肱骨干骨折臨床常見，約占所有骨折的3％，占肱骨骨折的13％ ～20％，且發(fā)病率隨年齡增長而增加^【1-2】。肱骨干骨折常見的致傷原因包括交通事故傷、跌傷或其他暴力損傷等。肱骨干骨折的主要治療方法有非手術(shù)治療及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定、外固定支架外固定等。非手術(shù)治療曾被認(rèn)為是肱骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)【3-5】。手術(shù)治療則主要針對開放性骨折、病理性骨折、多發(fā)骨折、合并橈神經(jīng)或血管損傷及非手術(shù)治療失敗導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合的肱骨干骨折患者【6-7】。近年來，肱骨干骨折的手術(shù)治療更加注重微創(chuàng)、保護骨折局部血運、彈性固定或生物學(xué)固定，除常規(guī)的鋼板和髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定支架外固定外，生物固定和微創(chuàng)手術(shù)已在臨床被廣泛接受【8】。但對于哪種方法才是成人肱骨干骨折的最佳治療方法，目前仍存爭議。本文從非手術(shù)治療、手術(shù)治療及各種治療方法的比較3個方面就成人肱骨干骨折的治療進展進行綜述。 

非手術(shù)治療肱骨干骨折愈合率高【6,9】和上肢功能 恢復(fù)好【10-11】，曾被認(rèn)為是肱骨干骨折的最佳治療方法【12】。肱骨干骨折的非手術(shù)治療方法包括石膏夾板固定、懸掛石膏固定及功能性支具固定等。Swellen grebel等【13】對75例采用非手術(shù)治療的成人肱骨干遠(yuǎn)端骨折患者進行了隨訪，接受功能性支具固定治療的51例患者獲得了平均７個月的隨訪，接受肘上石膏固定治療的24例患者，接受了平均4個月的隨訪；結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者骨折均愈合，肘關(guān)節(jié)屈曲度功能性支具組平均為 130°、石膏組平均為127°，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻角支 具組平均為9°、石膏組平均為7°；認(rèn)為這2種非手術(shù)方法治療成人肱骨干骨折都是有效的。但石膏和夾板固定的范圍通常包括患肢的肘部和肩部，長期制動會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。功能性支具是預(yù)制的聚丙烯套管， 安裝在患者身上以包圍上臂，并使用可調(diào)節(jié)粘帶壓緊軟組織，不限制肩部或肘部運動，可避免并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬。通過對采用功能性支具固定治療的肱骨干骨折患者的療效進行觀察，Kapil等【14-16】認(rèn)為該方法治療肱骨干骨折，骨折愈合率高，肘關(guān)節(jié)活動度能恢復(fù)至接近正常，肩關(guān)節(jié)活動可能會部分受限，骨折的畸形愈合角度通常在功能和外觀上可以接受。 

但也有學(xué)者質(zhì)疑非手術(shù)治療肱骨干骨折的療效【11,17-18】。Matsunaga等【11】進行了1項等級為Ⅰ級的隨機對照研究，研究共納入110例患者，最終94例患者獲得1年以上的隨訪（功能性支具組44例，微創(chuàng)橋接鋼板內(nèi)固定組50例），結(jié)果表明微創(chuàng)橋接鋼板組患肢功能恢復(fù)優(yōu)于功能性支具組，且微創(chuàng)橋接鋼板組骨折復(fù)位更好、愈合率更高。Denard等【17】對功能性支具外固定（非手術(shù)組）和加壓鋼板內(nèi)固定（手術(shù)組） 治療成人肱骨干骨折的療效進行了比較，結(jié)果手術(shù)組的骨折不愈合率和畸形愈合率明顯低于非手術(shù)組，認(rèn)為在某些臨床情況下，肱骨干骨折采用加壓鋼板內(nèi)固定治療較采用功能性支具外固定治療療效更好。Ali等【18】認(rèn)為對于肱骨近端1/3骨折，骨折不愈合發(fā)生的概率更高，建議放寬這個部位骨折的手術(shù)適用范 圍。非手術(shù)方法治療成人肱骨干骨折在臨床應(yīng)用的限制確實存在，在選擇時應(yīng)謹(jǐn)慎考慮【6】。 

Huttunen等【19】的研究表明，在芬蘭，肱骨干骨折的手術(shù)治療率在1987—2009年增加了1倍。近年來，成人肱骨干骨折的手術(shù)治療率一直在穩(wěn)步增長， 手術(shù)治療在年輕女性患者中及大型醫(yī)療機構(gòu)中更常見【20】。 

