強(qiáng)直性脊柱炎（anlylosingspondylitis，AS）是脊柱關(guān)節(jié)病的原型，現(xiàn)有的流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)AS的患病率為0.26%，然而在我們風(fēng)濕病專(zhuān)科門(mén)診的疾病構(gòu)成比中，AS并不低于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，是一種常見(jiàn)的風(fēng)濕病。 

如果說(shuō)脊柱受累是AS最為普遍的癥狀，髖關(guān)節(jié)受累則是其致殘最為關(guān)鍵的病變。因此在AS的隨訪治療中，需要重視髖關(guān)節(jié)的損害。 

髖關(guān)節(jié)損害是預(yù)后不良的因素  

AS是一組慢性、進(jìn)行性、致殘性的疾病，25%的AS患者累及髖關(guān)節(jié)。臨床研究顯示，年齡、性別、髖關(guān)節(jié)受累是AS預(yù)后不良的重要因素。然而，Brophy和Calin的研究進(jìn)一步證實(shí)了真正影響AS預(yù)后的因素是髖關(guān)節(jié)的損害.

他們運(yùn)用分層分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，校正各因素之間的相互混雜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)的損害是影響AS預(yù)后的因素，而不是發(fā)病年齡。因?yàn)樵跊](méi)有髖關(guān)節(jié)損害的AS，少年起病者與成人起病者的嚴(yán)重程度并無(wú)顯著的差別。但是少年起病的AS，髖關(guān)節(jié)受累率顯著高于成年起病者，這是少年起病型AS預(yù)后較差的原因。 

AS髖關(guān)節(jié)病變的特征  

不少AS的髖關(guān)節(jié)病變?yōu)殡[匿起病，早期癥狀不典型，可謂單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間歇性疼痛，常不引起人們的關(guān)注，但肌腱端炎和滑膜炎正在不斷的發(fā)展。當(dāng)出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛甚至活動(dòng)受限時(shí)，髖關(guān)節(jié)軟骨已有破壞，關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)狹窄。

AS的病理改變包括肌腱骨附著點(diǎn)炎（肌腱端炎）和滑膜炎。在AS的中軸關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)損害和強(qiáng)直的病理改變主要是肌腱端炎。雖然AS也常常累及周?chē)りP(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等），但卻很少出現(xiàn)這些類(lèi)似于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）樣的骨侵蝕，這一現(xiàn)象目前（2008年）尚未有確切的科學(xué)解釋。

有學(xué)者認(rèn)為，在RA的病理改變中，破骨細(xì)胞起了重要作用，因破骨大于成骨，故出現(xiàn)明顯的骨吸收；在AS病情上，則成骨大于破骨，所以更易形成骨贅。 

髖關(guān)節(jié)病變與真正的外周關(guān)節(jié)還不完全一樣，有些學(xué)者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)既不屬于中軸關(guān)節(jié)，也不屬于外周關(guān)節(jié)，而被稱(chēng)為根關(guān)節(jié)。根關(guān)節(jié)還包括胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等。 

實(shí)際上，髖關(guān)節(jié)既是滑膜關(guān)節(jié)，也有肌腱骨附著點(diǎn)（圓韌帶等）。因此，AS的髖關(guān)節(jié)損害，可能包含著2個(gè)類(lèi)型的病理改變，即滑膜炎和肌腱端炎。 

髖關(guān)節(jié)損害是致殘的關(guān)鍵  

除了疼痛癥狀困擾AS患者的日常生活之外，AS最主要的損害是脊柱的強(qiáng)直。然而在多數(shù)情況下，單純脊柱的強(qiáng)直主要是影響患者的體型，以及導(dǎo)致活動(dòng)的障礙，很少喪失生活自理能力。

但是，嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)損害的后期，往往導(dǎo)致患者的嚴(yán)重致殘。不但行走困難，下蹲和坐位更困難，可使患者部分或完全喪失生活自理能力。

因此，在AS的診治中，需要注意了解患者是否有髖關(guān)節(jié)疼痛，以及出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛頻度、嚴(yán)重程度和持續(xù)的時(shí)間，以判斷髖關(guān)節(jié)損害的程度。 

由于國(guó)內(nèi)風(fēng)濕病學(xué)科還不夠普及，許多AS得不到合理的治療。臨床上見(jiàn)到不少AS患者由于長(zhǎng)期不合理使用激素控制癥狀，導(dǎo)致股骨頭壞死，也是表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的問(wèn)題。

AS的髖關(guān)節(jié)損害與股骨頭壞死在影像學(xué)上有明顯的區(qū)別，在臨床癥狀方面也不難鑒別。AS的髖關(guān)節(jié)損害夜間疼痛明顯、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度下降。而股骨頭壞死沒(méi)有夜間疼痛，只是負(fù)重的活動(dòng)時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度一般沒(méi)有障礙。  

對(duì)髖關(guān)節(jié)病變需要加強(qiáng)治療力度  

綜上所述，髖關(guān)節(jié)損害對(duì)AS的預(yù)后和致殘均有著重要的影響。對(duì)于出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)損害的AS，在治療上需要更加積極，并且要尋求緩解或控制病情進(jìn)展的治療模式。

