重要性：

1/3的缺血性卒中經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)無法找到確切的病因。在2014年研究者把這類患者稱為不明來源栓塞性卒中（embolic strokes of undetermined source，ESUS），認(rèn)為抗凝治療對(duì)這類患者可能有效。最近兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)并不支持這個(gè)假說，因此人們對(duì) ESUS 的概念提出了疑問。

意見：

這篇文章提出 ESUS 仍然是一個(gè)有用的概念，如果根據(jù)ESUS 患者的抗凝反應(yīng)性把患者分成兩個(gè)亞組將增強(qiáng)其價(jià)值。比如一組包括亞臨床房顫，房性心臟病，未發(fā)現(xiàn)的心肌梗塞，PFO 或癌癥；另一組包括非狹窄性大動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化，或非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病。證據(jù)顯示第一組患者抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療，但是第二組沒有發(fā)現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象，提示需要個(gè)體化治療。

結(jié)論和相關(guān)性：

雖然 ESUS 概念不能指導(dǎo)治療，努力了解 ESUS 和探討其特殊機(jī)制有可能有助于降低卒中負(fù)擔(dān)。

前言：

卒中是全世界死亡10%死亡的原因，并且會(huì)導(dǎo)致長期的殘疾。大部分卒中為缺血性卒中，高達(dá)1/3的缺血性卒中經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后無法找到病因。幾十年來，這些卒中被稱為隱源性卒中；在2014年，Hart 等提出了不明來源栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）的概念，用于代替隱源性卒中。這些研究者解釋說，大部分隱源性卒中的臨床和影像學(xué)特征提示栓子的來源于其他部位。ESUS 的概念是血管神經(jīng)病學(xué)的進(jìn)步，激勵(lì)人們?yōu)橹剿鳌?/span>從2014年以來，超過200項(xiàng)發(fā)表的研究闡述了 ESUS 的機(jī)制、自然史以及預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的最佳策略。作為這些努力的一部分，最近發(fā)表的2項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示 ESUS 后采用抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)并未取得決定性的優(yōu)勢。這些結(jié)果降低了人們對(duì) ESUS 概念的期望-ESUS 作為一個(gè)整體可以采取統(tǒng)一的治療措施。不過，符合 ESUS 定義的卒中仍然存在巨大的挑戰(zhàn)，提示需要進(jìn)一步探索他們的病理生理和管理。在這篇文章中，我們將復(fù)習(xí)最近的一些證據(jù)，以探討以前未被認(rèn)識(shí)的 ESUS 機(jī)制的多樣性（下圖1），并根據(jù)患者的個(gè)體化特征采取精準(zhǔn)的治療措施。

圖1. 缺血性卒中的病因機(jī)制和基于新證據(jù)的再分類：

一、ESUS 概念的提出：

ESUS 概念的中心理論是大部分隱源性卒中為栓塞，從理論上將這些患者能夠從抗凝治療中獲益。Hart 等假設(shè)，栓子的起源主要包括主要各種心臟的異常，靜脈血栓通過 PFO，以及非狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化。他們認(rèn)為所有這些來源的栓塞，皆包含血栓，這樣抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)應(yīng)該優(yōu)于抗血小板。基于這個(gè)構(gòu)想，兩項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)，NAVIGATE ESUS 和 RE-SPECT ESUS試驗(yàn)分別驗(yàn)證了非維生素 K 拮抗劑 vs 阿司匹林對(duì)于近期 ESUS 的療效。如果療效得到確認(rèn)，將會(huì)減弱人們采取更加廣泛的方法探究這些缺血事件的原因，所有ESUS 患者將會(huì)給予相同的治療方案（非維生素 k 口服拮抗劑），臨床醫(yī)生就像為房顫患者處方非維生素 k 口服拮抗劑一樣輕松。不幸的是NAVIGATE ESUS 和 RE-SPECT ESUS試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)抗凝治療能夠減少卒中復(fù)發(fā)。這些試驗(yàn)結(jié)果不禁讓人提出這樣的疑問：ESUS 概念有什么意義，以及不明來源卒中采取抗凝治療有沒有療效。在這篇文章中，我們認(rèn)為 ESUS 仍然是一個(gè)有用的概念，根據(jù)患者對(duì)抗凝治療的反應(yīng)性把患者分為兩個(gè)亞組可能會(huì)增強(qiáng)其臨床意義（下圖2）。

