104期案例督導(dǎo)訪談后如醫(yī)生回顧所講，來(lái)訪者在初訪時(shí)整個(gè)過(guò)程中情緒低沉，表情凝重，年逾40歲，但提及幼年時(shí)代經(jīng)歷的種種仍舊不免潸然淚下。一方面看似在抑郁的情緒籠罩之下能量不足，另一方面卻又在行為上表現(xiàn)的暴躁暴力，嚴(yán)重的時(shí)候甚至掌摑丈夫，以至于損傷了丈夫的聽(tīng)力……即便是近兩年一直在“自我調(diào)整”也仍會(huì)一周發(fā)一次火。

這種一面被慢性的空虛、無(wú)價(jià)值感籠罩，一面焦躁、不安、憤怒，在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生情緒波動(dòng)令人難以招架，影響到夫妻、親子及其他各層面的人際關(guān)系。結(jié)合這個(gè)案例當(dāng)中，讓我們來(lái)看看這位來(lái)訪者所處的環(huán)境與她的人格形成有著怎樣的關(guān)系。

通常來(lái)說(shuō)，家是讓個(gè)體感覺(jué)安心、放松的場(chǎng)所，是傳遞愛(ài)和溫暖的源泉，然而，看看我們這位來(lái)訪者的家庭景象：

生活在中國(guó)農(nóng)村，丈夫長(zhǎng)年在外工作，純女性家庭沒(méi)有男丁，六個(gè)孩子。來(lái)訪者的母親也許一直體味著傳宗接代、免受外界欺壓、子女管教等多重的、巨大的壓力。

我們不可知她多次自殺的原因，但基于以上任何一種原因，這種不斷地自我毀滅可能都是她采取的自我表達(dá)，成為一種“報(bào)復(fù)”——對(duì)那些給她壓力的人，對(duì)那些不珍惜她的人，對(duì)那些讓她無(wú)奈的現(xiàn)實(shí)。而這些映射在幼小的孩子眼中時(shí)，通常會(huì)激發(fā)起強(qiáng)烈的不安。往往母親越是不顧一切的要以死解脫，孩子就會(huì)越是想要依附于她、守護(hù)住她，即使這種守護(hù)伴隨著鮮血淋漓或恐怖的畫(huà)面，孩子也不敢放松自己的警惕半分，因?yàn)橐坏┦韬龃笠?，自己就將失去母親。于是，“守護(hù)”意味著直視母親的痛苦，“逃避”意味著就將面臨喪失，這樣兩難的選擇不要說(shuō)對(duì)于兒童，即使是對(duì)于成年人也是一種痛苦的折磨。

母親表現(xiàn)出持久的孤獨(dú)疲憊，母親本身就極不安全且需要守護(hù)，而家里唯一的男人長(zhǎng)年在外工作長(zhǎng)期處于缺席狀態(tài)。父親自身也顯現(xiàn)出無(wú)數(shù)的壓力和焦慮，比如他煙酒無(wú)度、作踐身體，還有許多關(guān)于清潔和擺放方面的強(qiáng)迫問(wèn)題。試想這樣的人偶爾回到家中，面對(duì)妻子的狀態(tài)、無(wú)序的家庭環(huán)境、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的幾個(gè)女兒，哪里還能和聲細(xì)語(yǔ)？

夫妻間相互的指責(zé)、報(bào)怨、不滿等等大約充斥在他在家的短暫期間里，根本無(wú)暇顧及女兒們的感受。這樣的情況下我們的來(lái)訪者作為家中最小的孩子，與父親之間也就更無(wú)從發(fā)展出穩(wěn)定安全的依戀關(guān)系——這個(gè)人要么不在生活中出現(xiàn) ，出現(xiàn)了帶來(lái)的也會(huì)是爭(zhēng)吵與恐懼，矛盾、混亂。

生長(zhǎng)在這樣的原生家庭，對(duì)待孩子他們看似沒(méi)有頻繁的打罵，但父母兩人都集中所有的精力用來(lái)折騰自己的身體和情感，甚至需要反過(guò)來(lái)被照顧。愛(ài)恨交織這種矛盾在來(lái)訪者的生活中總是如影隨形。父母都持續(xù)的向女兒傳遞著一條明確的信息：“你（你們）的感受并不重要。我，才是那個(gè)需要被關(guān)照到的人?！?/strong>

