神外前沿訊，煙霧病是一種病因不明、以腦血管慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。

目前，煙霧病在我國(guó)的發(fā)病率和患病率有逐漸上升的趨勢(shì)，但在診斷和治療上仍存在諸多爭(zhēng)議（詳見(jiàn)《煙霧病共識(shí)》）

近年來(lái)，北京天壇醫(yī)院 /北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)外科王嶸教授每年要完成 400 臺(tái)左右的煙霧病手術(shù)，這個(gè)數(shù)量在國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生中名列前茅。

但王嶸教授認(rèn)為手術(shù)量只是第一步，并沒(méi)有什么特別值得可圈可點(diǎn)之處，對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更重要的是要在手術(shù)技術(shù)成熟的基礎(chǔ)上，有對(duì)疾病不斷深入的理解和判斷；更不能只追求手術(shù)做的漂亮，而忽視患者的最終獲益。

手術(shù)視頻

（本視頻僅供醫(yī)學(xué)人士交流學(xué)習(xí)之用）

近日，在北京天壇醫(yī)院腦血管病中心三病區(qū)醫(yī)生辦公室里，王嶸教授向我們講解了一例精彩的「顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)」的手術(shù)視頻，并圍繞這例手術(shù)和我們探討了三個(gè)層面的話題：

第一，煙霧病的手術(shù)指證和手術(shù)效果？

這顯然是煙霧病外科治療的最基本問(wèn)題，但王嶸教授卻認(rèn)為在這個(gè)問(wèn)題上，我們需要研究和理解的東西還有很多。比如煙霧病患者腦認(rèn)知、情感等高級(jí)腦功能缺乏評(píng)價(jià)體系、復(fù)雜的腦血流灌注下降與代償機(jī)制的作用等，目前都沒(méi)有建立客觀、準(zhǔn)確和全面的圍手術(shù)期評(píng)價(jià)體系；而現(xiàn)在應(yīng)用的簡(jiǎn)單的臨床查體、問(wèn)診和有限的影像學(xué)檢查，都難以滿足對(duì)缺血性腦病高級(jí)腦功能的評(píng)價(jià)。

第二，哪些術(shù)式能讓患者最終獲益？

王嶸教授認(rèn)為，血管吻合技術(shù)是我們治療這類疾病不可或缺的手段，但我們的目標(biāo)是治病而不僅是吻合血管，對(duì)于從事缺血性腦血管病的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更多精力應(yīng)該關(guān)注個(gè)體化評(píng)估每位患者，選擇個(gè)體化的手術(shù)方案，最大限度控制手術(shù)并發(fā)癥。

在術(shù)式選擇上，王嶸教授認(rèn)為無(wú)論貼敷和搭橋，都是治療煙霧病的合理選擇，不能忽略也不能夸大這兩種術(shù)式的特點(diǎn)，作為以治療煙霧病及動(dòng)脈閉塞為特點(diǎn)的醫(yī)療中心，顯微血管搭橋術(shù)應(yīng)該是不可缺少的核心技術(shù)。

王嶸教授本人采用最多的術(shù)式還是搭橋結(jié)合貼敷術(shù)。在有些類型，例如：在出血性煙霧病、動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈閉塞的治療上，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，直接搭橋術(shù)還是應(yīng)該作為首選術(shù)式，只是在血管條件不能滿足吻合需要的時(shí)候才會(huì)采用貼敷術(shù)。

第三，搭橋手術(shù)難不難？應(yīng)該注意什么？

王嶸教授認(rèn)為青年醫(yī)生學(xué)習(xí)煙霧病搭橋手術(shù)，只要勤學(xué)苦練并有手術(shù)機(jī)會(huì)，手術(shù)操作技術(shù)并沒(méi)有多難。

但在手術(shù)操作中，王嶸教授一直在強(qiáng)調(diào)血管吻合口的通暢不等同于建立有效血流，即使吻合口通暢基本達(dá)到 100%。另外，王嶸教授在手術(shù)實(shí)戰(zhàn)中也有自己的一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，比如他們團(tuán)隊(duì)習(xí)慣于把整條顳淺動(dòng)脈剝離出來(lái)，認(rèn)為其有利于術(shù)后血管擴(kuò)張，增加灌注；對(duì)于合并動(dòng)脈硬化的患者，顳淺動(dòng)脈內(nèi)膜明顯增厚時(shí)，要?jiǎng)兠撎幚砦呛峡诘脑錾鷥?nèi)膜，以更好的匹配 M4 段血管的質(zhì)地。