圖2. 隱源性缺血性卒中的病因，病因的重疊，和預(yù)期對(duì)抗凝藥物的反應(yīng)性：

二、可能對(duì)抗凝治療有反應(yīng)的栓塞機(jī)制

1.亞臨床房顫

ESUS 的隱源性機(jī)制主要是亞臨床房顫。房顫是常見的心律失常類型，常表現(xiàn)為陣發(fā)性和無癥狀房顫，會(huì)引起卒中，但是檢查時(shí)患者已經(jīng)恢復(fù)成竇律，這讓臨床醫(yī)生把這類卒中列為 ESUS。正是由于這個(gè)原因，過去幾十年進(jìn)行了大量持續(xù)心律監(jiān)測的研究。這些研究顯示延長時(shí)間的心律監(jiān)測能夠檢測到10-20%的近期卒中患者存在房顫，這個(gè)比例高于臨床隨訪的比例。并且這個(gè)比例隨監(jiān)測時(shí)間的延長而增加，持續(xù)監(jiān)測3年后的檢出率接近30%。基于這些研究，最近的指南推薦患者出院后應(yīng)該進(jìn)行心律監(jiān)測（中等推薦）。

ESUS 后檢測到的房顫是否為卒中的病因尚不清楚。比如，卒中后的房顫可能是由于中樞自主通路受損所致。不過，許多 ESUS 后房顫患者很可能與這次卒中有關(guān)。缺血性卒中住院后新診斷房顫的比例，特別是隱源性卒中，高于出血性卒中或其他非卒中患者住院后新診斷房顫的比例，提示存在一定的病理生理學(xué)聯(lián)系。對(duì)于 ESUS 后診斷亞臨床房顫的患者，抗凝治療是否優(yōu)于抗血小板治療作為卒中二級(jí)預(yù)防的策略尚不清楚。不過在 CRYSTAL-AF（Continuous Cardiac Monitoring to Assess Atrial Fibrillation After Cryptogenic Stroke）和 EMBRACE（30-Day Cardiac Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation After a Cerebral Ischemic Event）試驗(yàn)中，大約90%的醫(yī)生采取了抗凝治療。人們希望 NOAH（Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial High Rate Episodes）和 ARTESIA（Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation）試驗(yàn)（這些試驗(yàn)比較了非卒中亞臨床房顫患者使用抗凝 vs 抗血小板的療效）將能夠讓我們盡快回答這些問題。

卒中合并亞臨床房顫仍然存在幾個(gè)其他問題。首先，即使經(jīng)過延長時(shí)間的心律監(jiān)測70%的 ESUS 未檢測到房顫，這些患者是什么情況？很清楚，大部分 ESUS 患者并不合并亞臨床房顫。其次，持續(xù)幾分鐘的亞臨床房顫怎么會(huì)增加幾個(gè)月后的卒中風(fēng)險(xiǎn)？在許多患者中，房顫是卒中后的首次發(fā)作。這些發(fā)現(xiàn)減弱了房顫和卒中之間的直接和因果關(guān)系，甚至有人認(rèn)為潛在的房性疾病可能是不合并心律失常卒中患者的病因。