于是，本來(lái)應(yīng)該被支持的孩子無(wú)人陪伴，缺少關(guān)愛(ài)和照料，總是處于自己不受重視的事實(shí)里——而我們的來(lái)訪者作為家中第六個(gè)女兒，實(shí)際上從情感上早已經(jīng)被父母遺棄，成為情緒上的孤獨(dú)者。后來(lái)就算自己逐步成長(zhǎng)，父母的情況其實(shí)更差——母親多年尋死的沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，猶如刺猬般不斷與女兒們發(fā)生沖突，家庭當(dāng)中的混亂一直在繼續(xù)；而終于歸來(lái)的父親不但不能再提供經(jīng)濟(jì)支持，反而更加病痛纏身，最后轟然倒下。

試想在這樣的環(huán)境下成長(zhǎng)，多年間一味的壓抑，缺乏正常渠道表達(dá)，敢怒不敢言，幼小時(shí)期通過(guò)把憤怒以殘忍的虐待表現(xiàn)出來(lái)，發(fā)泄在小動(dòng)物上；長(zhǎng)大成人后，情感上的挫折依舊不斷，情緒不斷繼續(xù)堆積，猶如一個(gè)行走的高壓鍋隨時(shí)等待出氣或面臨爆炸，個(gè)人痛苦自不必說(shuō)，周圍人所見(jiàn)到的也必然只能是個(gè)“脾氣暴躁”的女人。

家庭療法的創(chuàng)始者之一鮑恩（Bowen）在其理論中通過(guò)檢視家庭關(guān)系結(jié)構(gòu)、成員組成、兄弟姐妹排行以及其他各種家庭構(gòu)成的形態(tài)，提出了許多有關(guān)家庭主題、家庭角色、家庭關(guān)系的假設(shè)。而無(wú)論是哪個(gè)流派的家庭治療師，面對(duì)個(gè)體工作時(shí)也不會(huì)忽略掉去關(guān)注“理解家庭歷史”對(duì)一個(gè)人成長(zhǎng)所帶來(lái)的影響。借用今天的案例，我們也想來(lái)探索家庭與個(gè)人之間的影響與聯(lián)系。

注：基于篇幅所限，本文對(duì)家譜圖的采集及制作方法不做詳細(xì)說(shuō)明，如需了解相關(guān)知識(shí)，可參看美利華中美班2018年每周一下午《整合式短程心理咨詢》的課程，其中8月的四期對(duì)家庭療法進(jìn)行了專項(xiàng)介紹，8月27日的課程為有關(guān)家譜圖的內(nèi)容，對(duì)家譜圖的畫(huà)法、關(guān)注點(diǎn)、信息解讀均有所涉及。

關(guān)于出生排行是否對(duì)整個(gè)人生發(fā)展有所影響事實(shí)上還有所爭(zhēng)論，但無(wú)論是環(huán)顧我們周邊的家庭狀況，還是看到那些名人家庭，甚至在諸多的影視作品當(dāng)中，我們都能夠看到有非常多的例子向我們展示，在不同的家庭當(dāng)中，受兄弟姐妹當(dāng)中的排序影響，親子關(guān)系之外許多時(shí)候“子代”當(dāng)中大家也存在著各種關(guān)系上的變化，有些時(shí)候是充滿競(jìng)爭(zhēng)的，有些時(shí)候是具有看護(hù)效果的。

據(jù)說(shuō)美國(guó)前總統(tǒng)比爾克林頓就是在母親與繼父離婚時(shí)，因極為關(guān)愛(ài)自己同母異父的弟弟而感覺(jué)自己有義務(wù)去照顧他，因此改姓繼父克林頓的姓氏。

我們從上圖可以看到， 1978年出生的來(lái)訪者，在四個(gè)姐姐中，與排行第三的姐姐關(guān)系最為親密，這緣自于在來(lái)訪者出生的最初幾年里，大姐二姐已經(jīng)離家在外工作，而四姐五姐年紀(jì)尚小，還不足以守護(hù)來(lái)訪者這個(gè)最小的妹妹，因此，彼時(shí)的“大姐”只有三姐一人。

這種從幼年時(shí)期開(kāi)始結(jié)成的緊密關(guān)系，在某種程度上幫助來(lái)訪者緩解了很多目睹父母關(guān)系所帶來(lái)的痛苦，因此她在姐姐生前發(fā)病期間承擔(dān)起反哺的義務(wù)，辭去工作前往照顧直到姐姐去世。同樣，喪失這樣的親密關(guān)系也對(duì)來(lái)訪者在情緒和心境產(chǎn)生了巨大的影響——三姐生病去世后，來(lái)訪者因打擊太大以至于出現(xiàn)了幻聽(tīng)并引發(fā)了自殺行為。