術(shù)者訪談

神外前沿：煙霧病如果做了搭橋手術(shù)之后，還用再做貼敷手術(shù)嗎？

王嶸：這有兩個(gè)原則，第一是術(shù)前個(gè)體化評(píng)估，有些患者不適合搭橋，所以單純做貼敷；其中 2/3 病人適合做搭橋。對(duì)于適合做搭橋的患者，我們不但做搭橋，同時(shí)也做帖敷，不采取單一手術(shù)方式。因?yàn)轱D淺動(dòng)脈有兩支，一般我們采用前支做搭橋，后支做貼敷，還有硬膜翻轉(zhuǎn)。

這樣就把所有可能都做到位，會(huì)有更多選擇。所以，搭橋和貼敷兩者結(jié)合起來(lái)，可能比單一術(shù)式效果要好。

神外前沿：有些病人只做貼敷的，如果病情比較危及的話，貼敷會(huì)不會(huì)起效太慢了？

王嶸：煙霧病或動(dòng)脈閉塞都屬于慢性疾病，發(fā)展有一段過(guò)程。無(wú)論是出血/缺血煙霧病，無(wú)論是出血或梗塞，醫(yī)生一般不主張?jiān)谶@種急性發(fā)作期做手術(shù)。一般在 1-3 個(gè)月后，在血流穩(wěn)定時(shí)做手術(shù)，這時(shí)可能會(huì)更安全一些。

神外前沿：搭橋手術(shù)的縫合技術(shù)對(duì)年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)是否是個(gè)挑戰(zhàn)？

王嶸：我覺(jué)得沒(méi)有什么問(wèn)題，因?yàn)檠芪呛鲜秋@微神經(jīng)外科操作基本功，其它技法如：切除、顯露、止血等在平常訓(xùn)練中有困難，但這種高倍鏡下的顯微血管吻合是每位神經(jīng)外科醫(yī)生在研究生或入科前均要培訓(xùn)的。如果基本功練好了，解剖比較熟悉，再積累一些經(jīng)驗(yàn)，我覺(jué)得做手術(shù)應(yīng)該是沒(méi)有什么太大問(wèn)題。

神外前沿：那神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)難度在哪里？

王嶸：神經(jīng)外科培養(yǎng)醫(yī)生，難度不完全在于手術(shù)操作，我們也反對(duì)把手術(shù)操作過(guò)于神化。其實(shí)只要有充分的機(jī)會(huì)和勤奮的練習(xí)，無(wú)論哪個(gè)亞專業(yè)的手術(shù)，對(duì)年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)掌握起來(lái)應(yīng)不是太大的困難。

做手術(shù)只是神經(jīng)外科醫(yī)生的第二階段，是掌握一種治療方式，但更難的在于對(duì)疾病的深入理解，包括病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、類型等的獨(dú)到判斷等，這是更高階段。

其實(shí)，水平高低不能看年資，還是要看手術(shù)病例的積累，其實(shí)年輕醫(yī)生初始水平都相差不大，關(guān)鍵看有沒(méi)有更多手術(shù)機(jī)會(huì)。

神外前沿：煙霧病手術(shù)中搭橋比貼敷還是要難很多？

王嶸：搭橋和貼敷完全不是一個(gè)級(jí)別的難度，國(guó)內(nèi)做煙霧病比較多的醫(yī)生，一般年手術(shù)量都在二三百臺(tái)以上。對(duì)于手術(shù)技巧來(lái)說(shuō)，沒(méi)有捷徑，就是勤練。

神外前沿：血管吻合器出現(xiàn)了，會(huì)不會(huì)降低搭橋手術(shù)的難度？

王嶸：國(guó)外多年前就有此技術(shù)，類似于吻合器，但吻合血管直徑要求在 3 毫米左右，3 毫米勉強(qiáng)達(dá)到冠脈搭橋水平，我們現(xiàn)在血管直徑一般都在 1 毫米左右。

神外前沿：血管吻合一般縫幾針？

王嶸：縫合幾針其實(shí)問(wèn)題都不大。間斷縫合一般 10 針；我多采用連續(xù)縫合，大約 12-14 針，最多有過(guò) 20 針。連續(xù)縫合時(shí)，增加縫針密度可以保持血管擴(kuò)張的形態(tài)。