2.心房心臟病

心房正常的患者很少發(fā)生房顫，房顫通常發(fā)生在心房基質(zhì)（atrial substrate）異常的患者。心房基質(zhì)異常，比如心房心臟?。╝trial cardiopathy）、心房心肌?。╝trial cardiomyopathy）、心房肌?。╝trial myopathy），甚至先于房顫，是血栓栓塞的來源。為了驗(yàn)證這項(xiàng)假說，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)左房功能障礙和不合并房顫的缺血性卒中之間存在聯(lián)系。心房心臟病與栓塞性卒中的關(guān)系最密切。對(duì)于不合并房顫的患者，盡管抗凝治療并未證明優(yōu)于抗血小板治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，事后分析發(fā)現(xiàn) NT-proBNP 升高或心房擴(kuò)大患者能夠從抗凝治療中獲益。這些發(fā)現(xiàn)提示不合并房顫的房性心臟病可能是 ESUS 的可能機(jī)制，這一類 ESUS 患者采取抗凝治療有可能優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療。正在進(jìn)行中的 ARCADIA（Atrial Cardiopathy and Antithrombotic Drugs in Prevention After Cryptogenic Stroke）試驗(yàn)正在驗(yàn)證這個(gè)假說。

3.未被診斷的心肌梗塞

除了未被認(rèn)識(shí)的心房異常以外，心室組織內(nèi)紊亂也是血栓栓塞的原因。1個(gè)月內(nèi)的心肌梗塞（myocardial infarction，MI）被認(rèn)為會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。不過，最近的證據(jù)顯示 MI 是一項(xiàng)更加廣泛的卒中危險(xiǎn)因素。首先，MI 超過1個(gè)月后卒中的風(fēng)險(xiǎn)也是增加的，會(huì)持續(xù)到3個(gè)月。其次，未被診斷的 MI（Unrecognized Myocardial Infarction）占所有心梗的1/3，也可能是卒中的危險(xiǎn)因素。與臨床診斷的 MI（Unrecognized Myocardial Infarction）相似，未被診斷的 MI 也會(huì)造成心肌疤痕形成，這會(huì)誘發(fā)血栓形成以及隨后發(fā)生的心源性栓塞，導(dǎo)致缺血性卒中（下圖3D）。未被診斷 MI 的標(biāo)志物更常見于 ESUS 患者，而不是非心源性卒中的患者，這個(gè)現(xiàn)象支持上述假說。這一類的心臟病也可能需要抗凝治療，因?yàn)?COMPASS（Rivaroxaban for the Prevention of Major Cardiovascular Events in Coronary or Peripheral Artery Disease）試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床顯性冠心病的患者，抗凝治療比單獨(dú)抗血小板治療能夠更加有效地降低缺血性卒中。需要進(jìn)一步研究探討 ESUS 患者和未被診斷的 MI 患者或長期 MI 患者單獨(dú)抗凝治療或聯(lián)合抗血小板治療是否比單獨(dú)的抗血小板治療更加有效。

圖3. 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)：

4.卵圓孔未閉

除了獲得性心臟的危險(xiǎn)因素以外，比如心房心臟病和未被診斷的 MI，卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO）是一項(xiàng)先天性的危險(xiǎn)因素，可以引起 ESUS。過去30年中，大量的研究報(bào)道了 PFO 和卒中之間關(guān)系，取得了矛盾的結(jié)果。在病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn) PFO 和卒中之間的緊密關(guān)系，但是隊(duì)列研究中未發(fā)現(xiàn)兩者存在顯著性關(guān)系。PFO 并未被列為確定性卒中機(jī)制之中，包括任何大卒中病因分類系統(tǒng)，以及最初的 ESUS 方案之中。另一方面，一項(xiàng)納入了5項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的 meta 分析顯示經(jīng)皮 PFO 封堵術(shù)能夠降低隱源性卒中合并 PFO 的年輕患者的卒中復(fù)發(fā)。這些針對(duì) PFO 治療的獲益支持 PFO 是卒中機(jī)制的假說。PFO 相關(guān)卒中的機(jī)制為靜脈中的栓子通過 PFO 進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，這提示抗凝治療也能夠預(yù)防 PFO 相關(guān)卒中。幾項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的匯總分析支持抗凝治療對(duì)隱源性卒中合并 PFO 患者的保護(hù)作用，雖然最近發(fā)表的RE-SPECT ESUS 試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn) PFO 患者的獲益。這樣，需要進(jìn)一步探討抗凝治療對(duì)特殊亞組患者的療效，比如合并較大 PFO 的年輕患者。