個(gè)體在原生家庭當(dāng)中的情感位置與其排行相關(guān)聯(lián)。通常意義上說(shuō)，在一個(gè)家庭當(dāng)中，排行最年長(zhǎng)和最年幼是會(huì)有不同意義。長(zhǎng)子或長(zhǎng)女通常都擁有著繼承家庭傳統(tǒng)的使命感，使父母完成角色轉(zhuǎn)換，并在一個(gè)時(shí)期內(nèi)專享屬于自己一個(gè)人的關(guān)愛(ài)。而與之相對(duì)應(yīng)，最小的孩子通常情況下更認(rèn)為自己在家中是特殊的存在。

一般情況下幼子幼女不用像長(zhǎng)子長(zhǎng)女承擔(dān)責(zé)任義務(wù)，會(huì)集父母、兄弟姐妹的關(guān)注于一身，特別是前面的幾個(gè)孩子假如全都與自己性別不同時(shí)，這種關(guān)注當(dāng)中寵愛(ài)的成份就會(huì)越高。然而，當(dāng)家庭龐大，或者父母在養(yǎng)育這件事情上所投注的熱情已經(jīng)消磨殆盡，他們本身情緒不良時(shí)，最小的孩子往往會(huì)受到忽視。

年長(zhǎng)的兄弟姐妹陸續(xù)長(zhǎng)大離家后，最小的孩子還會(huì)被要求“陪伴、照顧”父母，面對(duì)同輩兄弟姐妹不斷地離家，有可能形成一種被遺棄或被害者心態(tài)。

同在一個(gè)家庭內(nèi)，由于排行及出生時(shí)間不同，個(gè)人的成長(zhǎng)經(jīng)歷也會(huì)存在巨大差異。其中重要的因素比如兩個(gè)年紀(jì)相仿的同性別孩子一起長(zhǎng)大，他們彼此會(huì)花上更多的時(shí)間彼此陪伴和相處，感情會(huì)更好。而間隔較長(zhǎng)時(shí)間出生的兄弟姐妹則較少共同成長(zhǎng)的經(jīng)歷，他們本身也處于父母人生當(dāng)中的不同生理、心理階段。

從某種程度上來(lái)說(shuō)，間隔很久降生的孩子會(huì)如同獨(dú)生子女那樣接受父母的要求指示，還需要樹(shù)立自己的目標(biāo)。

本案例中的來(lái)訪者在訪談中對(duì)也向督導(dǎo)說(shuō)明了“為什么父母對(duì)待其他子女也同樣有情緒方面的不穩(wěn)定或無(wú)視，但自己卻是癥狀最多、影響社會(huì)功能更多的那個(gè)人”——受到排行及年紀(jì)的影響，在姐姐們都離家的前提下，她有很長(zhǎng)時(shí)間需要獨(dú)自面臨父母不穩(wěn)定的狀態(tài)，無(wú)力招架卻又無(wú)法逃脫，因此受影響最大。

我們的傳統(tǒng)文化當(dāng)中更為強(qiáng)調(diào)家族的延續(xù)性，因此更為期待男孩的降生。在本案例的家庭當(dāng)中，位處農(nóng)村，家中多女，特別是在生完第五個(gè)女兒之后，母親曾有9年時(shí)間未孕未育，很有可能是已經(jīng)放棄了生育這件事。

而來(lái)訪者“意外”造訪；可能是母親作為人生最后一博去實(shí)現(xiàn)得到男丁的愿望，寄予了最后的期待，然而在此時(shí)來(lái)訪者作為女兒的降生，很大程度上對(duì)父母形成“終級(jí)打擊”，父母可能會(huì)把不滿、失望、厭惡等情緒不加遮掩地表達(dá)出來(lái)，使得她從出生起即成為錯(cuò)誤，背負(fù)著多余的標(biāo)簽，為此她被稱為是“多余的六指”，感覺(jué)得不到認(rèn)可或正向關(guān)注。

父母親養(yǎng)育子女的時(shí)候既不需要上培訓(xùn)課，也沒(méi)有什么人來(lái)充當(dāng)監(jiān)督。所有人在養(yǎng)育方面的能力都依靠自己在自己的父母身上習(xí)得。事實(shí)上父母會(huì)自覺(jué)不自覺(jué)的在我們的心里埋下精神和情感的種子，隨著我們的成長(zhǎng) 一起與我們長(zhǎng)大。

