)候。發(fā)生機(jī)制可能是由于聲波在不規(guī)則的強(qiáng)回聲表面的不規(guī)則多重反射導(dǎo)致回聲信號(hào)的相位紊亂而被儀器誤作多普勒頻移。

肝膽超聲檢查過程中容易出現(xiàn)快閃偽像的結(jié)構(gòu)主要有：膽囊壁內(nèi)的膽固醇結(jié)晶、膽固醇性結(jié)石、膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（圖18-10）以及某些少見的轉(zhuǎn)移瘤（特別是高回聲的結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)）。

圖18-10  快閃偽像。箭頭所示分別為膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石后（左）、膽囊壁膽固醇結(jié)晶后（中）和膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（右）肝內(nèi)出現(xiàn)的快閃偽像。

十、 中心點(diǎn)征（Central dot sign）和橋征（bridge sign）

中心點(diǎn)征是先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli's disease）的特異性征象（圖18-11）。影像學(xué)上，擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見泡樣突起或橋樣連接結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)位于擴(kuò)張的膽管中央，稱為“中心點(diǎn)征”或“橋征”?！爸行狞c(diǎn)征”或“橋征”可以作為影像學(xué)上本病與其他肝內(nèi)囊性病變的鑒別征象。這些結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)是被擴(kuò)張的膽管包繞的中心門脈，是胚胎發(fā)育過程中膽管板的吸收不全的結(jié)果。

圖18-11 中心點(diǎn)征和橋征。Caroli病患者，細(xì)長(zhǎng)箭：中心點(diǎn)征；三角箭頭：橋征。

十一、超聲莫菲氏征（Sonographic Murphy sign）

超聲莫菲氏征是指利用超聲探頭在探及膽囊時(shí)施加壓力造成的局部壓痛，是膽囊周圍局部炎癥的跡象，伴有右上象限疼痛、壓痛和/或腫塊。

超聲莫菲氏征是膽囊炎最重要的聲像圖征象之一，結(jié)合有無膽石癥對(duì)診斷急性膽囊炎具有較高的陽性和陰性預(yù)測(cè)值。橫斷掃查同時(shí)加壓實(shí)時(shí)觀察膽囊形態(tài)的變化，對(duì)判斷膽囊的張力有幫助，膽囊張力大時(shí)，探頭加壓時(shí)膽囊變形小。

超聲莫菲氏征實(shí)際上就是臨床莫菲氏征征在影像學(xué)上的相關(guān)表現(xiàn)。

十二、門靜脈套袖征（Periportal cuffing sign）

門靜脈周圍空間可因炎癥、腫瘤浸潤(rùn)、膽管增生、出血或水腫而增大。這種現(xiàn)象在各種影像學(xué)上會(huì)有所表現(xiàn)，就好像套袖一樣套在門靜脈周圍，稱為門靜脈周圍套袖征（Periportal Cuffing），可影響門靜脈主干或分支，發(fā)生在較遠(yuǎn)端小分支的現(xiàn)象有時(shí)被稱為“星空”征或“星條”征。

門靜脈周圍的這層“套袖”可以是高回聲的或低回聲的。門靜脈周圍高回聲“套袖”的發(fā)生率（占91%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低回聲“套袖”的發(fā)生率（約占9%）。

研究顯示，大多數(shù)情況下，門靜脈周圍低回聲“套袖”可能與惡性腫瘤有關(guān)，尤其是血液科相關(guān)的惡性腫瘤，而門靜脈周圍高回聲“套袖”則多與腹腔炎癥性病變有關(guān)，在炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病）患者中更為常見（圖18-12）。

圖18-12 門靜脈“套袖征”。上排：淋巴瘤患者的門靜脈周圍低回聲套袖；下排：炎癥性腸病伴發(fā)熱患者門靜脈周圍高回聲套袖。

十三、陰陽征（Yin-yang sign）

彩色多普勒顯示動(dòng)脈瘤、靜脈瘤或假性動(dòng)脈瘤內(nèi)的旋流信號(hào)也宛如道家八卦圖中的雙魚圖案，稱為“陰陽征”（Yin-Yang sign）。

