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北京時(shí)間8月31日下午，備受矚目的《2019ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（CCS）診斷和管理指南》正式發(fā)布。在抗栓治療方面，新指南有哪些亮點(diǎn)和新推薦？其臨床意義是什么？ 帶著諸多問(wèn)題，在2019 ESC年會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，我們特邀國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院朱俊教授對(duì)新指南進(jìn)行了詳細(xì)解讀。 作為COMPASS研究中國(guó)主要研究者，您怎么看本次CCS指南抗栓方面的更新亮點(diǎn)？ 這次頒布的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南公布了一系列關(guān)于診斷、治療和隨訪方面的措施。其中很重要的一條是：在某些選擇性的患者中增加一些抗栓治療措施，包括抗血小板藥和抗凝藥，是本次指南中的一個(gè)很大的亮點(diǎn)。其中包括了3種抗血小板藥物和1種抗凝藥物，推薦了利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林的抗栓新方案，這一方案得到了COMPASS試驗(yàn)結(jié)果的證實(shí)。我是這項(xiàng)臨床試驗(yàn)在中國(guó)的負(fù)責(zé)人，也是中國(guó)的國(guó)家協(xié)調(diào)員之一，這一試驗(yàn)結(jié)果能進(jìn)入到這么重要的指南中，我感覺(jué)到非常高興，也說(shuō)明我們?cè)谶@一方面有了很大的進(jìn)步。新版CCS指南推薦：高或中缺血、無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征應(yīng)當(dāng)在阿司匹林（ASA）基礎(chǔ)上加用一種抗栓方案，如利伐沙班2.5mg bid（IIa/IIb）。您如何看待抗凝藥物首次被寫(xiě)入慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南？是否符合您的預(yù)期？為什么？ 從機(jī)制上看，凝血系統(tǒng)在冠心病各種事件的發(fā)生中是有作用的，如果我們抑制凝血瀑布，可以進(jìn)而減少血小板的聚集和活化，從而使冠心病事件減少。以往，針對(duì)這一機(jī)制，用華法林進(jìn)行過(guò)臨床試驗(yàn)，雖然華法林+阿司匹林能夠明顯減少臨床缺血事件，但是大幅度增加了出血事件。因此，這一方案沒(méi)有能夠成為臨床中的治療措施。現(xiàn)在有了新型抗凝藥物，它們?cè)谧饔煤桶踩苑矫媾c華法林相比都有了很大的進(jìn)步，并且取得了成功。所以說(shuō)，抗凝治療進(jìn)入這一新指南我并不感到十分意外，這次的推薦級(jí)別也在我們的預(yù)期之中。您認(rèn)為新版指南對(duì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝推薦，能給我國(guó)CCS患者的管理帶來(lái)哪些啟示？
我國(guó)有很大的冠心病人群，其中相當(dāng)一部分是所謂的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者；而且根據(jù)我國(guó)目前的情況，這一數(shù)字還在增加。這些患者合并很多其他的危險(xiǎn)因素，在目前的治療中還不能保證整個(gè)過(guò)程是非常平安的。我們現(xiàn)在已經(jīng)有了很多治療措施，但是即便有這樣的藥物，而且患者也進(jìn)行了滿意的治療，仍然會(huì)有很多事件發(fā)生。 現(xiàn)在有了這樣一個(gè)全新的治療策略，必然會(huì)為我國(guó)的CCS患者提供一種更好的治療選擇，能夠減少冠心病患者中各種事件的發(fā)生，同時(shí)延長(zhǎng)預(yù)期壽命，這是我們所希望能夠起到的一個(gè)很好的作用。
在慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抗凝治療探索中，除了利伐沙班，其他新型口服抗凝藥并未獲得類似的成功，您如何看待這個(gè)現(xiàn)象？ 在冠心病領(lǐng)域中，其他幾個(gè)新型口服抗凝藥都在這方面做過(guò)探索，但是都沒(méi)有獲得成功，或者止步于二期臨床試驗(yàn)，或者止步于三期臨床試驗(yàn)，沒(méi)有取得預(yù)期的療效和安全性。而利伐沙班在急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定性冠心病以及外周血管疾病中都取得了預(yù)期的療效。研究證明，對(duì)于這些患者利伐沙班能夠減少心血管事件，盡管出血有所增加，但這一出血增加主要是因出血而住院，并不是致命性出血和重要器官出血。所以從凈獲益來(lái)講，應(yīng)該說(shuō)利伐沙班抗栓治療能夠有更大獲益。從這個(gè)角度來(lái)講，目前在冠心病患者中，無(wú)論是急性冠脈綜合征還是慢性冠狀冠脈綜合征患者，這些新型口服抗凝藥目前還沒(méi)有取得一致性的結(jié)果。因此，現(xiàn)在還不能說(shuō)它是一個(gè)類效應(yīng)。您認(rèn)為利伐沙班+阿司匹林的雙聯(lián)抗栓方案適合用于哪類慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者？ 慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者是一個(gè)很復(fù)雜的人群，它包括了很多情況，在這次發(fā)布的新指南中也把這些情況都列了出來(lái)。這類患者目前的治療措施有很多，利伐沙班2.5mg bid+阿司匹林方案的證據(jù)主要是來(lái)自COMPASS試驗(yàn)。COMPASS試驗(yàn)入選的是冠心病患者，要求是兩個(gè)血管床或者是一個(gè)血管床加上另外一個(gè)全身其他系統(tǒng)的血管床，而且這些患者都有危險(xiǎn)因素。所以說(shuō)，該方案比較適合高危的、有血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。那么，對(duì)這樣的患者推薦級(jí)別也高一些，是IIa級(jí)推薦。而對(duì)于其他的中危的患者，推薦級(jí)別就稍微低一點(diǎn)。這些危險(xiǎn)因素主要包括多支血管病變、糖尿病、腎功能下降、心功能不全等。我們要根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定究竟使用哪一種抗栓藥物，在阿司匹林基礎(chǔ)上使用哪一種新的抗栓藥物，是用抗血小板還是用抗凝治療，要根據(jù)不同的患者人群、不同的危險(xiǎn)因素以及不同的指南推薦來(lái)個(gè)體化確定。
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