在一些家庭里，這些種子中的大多數(shù)是愛(ài)，是尊重和安全，偶有雜草式的負(fù)性情緒但不具備根本性的破壞力。而在另一些家庭里，令人遺憾的是大多數(shù)種子成為恐懼、憤怒和負(fù)罪感，即使長(zhǎng)期不表露以至于當(dāng)事人也未察覺(jué)，最終孩子們卻如同慢性中毒一般，想要拔除時(shí)已經(jīng)是至難之事。

在心理學(xué)當(dāng)中，我們把有關(guān)身體、性、精神或情緒方面的，能夠?qū)σ粋€(gè)人的核心自我認(rèn)識(shí)造成破壞的影響，都可稱為“虐待”。當(dāng)這虐待可能并不會(huì)留下身體上的印記，但是會(huì)形成“心靈創(chuàng)傷”。

來(lái)訪者被遺棄在對(duì)自己及他人消極的情緒當(dāng)中，這種創(chuàng)傷形成的原因就包括了對(duì)身心雙重或某一方面施行的家庭暴力（長(zhǎng)期目睹母親的暴躁及夫妻沖突），或者父母對(duì)子女是過(guò)度拒絕/非支持、或缺乏正性情感投入的（僅僅因?yàn)樯頌榕畠荷矶艿脚懦馀c嫌惡）等等，這些問(wèn)題均會(huì)造成她內(nèi)心創(chuàng)傷。

她所面臨的家庭氛圍，父母有太多的負(fù)面行為模式是持續(xù)存在的，這些內(nèi)容一直充斥在來(lái)訪者的生活中，支配著她的行為需要去應(yīng)對(duì)訓(xùn)斥、嘲笑，深受無(wú)謂的負(fù)罪感折磨。

督導(dǎo)醫(yī)生試圖通過(guò)啟發(fā)示的問(wèn)話提醒她“父母已然逝去”（第19段），試著提醒她從對(duì)過(guò)去的糾結(jié)當(dāng)中走出來(lái)，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)“此時(shí)此地”的關(guān)注，然而，對(duì)于過(guò)往的創(chuàng)傷實(shí)際上來(lái)訪者會(huì)產(chǎn)生“主觀性的過(guò)度警覺(jué)”，時(shí)時(shí)在內(nèi)心拉響對(duì)真實(shí)危險(xiǎn)或預(yù)知危險(xiǎn)的警報(bào)，而這種持續(xù)性的警覺(jué)最終消耗情緒，使人陷入無(wú)助無(wú)力而不可自拔。

在我們的社會(huì)越來(lái)越走向法制化時(shí)，大家對(duì)社會(huì)上發(fā)生的暴力行為已經(jīng)接近“零容忍”，卻在同時(shí)，對(duì)父母打孩子、夫妻間的暴力行為不知如何處理才算合適。有時(shí)候哪怕是明目張膽進(jìn)行的，從發(fā)生到最后被干預(yù)，比起大街上的兩個(gè)陌生人互毆引來(lái)警察也要慢不知道多少倍！甚至從不被外界所知，成為家庭內(nèi)部“公開(kāi)的秘密”。而對(duì)家庭內(nèi)暴力視而不見(jiàn)僅僅是因?yàn)槟鞘?“家庭”，是私人領(lǐng)地，我們會(huì)猶豫這種干預(yù)算不算是一種入侵，會(huì)不會(huì)不合理……

放下社會(huì)學(xué)或者法律層面的討論，作為咨詢師我們需要一方面關(guān)注當(dāng)下，調(diào)整來(lái)訪者的情緒，改變情緒與行為間的負(fù)性連鎖反應(yīng)；另一方面我們也需要從精神動(dòng)力學(xué)的角度更深層次的理解來(lái)訪者的愛(ài)與痛，這有別于傳統(tǒng)的精神分析流派通過(guò)防御機(jī)制或移情來(lái)入手進(jìn)行調(diào)整，而是為了幫助來(lái)訪者們更清楚看到自己人格形成當(dāng)中那些負(fù)性情感的由來(lái)，理解環(huán)境與氣質(zhì)之間相互作用的結(jié)果就是形成我們的人格及人格變異，與童年創(chuàng)傷的和解即可以能是自體調(diào)節(jié)的第一步。