神外前沿：縫合后應(yīng)該怎么操作，要注意什么問(wèn)題？

王嶸：吻合完成后，我們一般先放開搭橋端（中動(dòng)脈 M4）動(dòng)脈瘤夾，當(dāng)然先放開近端或遠(yuǎn)端也都沒(méi)問(wèn)題。放開之后，如果顳淺動(dòng)脈充盈，就說(shuō)明吻合口通暢。

但我反復(fù)強(qiáng)調(diào)，吻合口通暢不一定有有效血流。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生吻合口通暢率基本上可以達(dá)到 100%，但術(shù)后是否形成有效血流，經(jīng)驗(yàn)再豐富的醫(yī)生也很難達(dá)到 100% 了。

神外前沿：為什么不能形成有效血流？

王嶸：原因有多種可能，有時(shí)候遠(yuǎn)端阻力會(huì)逐漸阻礙血流，有時(shí)候遠(yuǎn)端或顳淺動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)血栓，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管不通暢就要做二次處理。

神外前沿：如何提高有效血流形成？

王嶸：一是沖血管時(shí)，把血栓沖都沖出來(lái)；二選擇適當(dāng)?shù)难?。為什么有些病人開顱后發(fā)現(xiàn)不適合做搭橋手術(shù)，就是因?yàn)闇y(cè)血流時(shí)發(fā)現(xiàn)有些病人殘余血流較高，形成了壓力，恰巧顳淺動(dòng)脈血流相對(duì)較低的話，這時(shí)兩邊血流會(huì)形成對(duì)沖，即便有幾毫升/min 的血流，也滿足不了腦灌注。所以這種情況下，我們寧可做貼敷，類似種莊稼那樣，讓其自己去生長(zhǎng)。

神外前沿：貼敷和搭橋如何選擇，有什么區(qū)別？

王嶸：貼敷與搭橋本身并不存在矛盾，這是兩個(gè)理念，兩種方法。如果說(shuō)腦缺血像干旱的話，貼敷就類似于干旱之后的人工降雨，貼敷優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單，覆蓋面積廣，劣勢(shì)是「靠天吃飯」，血管能否生長(zhǎng)出來(lái)不可控。我們也見(jiàn)到過(guò)搭橋之后做了貼敷的病人，回來(lái)復(fù)查發(fā)現(xiàn)貼敷的血管完全不生長(zhǎng)的。

對(duì)于搭橋手術(shù)來(lái)說(shuō)，理論上形成有效血流后，血流一旦形成后是流到血管內(nèi)的，相當(dāng)于解決旱情時(shí)的「引灤入津」、「紅旗渠」，是把水引到河道里，血流該往哪流動(dòng)就往哪里流動(dòng)，是符合生理狀態(tài)的，而且一旦有效血流穩(wěn)定后，會(huì)持續(xù)灌注的。

神外前沿：搭橋和貼敷，究竟哪個(gè)治療效果更好？

王嶸：貼敷和搭橋這兩種方式已存在很長(zhǎng)時(shí)間，早期國(guó)內(nèi)開展煙霧病手術(shù)時(shí)也產(chǎn)生過(guò)一些爭(zhēng)論，但我認(rèn)為這種爭(zhēng)論完全沒(méi)有必要，個(gè)體化評(píng)估后該做什么就做什么，兩種技術(shù)都撐握是高一點(diǎn)的基本要求。

實(shí)際上，大量數(shù)據(jù)和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果我們正在統(tǒng)計(jì)。要討論手術(shù)對(duì)出血或缺血的效果，我覺(jué)得最好需要 10 年隨訪，不能急功近利。但目前有些中短期隨訪的文章對(duì)臨床也是一個(gè)借鑒，我們也在虛心的學(xué)習(xí)。

神外前沿：那如何建立煙霧病的手術(shù)治療效果的評(píng)價(jià)體系？

王嶸：我覺(jué)得對(duì)煙霧病評(píng)估效果，一是要有大量隨訪病例而且隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)；二是判斷哪種手術(shù)好不好、做不做手術(shù)，在煙霧病或缺血性腦血管病最大的問(wèn)題是評(píng)價(jià)體系。

我們現(xiàn)在更多的只是主觀評(píng)價(jià)，手術(shù)后是否再出血是比較好量化的，但是大腦的高級(jí)功能如認(rèn)知、情感等，目前對(duì)這些高級(jí)腦功能的評(píng)價(jià)做得很不好。