筆者認(rèn)為，早期有效地控制炎癥反應(yīng)十分重要，對(duì)于足量非甾體抗炎藥同時(shí)加用病情緩解抗風(fēng)濕藥（DMARDs），療效仍不理想的患者，應(yīng)盡早推薦使用抗腫瘤壞死因子（TNF）生物制劑。 

需要強(qiáng)調(diào)早期治療AS髖關(guān)節(jié)病變，其原因在于早期病變輕，相對(duì)容易控制，而病變發(fā)展為慢性滑膜炎后，對(duì)藥物敏感性降低，成為頑固性病變。軟骨一旦破壞，往往難以修復(fù)。所以只有早期有效地控制滑膜炎癥，才能防止和減緩軟骨和骨的破壞。 

對(duì)AS的髖關(guān)節(jié)病變，只強(qiáng)調(diào)早期治療是不夠的，更要強(qiáng)調(diào)有效治療，即應(yīng)用療效確切的藥物。筆者認(rèn)為，抗TNF生物制劑是脊柱關(guān)節(jié)病髖關(guān)節(jié)病變的有效藥物。另外，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的早期治療已明確地指出要早期加用抗風(fēng)濕藥（DMARDs），AS髖關(guān)節(jié)病變的治療上是否也可以借鑒RA的治療模式呢？  

在AS治療問(wèn)題上，抗風(fēng)濕藥的療效一直存在爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，DMARDs不能阻止AS病變的進(jìn)展，對(duì)AS的治療強(qiáng)調(diào)以抗炎鎮(zhèn)痛為主，少用或不用DMARDs類(lèi)藥物；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，DMARDs不能阻止AS脊柱病變的進(jìn)展，而對(duì)于AS患者周?chē)P(guān)節(jié)的滑膜炎和關(guān)節(jié)外損害（炎癥性眼病）有效。

2005年，國(guó)際AS評(píng)價(jià)工作組（ASAS）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）組織了來(lái)自14個(gè)國(guó)家的22位專(zhuān)家，根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)文獻(xiàn)檢索對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析和總結(jié)，最后提出AS治療治療的10條建議，其中第8條建議是關(guān)于抗風(fēng)濕藥。

他們認(rèn)為沒(méi)有證據(jù)表明抗風(fēng)濕藥，包括柳氮磺吡啶（SASP）和甲氨蝶呤（MTX）對(duì)中軸關(guān)節(jié)受累的AS有效。外周關(guān)節(jié)炎可考慮柳氮磺吡啶治療，沒(méi)有提出對(duì)髖關(guān)節(jié)的治療意見(jiàn)。

國(guó)內(nèi)趙福濤等報(bào)道應(yīng)用甲氨蝶呤治療AS髖關(guān)節(jié)病變，以柳氮磺吡啶做對(duì)照組，隨診3年，結(jié)果髖關(guān)節(jié)的功能評(píng)分和髖關(guān)節(jié)病變的CT分期治療組都比對(duì)照組明顯改善。  

筆者有限的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、沙利度胺等對(duì)周?chē)P(guān)節(jié)滑膜炎的療效是肯定的，而在減輕中軸關(guān)節(jié)的癥狀方面，則只有少數(shù)患者有效。以甲氨蝶呤為主的DMARDs聯(lián)合用藥，對(duì)于AS髖關(guān)節(jié)的疼痛和滑膜炎癥的療效也是肯定的。  

生物制劑TNF-a拮抗劑已經(jīng)被廣大的風(fēng)濕科醫(yī)生所接受。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的TNF-a拮抗劑包括益賽普（etanercept）和英夫利昔（infliximab）等，前者是TNF-a融合蛋白，后者是TNF-a單克隆抗體。

歐洲一項(xiàng)涉及89名風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)生和2141例AS的流行病學(xué)隨訪研究顯示，約40%的AS被建議使用TNF-a拮抗劑的治療，用藥的依據(jù)是疾病的活動(dòng)度和嚴(yán)重程度。

一項(xiàng)包含10個(gè)國(guó)家風(fēng)濕科醫(yī)生參與的調(diào)查顯示，約半數(shù)的AS患者被認(rèn)為應(yīng)該使用TNF-a拮抗劑治療，其中加拿大的醫(yī)生認(rèn)為37.2%的AS患者需要使用TNF-a拮抗劑，而澳大利亞的醫(yī)生則主張78.3%的AS患者需要使用TNF-a拮抗劑。

英國(guó)的一組隨訪研究顯示，益賽普和英夫利昔治療AS均具有快速和持續(xù)的療效，并且超過(guò)半數(shù)的治療者可以停止激素的治療。德國(guó)一項(xiàng)英夫利昔治療AS的4年隨訪研究初步顯示，這種TNF-a拮抗劑治療可以延緩和改變骨質(zhì)的損害。 

雖然TNF-a拮抗劑對(duì)AS治療的臨床前景尚有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究才能確定，但是MTX與TNF-a拮抗劑聯(lián)合治療，可以在較短時(shí)間內(nèi)緩解AS的炎癥，尤其是髖關(guān)節(jié)的滑膜炎和肌腱端炎，對(duì)于阻止髖關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害，確有使用價(jià)值。 

綜上所述，AS的髖關(guān)節(jié)病變發(fā)生率高、致殘性強(qiáng)，應(yīng)該得到進(jìn)一步的重視。只有大家都認(rèn)識(shí)到了該病變的嚴(yán)重性，積極采取有效的治療措施，才能降低AS的致殘率。