所幸，我們能看到大部分的時(shí)候家長(zhǎng)們還都是理智的，他們會(huì)發(fā)脾氣，會(huì)在一些時(shí)候用不恰當(dāng)?shù)姆绞綄?duì)待自己的子女，但因?yàn)槠綍r(shí)給予孩子更多的還是支持、關(guān)心和愛(ài)，因此，他們也能夠得到子女的原諒——這種原諒，孩子們有時(shí)用遺忘來(lái)表現(xiàn)，有時(shí)用寬恕來(lái)表現(xiàn)，形成一種保護(hù)免受創(chuàng)傷之害。

什么是人格其實(shí)在研究領(lǐng)域還是一個(gè)有所爭(zhēng)論的話題。不同的人格理論有不同的研究資料和不同的假設(shè)，因此各種流派闡述不同的結(jié)論也不足為奇。我們?cè)谶@里主要精神醫(yī)學(xué)及臨床心理工作者的工作對(duì)象為前提，以《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第5版）（即DSM-5）為藍(lán)本討論人格障礙的概念。

人格，是辨別一個(gè)個(gè)體或一個(gè)民族或一個(gè)群體的特征聯(lián)合體；尤其是個(gè)體行為與情緒特征的總和。換句話說(shuō)，一個(gè)人的人格，就是其特有的思考、感受和行為模式。

人格障礙是指明顯偏離了個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久模式，是泛化的和缺乏彈性的，起病于青少年或成年早期，隨著時(shí)間的推移逐漸變得穩(wěn)定，并導(dǎo)致個(gè)體的痛苦和損害。

隨著不斷對(duì)于人格障礙復(fù)雜性的總結(jié)，DSM-5工作組共計(jì)收錄了三大類共計(jì)十種人格障礙，其中邊緣型人格障礙屬于B組人格障礙，是以一種人際關(guān)系、自我形象和情感不穩(wěn)定以及表現(xiàn)出顯著的沖動(dòng)行為的心理行為模式而著稱。

適應(yīng)障礙在美國(guó)精神衛(wèi)生門(mén)診的診斷比例為５％ ～２０％，在綜合醫(yī)院精神科會(huì)診中可達(dá) ５０％。該障礙可致自殺企圖并增加自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

正如定義當(dāng)中所述，邊緣型人格最大的特點(diǎn)是“不穩(wěn)定”。

做出瘋狂的努力以避免真正的或者想象出來(lái)的被遺棄，對(duì)外界環(huán)境變化非常敏感，即使當(dāng)他們面對(duì)現(xiàn)實(shí)中的、短暫的分離或不可避免的計(jì)劃變更時(shí)也會(huì)體驗(yàn)到極度的遭到遺棄的恐懼和不恰當(dāng)?shù)膽嵟?/p>

（本案例當(dāng)中的來(lái)訪者在第一次婚姻中反復(fù)與前夫?yàn)槁?lián)絡(luò)問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，遭到家暴；二次婚姻時(shí)并不滿意對(duì)方，但由于擔(dān)心家人不快而“委曲求全”，婚后既對(duì)屈服于壓力的自己氣憤，也生所有人的氣，經(jīng)常起沖突。）

自我形象和自我意義方面的苦惱，會(huì)有突然的、急劇的關(guān)于自我形象的變化，對(duì)職業(yè)，性別認(rèn)同，價(jià)值和朋友類型的看法和計(jì)劃都會(huì)突然的變化。

（本案例中的來(lái)訪者多次的跨行業(yè)的轉(zhuǎn)變與嘗試以不斷尋求關(guān)愛(ài)和支持。）

具有很強(qiáng)的沖動(dòng)性，容易發(fā)生自殘、自殺等自我破壞性的行為，用身體上的“疼痛”來(lái)轉(zhuǎn)化心理上的“痛苦”（拿煙頭燙自己、大量飲酒等）。不斷地自我毀滅也常常伴有分離性的體驗(yàn)。不講后果的憤怒甚至動(dòng)粗（虐待寵物，掌摑丈夫耳光等）。

可能由于顯著和心境反應(yīng)而導(dǎo)致情感不穩(wěn)定，表現(xiàn)為易激惹、焦慮，發(fā)作性的煩躁，通常持續(xù)幾小時(shí)，很少超過(guò)幾天。而正是由于這種劇烈的心境變化，使得臨床醫(yī)生把邊緣型人格與雙相障礙難以區(qū)分，進(jìn)而導(dǎo)致誤診及誤治。

• 成年早期的慢性不穩(wěn)定、伴有發(fā)作性的嚴(yán)重情感失控和沖動(dòng)失控，對(duì)衛(wèi)生和精神衛(wèi)生資源的高使用率。