5.癌

除了心臟病以外，全身疾病也可能是 ESUS 的未被充分認(rèn)識(shí)的機(jī)制。常見的例子就是癌，它影響到大約40%的人。癌會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，即使在癌被發(fā)現(xiàn)之前。在一項(xiàng)大型基于人群的隊(duì)列中，發(fā)現(xiàn)癌被診斷前5個(gè)月時(shí)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)開始增加，提示某些隱源性卒中可能由隱源性癌所引起。癌通過幾種機(jī)制增加了卒中的風(fēng)險(xiǎn)，包括高凝、癌癥治療過程中醫(yī)源性效應(yīng)、以及診斷相關(guān)的因素，比如減少抗栓藥物的使用。在這些危險(xiǎn)因素中，高凝可能是最重要的因素，因?yàn)樽渲械娘L(fēng)險(xiǎn)于癌診斷后不久最高，這時(shí)癌癥介導(dǎo)高凝狀態(tài)通常達(dá)到了最高點(diǎn)，并且卒中與高凝狀態(tài)的癌癥類型相關(guān)性最強(qiáng)，其次是靜脈血栓栓塞。大約50%的癌-相關(guān)卒中被認(rèn)為是 ESUS，梗死通常位于多個(gè)血管分布區(qū)（圖3E）。經(jīng)顱多普勒超聲是尸體解剖研究認(rèn)為非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎是心臟栓子的病因，但是在真實(shí)世界中非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎罕有診斷，并且這些患者通常被分類為 ESUS。癌癥患者的其他可能卒中機(jī)制包括矛盾性栓塞，瘤栓，腦血管內(nèi)凝血引起腦動(dòng)脈原位血栓形成。除了瘤栓以外，其他的癌-特異性機(jī)制也提示抗凝治療可能有效。不過，由于腫瘤的破壞作用、侵襲性手術(shù)和化療誘導(dǎo)血小板減少等，癌癥患者易于發(fā)生全身和顱內(nèi)出血，這些患者抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)高于普通的 ESUS 患者。因此，需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)乞 ESUS 合并癌癥患者進(jìn)行抗凝治療的價(jià)值，TEACH（Pilot Trial of Enoxaparin Versus Aspirin in Patients with Cancer and Stroke）先導(dǎo)性試驗(yàn)為這些試驗(yàn)的可行性提供了證據(jù)。