肝臟穿刺或射頻治療術(shù)后的動(dòng)靜脈的損傷可以導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤或假性靜脈瘤的形成，在二維灰階超聲上表現(xiàn)為囊性病變，容易誤作肝囊腫（圖18-13）。利用彩色多普勒超聲出項(xiàng)的陰陽征則非常容易鑒別。

圖18-13  陰陽征。肝臟射頻消融術(shù)后并發(fā)假性動(dòng)脈瘤。右圖彩色多普勒顯示囊腔內(nèi)為“陰陽征”。

十四、米老鼠征（Mickey mouse sign）

米老鼠征是指肝門處橫斷時(shí)所見由門靜脈、膽總管和肝動(dòng)脈構(gòu)成的正常結(jié)構(gòu)，三者構(gòu)成的圖案恰似米老鼠的形狀，其中米老鼠的臉部代表門靜脈。米老鼠的左耳代表肝動(dòng)脈，右耳代表膽總管（圖18-14）。

圖18-14 米老鼠征。肝門部橫斷。pv：門靜脈；星號(hào)：膽總管；箭頭：肝動(dòng)脈。

十五、“針道未閉”征（patent tract sign）

“針道未閉”征是描述穿刺操作后針道出血的一種征象。“針道未閉”征表現(xiàn)為利用彩色多普勒超聲對(duì)穿刺后的針道進(jìn)行掃查，沿著針道走形區(qū)可見彩色多普勒信號(hào)的一種現(xiàn)象?！搬樀牢撮]”征陽性提示沿著針道有出血形象，要高度重視。

 “針道未閉”征可以見于各種部位的穿刺操作后，肝臟介入操作后也可以利用這一征象來判斷有無活動(dòng)性出血的（圖18-15）。

圖18-15  “針道未閉”征。44歲男性，經(jīng)皮肝活檢后出血。經(jīng)皮肝穿刺活檢后5分鐘彩色多普勒超聲顯示沿著針道出現(xiàn)“針道未閉”征(長(zhǎng)箭頭)。頻譜多普勒顯示其內(nèi)為低速動(dòng)脈樣血流。。

十六、WES征（Wall-echo-shadow sign）

WES征 （wall-echo-shadow sign）是膽囊窩內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的一種征象，表現(xiàn)為膽囊壁弧形-強(qiáng)回聲-聲影共同構(gòu)成的一種特殊的聲像圖改變。

Wall代表表示膽囊壁，聲像圖上弧形高回聲線；之下是一個(gè)薄的低回聲空間，代表少量膽汁；echo代表膽囊腔內(nèi)充滿膽石，呈現(xiàn)為與膽囊壁一致的弧形高回聲線；癌之下是結(jié)石遠(yuǎn)端的聲影（shadow）。（圖18-16）

圖18-16  WES征。

這一征象表明，膽囊腔內(nèi)伴有一個(gè)巨大的膽結(jié)石或多個(gè)小結(jié)石，結(jié)石填充膽囊腔，膽囊腔收縮幾無膽汁充填。

十七、聲暈（Halo sign）

在聲像圖中在某些病變或結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)的低回聲或高回聲區(qū)，被稱為“暈環(huán)征”，也叫聲暈?！皶灜h(huán)征”有高回聲暈環(huán)和低回聲暈環(huán)之別。

“暈環(huán)征”在不同部位的病變中出現(xiàn)具有不同鑒別診斷意義。在肝臟結(jié)節(jié)周邊的低回聲“暈”是惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)志。低回聲暈常常是肝轉(zhuǎn)移癌的主要征象（圖18-17）。

圖18-17 低回聲“暈”。胰腺類癌肝轉(zhuǎn)移，箭頭示低回聲“暈”。

高回聲“暈環(huán)征”出現(xiàn)在在肝臟結(jié)節(jié)中的意義并不明確，大部分的病例顯示，具有高回聲暈所謂肝臟結(jié)節(jié)多與炎性反應(yīng)性水腫有關(guān)，而與惡性腫瘤的關(guān)系不大。但也有相反的文獻(xiàn)認(rèn)為，高回聲暈可能反應(yīng)了淋巴管的癌性浸潤(rùn)，有可能與惡性腫瘤具有一定的關(guān)聯(lián)。