２．１ 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定 

肱骨干骨折治療的目標(biāo)是恢復(fù)上肢力線、促進骨折愈合、恢復(fù)患肢功能。盡管目前內(nèi)固定方法有很多，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定仍然是手術(shù)治療成人肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)【21】。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨干骨折，具有可直視下操作、固定可靠、可保護橈神經(jīng)、不騷擾鄰近的肩和肘關(guān)節(jié)的優(yōu)點，且該技術(shù)的固定原理基于加壓原理，骨折不愈合率較低，并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬的概率小。但術(shù)中激惹、骨折碎塊擠壓及局部骨痂和軟組織瘢痕形成等會造成術(shù)后并發(fā)橈神經(jīng)麻痹，其發(fā)生率可達(dá)5.1％【22】。 

圍繞橈神經(jīng)保護和對骨折的堅強固定，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨干骨折的手術(shù)方式有多種。Kumar等【23】采用前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定治療肱骨中段骨折患者54例，根據(jù)骨折愈合和患肢功能恢復(fù)結(jié)果評價療效，良37例、優(yōu)12例，認(rèn)為該方法可避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、手術(shù)時間短、療效好。Kirin等【24】也強烈推薦該方法用于肱骨干骨折的治療。Saha等【25】采用單鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折患者28例，骨折均愈合，患肢功能評價結(jié)果優(yōu)10例、好15例，無深部感染、骨折畸形愈合、內(nèi) 固定失敗及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。Lee等【26】采用雙鎖定加壓鋼板治療肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折患者29例，療效滿意；認(rèn)為該方法軟組織侵入少，雙鋼板固定更可靠，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉。 

２．２ 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定 

肱骨干骨折微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定，是基于肱骨干前側(cè)能提供相對安全的部位用于鋼板植入，采用遠(yuǎn)、近端有限切開，經(jīng)皮插入鋼板 的骨折固定方法【27】。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)最先用于下肢骨折的治療，并且已被證明可降低骨折的不愈合率和再次手術(shù)率【28-29】。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)用于成人肱骨干骨折的治療有減少軟組織剝離、降低骨折不愈合率和橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險、術(shù)后可早期功能鍛煉等優(yōu)點，但由于肱骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也有手術(shù)難度較大的缺點。

Huri等【30】采用前方入路微創(chuàng)順行插入鎖定鋼板的方法治療肱骨中段骨折患者14例，并進行了平均17.8個月的隨訪，療效滿意。Shen等【31】研究發(fā)現(xiàn)采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定和切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨中遠(yuǎn)段骨折，均能取得良好的療效，且兩種方法的療效相當(dāng)。Zhao等【32】采用微創(chuàng)前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端1/3骨折患者28例，隨 訪結(jié)果顯示只有1例患者骨折延遲愈合，療效評價優(yōu)27例、好1例。對于臨床醫(yī)生來說，如何在處理肱骨遠(yuǎn)端1/3骨折時避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷是一個巨大 的挑戰(zhàn)。Chang等【33】通過小切口復(fù)位經(jīng)外側(cè)皮下鎖 定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端1/3骨折患者38例，無感染、螺釘或鋼板斷裂及橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生；認(rèn)為該方法具有固定可靠、有利于患肢功能恢復(fù)、不損傷橈神經(jīng)、鋼板去除方便等優(yōu)點。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定對骨折采用的是間接復(fù)位，有骨折復(fù)位不良、畸形愈合或不愈合等風(fēng)險。為了對骨折進行良好的復(fù)位，Lee等【34】采用單臂外固定支架輔助前方入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)29例患者中28例患者骨折愈合，愈合時間平均為19.1周，冠狀面成角平均1.3°、矢狀面成角平均1.2°。由于療效良好，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)已成為治療成人肱骨干骨折的熱門選擇。 