現(xiàn)在只能用神經(jīng)內(nèi)科的評(píng)價(jià)體系來(lái)評(píng)價(jià)患者的肢體肌力、語(yǔ)言等，可能病人這些指標(biāo)都很好，但就是存在認(rèn)知障礙。而通常這種有煙霧病引起的認(rèn)知障礙反而比單純的運(yùn)動(dòng)功能障礙要重，但目前的臨床評(píng)價(jià)體系很難體現(xiàn)。再有就是血流的改善，目前也沒(méi)有非常好的定量評(píng)價(jià)體系。

未來(lái)評(píng)價(jià)體系的進(jìn)步，我感覺(jué)可能要依賴于相關(guān)檢查手段，甚至基礎(chǔ)的物理學(xué)、電子學(xué)、影像學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等綜合進(jìn)步，等到可以對(duì)腦認(rèn)知功能做全面評(píng)價(jià)后，再來(lái)評(píng)價(jià)這些病人，可能才會(huì)得出相對(duì)客觀的結(jié)果。

手術(shù)過(guò)程及講解

測(cè)血流：術(shù)中血流方向和血流量，看這根血管適合搭橋還是貼敷，這是依據(jù)。

處理顳淺動(dòng)脈：顳淺動(dòng)脈有兩種處理方法，一種暴露顳淺動(dòng)脈 1 厘米左右，夠搭橋即可，目前醫(yī)生大多采用此方法；我們習(xí)慣把整條顳淺動(dòng)脈的一支剝離出來(lái)，我們的研究顯示，這么做有利于術(shù)后血管擴(kuò)張。因?yàn)檠芡獾慕Y(jié)締組織中有一些神經(jīng)成份，可能會(huì)阻礙血管的擴(kuò)張。

沖洗：肝素溶液徹底沖洗顳淺動(dòng)脈內(nèi)腔，因?yàn)樽钄嘁欢螘r(shí)間了，目的之一把血栓沖出去，第二擴(kuò)張血管讓血流更充分，同時(shí)也測(cè)顳淺動(dòng)脈血流量。一般來(lái)說(shuō)，中國(guó)人一根顳淺動(dòng)脈在 30 毫升/分鐘，也有到 70-80 毫升/分鐘，但很少見(jiàn)。這位病人年齡比較大，還有些動(dòng)脈硬化成份，內(nèi)膜阻礙血流，需要把其沖洗干凈。

阻斷：我們當(dāng)時(shí)用最小臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷搭橋目標(biāo)血管，此夾對(duì)于 1 毫米血管略顯大。因?yàn)檠芴?xì)，沒(méi)有適合的刀來(lái)切開血管壁，所以我們一般會(huì)用 1 毫米注射器針頭代替刀去剝開；另一種方法剪出一個(gè)魚嘴樣的口，有利于其擴(kuò)張。要根據(jù)顳淺動(dòng)脈直徑，擴(kuò)大大腦中動(dòng)脈分支吻合口的寬度。用肝素溶液把搭橋目標(biāo)血管內(nèi)腔里血栓沖出去。

縫針：縫合是端側(cè)吻合或端端吻合。傳統(tǒng)方法先固定兩邊關(guān)鍵針，讓血管保持相對(duì)穩(wěn)定，然后每邊縫 4 針，大約共總結(jié) 10 針左右，但這不是絕對(duì)的，有人喜歡多縫或少縫。目前大多數(shù)人用間斷縫合，我喜歡用連續(xù)縫合。連續(xù)縫合的針數(shù)可能更多些，一般 10-12 針，有時(shí) 16 針，甚至 20 針也都有。如果針縫少了，有可能血管后收縮和移位，不利于血管擴(kuò)張；縫針越多越易保持血管擴(kuò)張狀態(tài)。

術(shù)前資料

患者中年女性，發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清 4 月，正規(guī)藥物治療 3 個(gè)月仍有發(fā)作，經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影（DSA）確診為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

術(shù)后影像學(xué)資料

STA-MCA 搭橋術(shù)，術(shù)后 CTA，搭橋通暢。

術(shù)者簡(jiǎn)介

王嶸，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科/北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師。主要從事顱腦血管病的治療及相關(guān)臨床研究。曾參與多項(xiàng)科研項(xiàng)目，如「十五」攻關(guān)項(xiàng)目、「首都發(fā)展基金」項(xiàng)目等。擅長(zhǎng)各種常見(jiàn)的腦血管疾病的手術(shù)治療，如：動(dòng)脈閉塞的血管搭橋術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、腦動(dòng)脈瘤、血管畸形等。