十八、睡蓮征（Water lily sign）

睡蓮征是肝包蟲病的一種特征性征象。肝包蟲囊腫的內(nèi)層膜脫落后漂浮在囊腔內(nèi)，就像水中漂浮的睡蓮葉。睡蓮征的出現(xiàn)提示包蟲囊腫的內(nèi)層壞死脫落，多是硬化治療后一種表現(xiàn)。（圖18-18）

圖18-18  睡蓮征。肝包蟲囊腫硬化治療后改變。

十九、三角條索征（Triangular cord sign，TC）

三角條索征是超聲診斷新生兒先天性膽道閉鎖的征象之一（圖18-19）。三角條索征是指在門靜脈分叉前方的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的三角形的回聲增強(qiáng)區(qū)，一般在斜橫斷時(shí)容易發(fā)現(xiàn)。通常以該高回聲區(qū)的厚度超過4mm（有的作者選用3.5mm）為TC征陽性。TC征作為單一指標(biāo)診斷先天性膽道閉鎖的價(jià)值有爭(zhēng)議，有作者認(rèn)為其敏感度較低，容易漏診，但都認(rèn)為TC征的特異性較好，可以作為確診的重要參考指標(biāo)。三角條索征的病理基礎(chǔ)是胚胎時(shí)期肝內(nèi)外膽管連接異常造成的局部纖維化。

圖18-19 三角條索征。6周大新生兒膽道閉鎖，門靜脈左右分支處前方強(qiáng)回聲（箭頭）。

二十、包膜下血流征（subcapsular flow）

包膜下血流征是超聲診斷新生兒先天性膽道閉鎖的征象之一（圖18-20）。是指利用高靈敏度的彩色多普勒超聲顯示肝內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)直接延續(xù)至包膜邊緣的現(xiàn)象。一般選擇高頻超聲，設(shè)定較低的彩色速度顯示范圍，在左肝肝圓韌帶前方的肝實(shí)質(zhì)處掃查。報(bào)道顯示：利用包膜下血流征診斷膽道閉鎖的靈敏度、特異性、陽性和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%, 86%,85%,和 100%。

Desmet 和Leuven認(rèn)為膽管板畸形常常伴有門靜脈分支的異常和肝動(dòng)脈分支的增生和肥大，這可能是包膜下血流征的病理基礎(chǔ)。

圖18-20 包膜下血流征。6周大新生兒先天性膽道閉鎖。包膜下血流征，箭頭顯示肝內(nèi)分支動(dòng)脈血流直達(dá)包膜下。

二十一、膽囊幽靈三合征（Gallbladder ghost triad sign）

膽囊幽靈三合征是用來描述先天性膽道閉鎖患兒膽囊改變的三個(gè)重要超聲表現(xiàn)：1. 膽囊長(zhǎng)徑小于19mm；2. 膽囊輪廓不規(guī)則或呈分葉狀，狀若幽靈；3. 膽囊壁不清，缺乏完整光滑的粘膜內(nèi)襯回聲。（圖18-21）

圖18-21  膽囊幽靈三合征。

超聲檢查要求在空腹6小時(shí)以上檢查，采用7MHz左右的高頻探頭掃查。膽囊幽靈三合征作為新生兒膽道閉鎖的單一診斷指標(biāo)的靈敏度和特異度都在90%以上，可以作為診斷本病的主要征象使用，結(jié)合三角條索征和包膜下血流征還可以獲得更高的靈敏度和特異度。

二十二、輪輻征（wheel spokes sign）

輪輻征是典型的肝臟局灶增生結(jié)節(jié)（FNH）的聲像圖表現(xiàn)。這一征象反應(yīng)了FNH內(nèi)部的血管分布和走行特點(diǎn)。利用彩色多普勒超聲，通常在20%的FNH的病例中可以顯示輪輻狀分布的血流信號(hào)。利用增強(qiáng)超聲在絕大部分病例的動(dòng)脈早期可以顯示輪輻征。輪輻征可以作為確診FNH的征象。（圖18-22）

圖18-22 輪輻征。肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)（FNH）增強(qiáng)超聲動(dòng)脈早期所見，右圖為局部放大。