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本文作者：蔣龍?jiān)畦智?，李奇林，盧建華，秦偉毅，林珮儀，方向韶，唐紹輝，馮曉薇，何秀光，戴惠華，管癸芬，梁子敬 院前醫(yī)療急救是由急救中心（站）和承擔(dān)院前醫(yī)療急救任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院（以下簡稱急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）按照統(tǒng)一指揮調(diào)度，在患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外開展以現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治以及監(jiān)護(hù)為主的醫(yī)療活動。 呼吸系統(tǒng)疾病是院前醫(yī)療急救的常見病。近年來，呼吸系統(tǒng)疾病一直是急診疾病譜前五種(創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng))之一，院前急診疾病譜構(gòu)成與之接近。一項(xiàng)46336例廣州市院前急救老年人群疾病譜分析顯示，呼吸系統(tǒng)疾病在老年人“120”急救疾病譜中排名第3位。廣州市呼吸系統(tǒng)急癥在所有院前急救疾病的類型中占比約7.22%。 霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)疾病治療的基礎(chǔ)，有驅(qū)動動力使得吸入藥物能夠迅速、順利進(jìn)入氣道，到達(dá)局部作用點(diǎn)并快速起效，具有無創(chuàng)傷、痛苦小以及操作方便、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，符合院前急救的快速、方便的原則，尤其適用于因呼吸系統(tǒng)疾病病情危重、使用其它吸入裝置存在困難的院前急救患者。 霧化吸入療法臨床上在兒童和成人適應(yīng)癥廣泛，療效明確且不良反應(yīng)少，包括：哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性喉梗阻、呼吸窘迫綜合癥、急性呼吸衰竭、吸入性肺損傷、輔助通氣、氣管插管拔管后等。研究證明，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素相比，療效相同，不良反應(yīng)更少。霧化吸入療法在院內(nèi)醫(yī)療急診已經(jīng)普及應(yīng)用，但在院前急救處理中尚未充分開展。為規(guī)范院前急救霧化吸入治療的應(yīng)用，急診領(lǐng)域?qū)＜叶啻螀f(xié)商、討論，共同制定院前急救霧化治療流程（見圖1），希望能為院前急救醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)踐指導(dǎo)，使院前急救患者能有所獲益。
注：a，推薦霧化時間為15min，若返回院內(nèi)霧化治療尚未結(jié)束，可院內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行；b，建議使用ICS布地奈德+/-SABA特步他林或沙丁胺醇；吸入糖皮質(zhì)激素；SABA短效β2受體激動劑 圖1 院前急救治療霧化流程 接診前評估  120急救中心工作人員接收到急救電話后，對患者疾病史、發(fā)病情況及目前情況等做簡單詢問。醫(yī)護(hù)人員出車時需了解上述信息，必要時電話聯(lián)系患者或患者家屬進(jìn)一步溝通。 現(xiàn)場救治 1治療前評估 醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場及將患者轉(zhuǎn)移至救護(hù)車后，分別對患者進(jìn)行評估。 1 評估患者生命征和意識狀態(tài) 評估患者生命體征不穩(wěn)定者，如存在無呼吸、呼吸異?；驘o大動脈搏動等，先穩(wěn)定生命體征，采取心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣等高級生命支持。待生命體征穩(wěn)定后行其他治療。如果根據(jù)患者病情，迫切需要行霧化治療，可考慮同時進(jìn)行。 評估患者意識狀態(tài)，存在意識障礙，需考慮患者對霧化治療的配合度。 2 適應(yīng)癥 患者癥狀或體征提示氣道高反應(yīng)，建議行霧化治療： ① 有呼吸困難、咳嗽、咳痰或胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀； ② 查體示口唇紫紺、呼吸急促、三凹癥或肺部聽診示干濕性啰音（特別是哮鳴音）等異常體征。 3 禁忌癥 以往使用同種或同類霧化藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)，不建議使用此藥物進(jìn)行霧化治療。 4 注意事項(xiàng)： 外傷或異物吸入引起呼吸系統(tǒng)癥狀或體征，處理外傷或異物吸入，一般情況下不需霧化治療。 應(yīng)特別重視患者基礎(chǔ)性疾病用藥與霧化藥物的禁忌。 嚴(yán)重的心血管疾?。ɡ纾喝毖孕呐K病、快速性心律失?；蛑囟刃牧λソ撸?