２．３ 髓內(nèi)釘內(nèi)固定 

自上世紀(jì)90年代髓內(nèi)釘內(nèi)固定用于肱骨干骨折的治療以來，該方法已被證明可較好地保護軟組織和恢復(fù)上肢力線。Pautasso等【35】對75例肱骨干骨折和20例肱骨近端骨折患者行順行穿 釘髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，平均術(shù)后57ｄ骨性骨痂形成。劉興華等【36】對不同入路帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折的療效進行了比較，發(fā)現(xiàn)順行穿釘可能會影響部分肩關(guān)節(jié)功能，但其并發(fā)癥發(fā)生率低于逆行穿釘。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，亦有更多類型的髓內(nèi)釘用于成人肱骨干骨折的治療中。Garnavos等【37】用Garnavos釘治療了63例創(chuàng)傷性和8例病理性肱骨干骨折， 在最后的隨訪中，創(chuàng)傷性骨折患者患肢功能均已恢復(fù) 到受傷前水平。Garnavos釘主釘是空心有凹面的方形的釘，可提供足夠的旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定性，順行穿釘時不需要近端鎖定螺釘固定，逆行穿釘時大多也不需要遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定。Upadhyay等【38】采用順行穿釘彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折患者 25例，骨折均愈合，平均愈合時間為14.98周，上肢功能評價結(jié)果優(yōu)良22例、中度2例和差1例。Verma等【39】采用 閉合復(fù)位2枚彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療成人肱骨干骨折患者20例，65％的患者上肢功能障礙評分正常，15％的患者功能略差評分略高于正常，20％的患者因骨折不愈合而無法計算評分。髓內(nèi)釘內(nèi)固定切口小、骨折采用閉合復(fù)位、對骨折端干擾小，且并發(fā)神經(jīng)損傷的風(fēng)險小，但對于斜形和螺旋形骨折，易并發(fā)骨折不愈合，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。 

２．４ 外固定支架外固定 

外固定支架外固定侵入性較小，通常用于多發(fā)傷患者肱骨干骨折的損傷控制，作為治療肱骨干骨折的主要方法的有效性評價較少。Costa等【40】通過采用外固定支架外固定治療肱骨干 骨折患者109例，骨折的愈合率為97.2％，愈合時間 平均為99.2ｄ，末次隨訪時肩關(guān)節(jié)功能評分85.6分、 Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)97.4分、上肢功能障礙評分7.4分。Basso等【41】采用一種新型單邊外固定器治療 肱骨干骨折患者47例，平均隨訪50.4個月，末次隨 訪時，患者Constant肩關(guān)節(jié)功能評分81.5分，生活質(zhì)量評價44例為優(yōu)、3例為差。Tartaglia等【42】采用外固定支架外固定治療肱骨遠(yuǎn)端1/3骨折患者65例 （開放性骨折12例），骨折均愈合，愈合時間平均11周；末次隨訪時，肘關(guān)節(jié)屈曲平均132.6°、伸直平均6.4°，上肢功能障礙評分平均14.7分，依據(jù)Casse baum評分評價肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)31例、良24例、一般6例、差4例。Scaglione等【43】對85例采用外固定支架外固定治療的肱骨干骨折患者的療效進行了觀察，認(rèn)為該方法治療肱骨干骨折可維持骨折端的穩(wěn)定，有利于骨折愈合和患肢功能恢復(fù)，可取得良好的療效。 

肱骨干骨折的各種治療方法各具優(yōu)缺點。Ristic′ 等【44】比較了非手術(shù)與不同的手術(shù)方法治療肱骨干骨折的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)石膏固定組患者肘部攣縮和功能恢復(fù)不滿意者最多；外固定支架外固定對復(fù)雜骨折尤其是開放性肱骨干骨折療效好，但康復(fù)期較長；切開復(fù)位內(nèi)固定組功能評分低于髓內(nèi)釘組；認(rèn)為由于固定牢靠、骨折愈合和功能恢復(fù)快，髓內(nèi)釘內(nèi)固定療效最佳。

Goncalves等【45】對切開復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定和外固定支架外固定治療肱骨干骨折的療效進行了比較，結(jié)果表明采用這幾種方法均可取得較高的骨折愈合率和較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且?guī)追N方法骨折愈合時間的組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為各種骨折固定技術(shù)各有其優(yōu)缺點，在進行肱骨干骨折治療時可適當(dāng)選擇。Zhao等【46】對切開復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定、滑動加壓鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定支架外固定治療肱骨干骨折的療效進行了Meta分析，結(jié)果表明切開復(fù)位內(nèi)固定比微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定并發(fā)橈神經(jīng)麻痹的風(fēng)險高（OR＝2.83），滑動加壓鋼板內(nèi)固定在預(yù)防并發(fā)癥方面比髓內(nèi)釘內(nèi)固定好（OR＝0.31），其他方面幾種方法之間無顯著差異；但累積排名曲線下面積分析結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組幾乎所有評價指標(biāo)均有較高的分值，而外固定支架外固定組的大多數(shù)評價指標(biāo)的分值最低；認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定可推薦為肱骨干骨折的最佳治療方法，髓內(nèi)釘內(nèi)固定也值得推薦但應(yīng)注意并發(fā)癥。Kulkarni等【47】比較了髓內(nèi)釘內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定３種術(shù)式治療肱骨干骨折的療效，與其他兩組相比，髓內(nèi)釘內(nèi)固定組骨折愈合更快，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組功能恢復(fù)更好、骨折愈合率更高，也主張將微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定作為手術(shù)治療肱骨干骨折的最佳治療方法。Zhao等【48】經(jīng)過研究也認(rèn)為與髓內(nèi)釘內(nèi)固定和切開復(fù) 位內(nèi)固定相比，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定是手術(shù)治療肱骨干骨折的首選方法。但Benegas等【49】研究發(fā)現(xiàn)順行穿釘髓內(nèi)釘內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療移位的肱骨干骨折，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)無明顯差異。Smejkal等【50】的研究也發(fā)現(xiàn)這兩種方法在術(shù)后功能 評價和并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。Lian等【51】研究發(fā)現(xiàn)，與髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)時間短、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能改善更明顯；認(rèn)為兩種方法治療肱骨干骨折均可取得較好的療效，但對于復(fù)雜骨折微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定是更好的選擇。Davies等【52】對這兩種方法治療肱骨干骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率為53％，微創(chuàng)鋼板組為7％，也推薦微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定作為治療肱骨干骨折的最佳方法。 

