2019年8月31日，2019歐洲心臟病學(xué)會年會現(xiàn)場氣氛依舊火熱，Christopher Rush以射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）為主題進(jìn)行了演講，介紹了HFpEF患者的冠狀動脈疾病（CAD）及冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）的發(fā)病情況。
HFpEF是一種特殊類型的心衰，患者會出現(xiàn)心衰的臨床表現(xiàn)，同時射血分?jǐn)?shù)保留（LVEF≥50%），合并發(fā)生心臟舒張功能障礙。由于HFpEF的發(fā)病機(jī)制不明，傳統(tǒng)的心衰藥物療效不明顯，病人數(shù)量也不少，HFpEF也成為了近幾年的研究熱點。Rush團(tuán)隊的新研究為前瞻性、多中心、觀察性研究。它納入了共計75例因HFpEF住院、并進(jìn)行侵入性冠脈造影檢查的患者。研究者檢查了這些患者的冠狀動脈微循環(huán)功能和血管反應(yīng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：51%的病人都患有冠狀動脈疾病（CAD），66%的病人則患有冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）。同時，41名檢查了血管反應(yīng)性的患者中，24%的患者都出現(xiàn)了冠狀動脈微血管內(nèi)皮功能障礙。另外還發(fā)現(xiàn)，患有CMD的HFpEF患者血清B型利鈉肽水平更高（569 vs 197 pg/ml, p=0.036）。
根據(jù)新研究的數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，CAD和CMD與HFpEF重合程度非常高，那么CAD和CMD在HFpEF的發(fā)病和治療中究竟扮演了什么樣的角色呢？我們來看看更多相關(guān)研究都說了什么。
冠狀動脈疾?。–AD）在HFpEF的病人中非常多見。
除了Rush等人的新研究，2014年Seok-Jae Hwangde團(tuán)隊就有一項單中心研究發(fā)表在《美國心臟病學(xué)會雜志（JACC）》上。這項研究納入了376名HFpEF病人進(jìn)行冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)其中255名（68%），也就是近2/3的病人都患有CAD[1]。該研究還證實，冠脈的再血管化可以有效改善患者的生存期，減少患者射血分?jǐn)?shù)下降的風(fēng)險。因此，CAD不僅和HFpEF的發(fā)病相關(guān)，逆轉(zhuǎn)CAD還能控制HFpEF的進(jìn)展，成為HFpEF治療的關(guān)鍵點。冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）在HFpEF病人中則更常見。
Sanjiv J. Shah等關(guān)于CMD和HFpEF的研究（PROMIS-HFpEF）發(fā)表在2018年的《歐洲心臟雜志（EHJ）》上。這是一項前瞻性、多中心、觀察性研究。研究者嚴(yán)格按照目前的心衰指南中HFpEF的定義，納入了HFpEF的病人，并排除了未再血管化治療的CAD患者以排除CAD對CMD的影響。通過超聲檢查冠脈血流儲備（coronary flow reserve, CFR），研究發(fā)現(xiàn)最終納入的202名HFpEF患者中，151名（75%）患者都患有冠狀動脈微血管功能障礙[2]。所以，HFpEF的病人不僅冠狀動脈可能有問題，末端的冠狀動脈微血管可能也有問題。如果冠脈的微循環(huán)發(fā)生障礙，心肌在冠脈供血的末端會得不到足夠氧和血供，于是心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血性損傷。有研究認(rèn)為，HFpEF的病人在體力活動時，即使沒有發(fā)生CAD，也會出現(xiàn)肌鈣蛋白的動態(tài)升高（心肌損傷），可能正是由此導(dǎo)致的[3]。Viviany R等人發(fā)表在《EHJ》上的前瞻性研究也顯示，冠脈血流儲備受損與舒張功能障礙（E/e' septal?>?15, adjusted OR 2.58, 95% CI 1.22-5.48）獨立相關(guān)。因此，CMD也是HFpEF的重要發(fā)病機(jī)制和治療靶點。CAD和CMD可能可以解釋相當(dāng)部分HFpEF患者的病因，也為HFpEF提供了新的治療方向，提供了新的治療思路。參考文獻(xiàn)：
[1]J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt A):2817-27. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.034. Epub 2014 Apr 23.
[2]Eur Heart J. 2018 Oct 1;39(37):3439-3450. doi: 10.1093/eurheartj/ehy531.
[3] J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 3;72(1):29-40. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.039.
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