、心率或脈搏>120次/min、未控制的甲狀腺毒癥，不建議使用短效β2受體激動劑（short-acting beta2-agonist，SABA）（參考硫酸特步他林霧化液說明書和硫酸沙丁胺醇吸入用溶液說明書）。 2開出醫(yī)囑 醫(yī)生綜合判斷患者需行霧化治療，開處霧化治療處方。常規(guī)建議使用吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)[如布地奈德2mg（4ml）1次]+/-SABA[如特步他林5mg（2ml）1次或沙丁胺醇2.5mg（2.5ml）1次]。 3霧化準(zhǔn)備 1 保持呼吸道通暢： 觀察呼吸道內(nèi)是否有分泌物。意識清醒且呼吸道痰液較多者，協(xié)助咳嗽促排，意識不清者行人工吸痰。 2 患者宣教 患者宣教可分段進(jìn)行，霧化治療前對治療目的及操作步驟做簡單介紹，消除患者的緊張情緒。霧化治療過程中指導(dǎo)患者采用慢而深的呼吸，盡量通過口腔吸入，鼻腔呼出。治療結(jié)束后建議患者漱口，使用面罩者建議擦面。 3 取合適體位 意識清醒者建議半臥位或坐位，意識模糊或咳嗽無力者建議側(cè)臥位，床頭抬高30°，鋪治療巾于患者頜下。 4 準(zhǔn)備物品（見圖2）和加藥： 圖2 霧化準(zhǔn)備物品 低氧血癥或缺氧明顯的患者，若條件允許，推薦行氧氣驅(qū)動霧化，氧氣驅(qū)動霧化期間，一般不需額外吸氧。物品準(zhǔn)備完畢后將霧化藥液加入霧化杯中，容量推薦在4-6ml。 5 連接管路 連接空氣壓縮霧化器或氧氣瓶，連接管路、霧化器、口含器或面罩；震動篩網(wǎng)式霧化器上安裝面罩或口含器（見圖3）。 圖3 連接管路示意圖 6 開始霧化治療 使用空氣壓縮霧化或震動篩網(wǎng)式霧化器者，開啟霧化，使用氧氣驅(qū)動霧化者，打開氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量（常用6~8 L/min），觀察有霧化藥液成霧狀噴出（見圖4）。機(jī)械通氣聯(lián)合霧化治療，需要了解呼吸機(jī)是否帶霧化功能，并在霧化治療過程中調(diào)整呼吸機(jī)性能相關(guān)參數(shù)。 圖4 氧氣驅(qū)動霧化裝置 7 使用口含器或面罩 協(xié)助患者有效含住口含器或戴上面罩，囑患者配合吸入霧化藥物。意識不清、病情重或配合程度差的患者，使用面罩。意識清醒、配合程度較好的患者，使用口含器。 4霧化治療 若患者已開展家庭霧化，根據(jù)患者情況可考慮先在患者家里進(jìn)行霧化治療后再將患者轉(zhuǎn)移至救護(hù)車。霧化治療建議為15min，期間密切觀察患者情況。 若救護(hù)車返回院內(nèi)時，霧化治療尚未完成，使用便攜網(wǎng)孔式霧化器或連接救護(hù)車上便攜式氧氣瓶，繼續(xù)霧化治療。使用空氣壓縮霧化者，先暫停，攜帶霧化杯返回院內(nèi)繼續(xù)霧化治療。 5治療后評估 1 療效評估： 建議從霧化開始的0、5、10、30分鐘評估療效： （1）好轉(zhuǎn)： ① 原有呼吸系統(tǒng)癥狀消失或改善，無新出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀； ② 查體示原有的異常體征較前改善，如肺部聽診示哮鳴音減少，無新出現(xiàn)的異常體征； ③ 監(jiān)護(hù)提示呼吸頻率、心率或脈搏趨于正常，SpO2回升。 （2）無變化： ① 原有呼吸系統(tǒng)癥狀無改變，無新出現(xiàn)的異常體征； ② 查體示原有的異常體征無改變，無新出現(xiàn)的異常體征； ③監(jiān)護(hù)提示呼吸頻率、SpO2、心率或脈搏改善不明顯或變化趨勢不一致。 （3）加重： ① 原有呼吸系統(tǒng)癥狀較前加重，或出現(xiàn)新癥狀； ② 查體示原有的異常體征加重或出現(xiàn)新的異常體征； ③ 監(jiān)護(hù)提示呼吸頻率、SpO2、心率或脈搏趨于異常。 2.5.2 藥物不良反應(yīng)觀察及處置（見表1） 表1 霧化治療后藥物不良反應(yīng)觀察及處置 在霧化治療開始后需觀察有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生，經(jīng)霧化聯(lián)合其他治療措施處理后評估為無變化，需分析原因，必要時再行霧化治療1次，盡快安全轉(zhuǎn)運(yùn)回院。若經(jīng)霧化治療后好轉(zhuǎn)，院內(nèi)須繼續(xù)強(qiáng)化霧化治療，建議使用布地奈德2mg（4ml）+/-特步他林5mg（2ml）霧化，每20分鐘1次至患者病情明顯緩解，總數(shù)不超過3次；若病情無明顯緩解，需分析原因，再做下一步治療。霧化治療有效者可考慮繼續(xù)使用布地奈德2mg（4ml）+/-特步他林5mg（2ml）1天3次，規(guī)律使用5-7d，后續(xù)根據(jù)病情需要，可考慮長期進(jìn)行家庭霧化治療或其他藥物治療。 設(shè)備配置要求 1霧化藥物 ① ICS：推薦吸入用布地奈德混懸液 1mg（2ml）4支； ② SABA：推薦硫酸特步他林霧化液5mg（2ml）2支或硫酸沙丁胺醇吸入用溶液2.5mg（2.5ml）2支。 2設(shè)備耗材 ① 空氣壓縮霧化和電源插座、氧氣瓶或震動篩網(wǎng)式霧化器； ② 口含器和面罩； ③ 霧化杯和連接管路（使用震動篩網(wǎng)式霧化器不需配備） 以上霧化藥品及設(shè)備耗材，建議統(tǒng)一放置，方便使用（見圖5）。 圖5 救護(hù)車及霧化器參考放置位置 
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