Kim等【53】對微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨干骨折的療效進行了比較，認(rèn)為在手術(shù)操作熟練的情況下，前者治療肱骨干骨折與后者一樣安全、有效。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折最大的優(yōu)勢似乎是減少并發(fā)癥，尤其是降低醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹發(fā)生的風(fēng)險【52,54-57】。但Esmailiejah等【58】的研究表明與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折骨折愈合快，但兩者在切口感染、 骨折不愈合和醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。 

Chapman等【59】對鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折的療效進行了比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后髓內(nèi)釘組肩部疼痛緩解和肩關(guān)節(jié)活動范圍較鎖定加壓鋼板組差，而鎖定加壓鋼板組肘部活動范圍較差（尤其是對肱骨遠(yuǎn)端 1/3骨折的患者），兩組肘部疼痛的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；認(rèn)為對于需要手術(shù)治療的肱骨干骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定均能實現(xiàn)維持骨折端 的穩(wěn)定和促進骨折愈合。Bisaccia等【60】對比髓內(nèi)釘內(nèi)固定（26例）、鎖定加壓鋼板內(nèi)固定（32例）及外固定支架外固定（21例）治療成人肱骨干骨折的療效，發(fā)現(xiàn)外固定支架外固定手術(shù)時間最短、術(shù)中出血量最少，但3組患者住院時間、術(shù)后美國 肩肘外科醫(yī)生評估量表評分、SF－36健康調(diào)查簡表評分的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Fan等【61】的研究表明，與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定相比，在成人肱骨干骨折的治療中，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中出血少、手術(shù)時間和住院時間短、骨折愈合快，兩者的骨折愈合率和患肢功能恢復(fù)情況則相當(dāng)，但鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。Wali等【62】對順行穿釘髓內(nèi)釘內(nèi)固定和動力加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折的療效進行了比較，結(jié)果表明髓內(nèi)釘組術(shù)后肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥較多，但手術(shù)時間和住院時間短、術(shù)中失血少。Changulani等【63】研究發(fā)現(xiàn)與動力加壓鋼板內(nèi)固定相比，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折，骨折愈合快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，認(rèn)為髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療肱骨干骨折骨折 更好的方法。而Raghavendra等【64】的研究則表明兩種方法在骨折愈合時間方面沒有差異，且因為骨折愈合率高、患肢功能恢復(fù)好，加壓鋼板內(nèi)固定仍應(yīng)是大部分肱骨干骨折的首選治療方法。Singisetti等【65】的研究也表明在成人肱骨干骨折骨折的治療中動力加 壓鋼板內(nèi)固定療效更好。Li等【66】研究發(fā)現(xiàn)在成人肱骨干骨折骨折中，髓內(nèi)釘內(nèi)固定組患肢功能恢復(fù)較切開復(fù)位內(nèi)固定組差，關(guān)節(jié)運動范圍小且有旋轉(zhuǎn)畸形。Zarkadis等【67】的研究則表明，對于急性創(chuàng)傷性肱骨干骨折患者，切開復(fù)位內(nèi)固定是比髓內(nèi)釘內(nèi)固定更佳的選擇。 

成人肱骨干骨折的治療方法有很多，各種方法各具優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者自身情況、骨折類型及自己的經(jīng)驗進行選擇。雖然非手術(shù)治療曾被認(rèn)為是肱骨干骨折的最佳治療方法，也有很多學(xué)者推薦微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定作為治療肱骨干骨折的最佳方法，但關(guān)于哪種方法是成人肱骨干骨折的最佳治療方法仍存在較大的爭議，還需要更多的多中心大樣本的臨床研究證實。