三、可能對(duì)抗凝治療無反應(yīng)的栓塞機(jī)制

1.非狹窄性大動(dòng)脈粥樣硬化

前一部分討論的是預(yù)期抗凝治療反應(yīng)的機(jī)制。NAVIGATE ESUS 和 RE-SPECT ESUS 試驗(yàn)得出了中性的結(jié)果，提示要么是亞臨床房顫、心房心臟病、未被診斷的 MI、PFO 和癌等機(jī)制對(duì)抗凝治療無效，要么是抗凝治療的有效性被 ESUS 人群中其他機(jī)制（抗凝治療無反應(yīng)的機(jī)制）所抵消。最近的數(shù)據(jù)提示大量的 ESUS 人群包括了大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，因?yàn)檫@些患者無明顯的動(dòng)脈管腔狹窄，所以這些大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病無法被識(shí)別。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)隱源性腦梗死的同側(cè)存在非狹窄動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的幾率高于對(duì)側(cè)。從傳統(tǒng)上來講，定義顱內(nèi)和頸部大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化常根據(jù)動(dòng)脈管腔的血管造影，大卒中病因?qū)W分類系統(tǒng)往往根據(jù)動(dòng)脈管腔狹窄是否>=50%定義大動(dòng)脈起源的卒中。不過，最近的影像學(xué)研究對(duì)血管壁和斑塊的特征進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)了一些動(dòng)脈粥樣硬化的其他特征（下圖3F 和 G）。高風(fēng)險(xiǎn)特征，比如軟斑或斑塊內(nèi)出血，能夠被 CT 和 MRI 檢測到，許多 ESUS 可能是這些高風(fēng)險(xiǎn)、非狹窄性斑塊破裂的結(jié)果。除了頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈非狹窄斑塊以外，主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化和卒中也存在關(guān)系。主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化所致卒中也會(huì)被納入到 ESUS 中，因?yàn)樽渲泻蟪２贿M(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查。ESUS 概念的作者早就認(rèn)識(shí)到這些機(jī)制，但是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面的富含凝血酶的凝血塊是否對(duì)抗凝治療有反應(yīng)尚存在爭議。不過，他們知道『ESUS 的某些栓子源對(duì)抗凝治療的反應(yīng)性是不同的』。NAVIGATE ESUS 試驗(yàn)的亞組分析顯示的確存在差異；舉列來說，左房直徑超過4.6cm 者（大約占10%）能夠從利伐沙班中獲益。NAVIGATE ESUS試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)利伐沙班抗凝的整體獲益，提示上述亞組的抗凝獲益被其他亞組稀釋了，罪魁禍?zhǔn)缀芸赡苁谴髣?dòng)脈粥樣硬化。這一 ESUS 亞組人群并不期待能夠從抗凝治療中獲益（vs 抗血小板），因?yàn)閹醉?xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或主動(dòng)脈粥樣硬化患者，抗凝治療并未降低卒中復(fù)發(fā)（vs 抗血小板）。

2.非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病

盡管動(dòng)脈粥樣硬化是卒中的最常見病因，其他的病理生理過程也會(huì)導(dǎo)致腦血管病。頸動(dòng)脈（cervicocephalic arteries）夾層會(huì)引起下游栓塞或低灌注，這是卒中的眾所周知的機(jī)制，特別是年輕患者。夾層常被非侵襲性血管影像學(xué)檢測到；不過，局部夾層，特別是非狹窄者或累及顱內(nèi)中等大小動(dòng)脈者，會(huì)被誤診。最近頸部外傷或呼吸系統(tǒng)感染能夠觸發(fā)夾層，這些可以作為夾層診斷的有用線索。CADISS（Cervical Artery Dissection in Stroke Study）試驗(yàn)顯示癥狀性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層給予抗血小板藥物和抗凝藥物預(yù)防卒中的療效是類似的。感染和炎性血管病也是 ESUS 的重要考量，特別是存在全身癥狀或多個(gè)血管分布區(qū)受累者。水痘-帶狀皰疹血管病也是逐漸被認(rèn)識(shí)到的卒中機(jī)制，可能涉及到顳動(dòng)脈炎。全身或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是一種罕見的血管病，一般累及小-中等動(dòng)脈，因此 ESUS 常不重視這個(gè)機(jī)制，并且需要腦活檢進(jìn)行診斷。直接免疫抑制和/或抗病毒治療是否能夠改善這些非動(dòng)脈粥樣硬化血管病的自然史，還有待考證。無論感染性還是炎性血管病都不能期待它們能夠從抗凝治療中獲益，由于易于出血甚至是有害的，比如β-淀粉-相關(guān)血管炎。基于這些考量，對(duì)于累及頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈的 ESUS 患者，抗凝治療很可能不優(yōu)于抗血小板治療。

四、卒中機(jī)制的交互作用

卒中的機(jī)制并不是孤立的。許多共有的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素共存多于偶發(fā)。在這些病例中，引起血栓栓塞的共存機(jī)制之間具有相互促進(jìn)作用。

1.房顫，心房心臟病和癌

易于發(fā)生房顫和血栓栓塞的心房異常（包括機(jī)械性功能障礙和心房擴(kuò)大）會(huì)引起血液淤滯，同樣組織纖維化會(huì)影響左心房促凝和抗凝活性的正常平衡。在這個(gè)時(shí)候，活動(dòng)性惡性腫瘤狀態(tài)會(huì)引起高凝狀態(tài)。這兩種機(jī)制相互協(xié)同，心房心臟病內(nèi)緩慢的動(dòng)脈血和癌癥引起的全身高凝狀態(tài)，二者聯(lián)合會(huì)增加心房血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.動(dòng)脈粥樣硬化和癌

癌提高了全身炎癥反應(yīng)，這會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和破裂。放療，許多癌癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，也會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，增加隨后的卒中風(fēng)險(xiǎn)，特別是放療的部位位于心臟或頭、頸和縱隔的大動(dòng)脈。放療-誘導(dǎo)血管損傷通常需要經(jīng)過幾年的發(fā)展，兒科和年輕成人癌癥患者更加關(guān)注這個(gè)問題。在一項(xiàng) Hodgkin 淋巴瘤幸存者的研究中，頸部和縱隔放療者長期腦血管事件增加一倍多。

五、結(jié)論和展望

Hart 等2014年發(fā)表的文章勾畫了 ESUS 的簡要定義，以便于卒中病因的診斷。盡管單獨(dú)的定義尚無法指導(dǎo)治療，但它是一項(xiàng)實(shí)用的診斷工具，該功能更加有利于采取更加有效和精準(zhǔn)的治療策略預(yù)防卒中。達(dá)到這一目標(biāo)之前，還有大量的工作要做。雖然解讀亞組分析的結(jié)果需要謹(jǐn)慎，NAVIGATE ESUS 和 RE-SPECT ESUS 試驗(yàn)的亞組分析對(duì)于預(yù)先評(píng)價(jià)當(dāng)前的假說以及勾畫新的假說（比如對(duì)抗凝治療有反應(yīng)的機(jī)制）是非常重要的。PFO 特殊亞組人群從抗凝治療獲益的額外信息將是非常重要的。如果順利的話，ARCADIA 試驗(yàn)將會(huì)闡明心房心臟病采取抗凝治療是否能夠降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。正在進(jìn)行中的 ATTICUS（Apixaban for Treatment of Embolic Stroke of Undetermined Source）試驗(yàn)評(píng)價(jià)了抗凝治療對(duì)各種心臟異常 ESUS 患者的療效，這些心臟異常包括左房擴(kuò)大、PFO、或高風(fēng)險(xiǎn)房顫（按照 CHA2DS2-VASc 評(píng)分）。ARTESIA 和 NOAH 試驗(yàn)將為抗凝治療孤立發(fā)作的亞臨床房顫的療效提供重要信息。基于 TEACH 預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果，一項(xiàng)2期或3期試驗(yàn)將會(huì)評(píng)價(jià)抗凝  vs 抗血小板對(duì) ESUS 合并活性惡性腫瘤者的療效。與此同時(shí)，早期階段的探索性研究需要很好地理解未被診斷 MI 和卒中之間的關(guān)系，找出高風(fēng)險(xiǎn)非狹窄斑塊的最佳標(biāo)志物。這些工作對(duì)將來關(guān)于 ESUS 和未被診斷 MI 抗凝治療的試驗(yàn)以及對(duì)將來關(guān)于高風(fēng)險(xiǎn)斑塊積極動(dòng)脈粥樣硬化治療的試驗(yàn)提供支持。雖然最近的 ESUS 試驗(yàn)讓人失望，急性缺血性卒中機(jī)械性血栓切除術(shù)的成功提示避免虛無主義、改善患者的篩選和個(gè)體化治療的重要性。繼續(xù)努力提高對(duì) ESUS 的理解、根據(jù)不同的機(jī)制開發(fā)新的治療方法，這將會(huì)進(jìn)一步降低卒中的負(fù)荷。

文獻(xiàn)出處：

JAMA Neurol. 2019 Jul 1;76(7):855-861. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0591.

Tailoring the Approach to Embolic Stroke of Undetermined Source: A Review.