• 青年時(shí)期的損害和自殺風(fēng)險(xiǎn)最大，隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸減弱

• 雖然大多數(shù)激烈的情緒、沖動(dòng)以及人際關(guān)系的影響會(huì)是終生的，但參與治療的首年即可見(jiàn)改善，且進(jìn)入中青年期后能夠獲得更大的穩(wěn)定性

• 女性患者的人數(shù)遠(yuǎn)高于男性（4：1）

直接的、具體的致病因素尚不明確，現(xiàn)在較為公認(rèn)的是從遺傳及養(yǎng)育環(huán)境的交互作用下更容易產(chǎn)生這樣的人格特質(zhì)或障礙。

• 在邊緣型人格障礙個(gè)體的一級(jí)血親中，該障礙比普通人要常見(jiàn)5倍。

• 家庭成員中有物質(zhì)使用障礙、反社會(huì)型人格、抑郁或雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。

• 神經(jīng)解剖學(xué)方面的研究涉及了多種影像學(xué)檢查尚有待進(jìn)一步的研究，但目前有結(jié)果顯示與皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)的功能失調(diào)、涉及邊緣區(qū)域的活動(dòng)增強(qiáng)及前額葉調(diào)節(jié)功能減弱相關(guān)。

• 軀體和性虐待、忽視；

• 敵意的沖突；

• 早年喪失父母等依戀關(guān)系的缺失；

• 其他創(chuàng)傷性體驗(yàn)等；

 以上這些問(wèn)題在邊緣型人格障礙個(gè)體的童年期較為常見(jiàn)。

本次案例當(dāng)中來(lái)訪者從生物性的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，到養(yǎng)育環(huán)境中出現(xiàn)的依戀關(guān)系問(wèn)題，造成的創(chuàng)傷性體驗(yàn)，都顯現(xiàn)出高度密切的關(guān)系。

對(duì)于邊緣型人格障礙治療的核心要素被認(rèn)為主要是在于提高以下幾種情緒調(diào)節(jié)能力。

• 控制評(píng)估過(guò)程：在感知到一個(gè)情境，形成情緒之前，可以選擇將自己置身于某個(gè)特定情景之中或不置身于該情景中。

• 情境修正：改變情境來(lái)修正它對(duì)自己的影響。

• 注意力部署：將注意力從一個(gè)特定環(huán)境性提示信號(hào)轉(zhuǎn)換到其他環(huán)境來(lái)調(diào)整環(huán)境。

• 調(diào)制回應(yīng)：調(diào)制情感回應(yīng)的過(guò)程，用來(lái)壓制或提高個(gè)體情緒性狀態(tài)的行為表現(xiàn)。

• 認(rèn)知改變：對(duì)進(jìn)入到的提示進(jìn)行調(diào)整以達(dá)到控制行為的目的。

在所有已知的心理治療當(dāng)中，由Linehan教授結(jié)合認(rèn)知與行為技術(shù)創(chuàng)立的的辯證行為治療（DBT）被認(rèn)為是目前邊緣型人格障礙最有效的治療方法，特別是在解決情緒性反應(yīng)所致的重復(fù)性的自殺、自殘問(wèn)題非常有利，且愈后效果相對(duì)穩(wěn)定。

與此同時(shí)其他領(lǐng)域的專業(yè)工作者也在不斷地進(jìn)行著與邊緣型人格障礙患者一起探索治療的過(guò)程：

• 單純就人格障礙的治療來(lái)說(shuō)，尚未發(fā)現(xiàn)精神活性藥物有特效。但已知的藥物當(dāng)中對(duì)某些癥狀可以起到減輕或緩解的作用。

• 其中由于邊緣型人格障礙所表現(xiàn)的情緒多樣性，甚至伴有應(yīng)激所致的偏執(zhí)觀念或分享癥狀，可嘗試使用心境穩(wěn)定劑，苯乙肼和典型及非典型抗抑郁藥物進(jìn)行治療。

• 已經(jīng)證明SSRI類藥品對(duì)邊緣型人格障礙中常見(jiàn)的煩躁、攻擊性和沖動(dòng)性療效顯著，并且丙戊酸鈉可有效減少攻擊行為的爆發(fā)。

• 針對(duì)BPD精神病性癥狀的藥物管理，目的在于減少患者對(duì)藥物的依賴性，重視心理治療。

（Good Psychiatric Management for BPD）（簡(jiǎn)稱GPM模式）

由于邊緣型人格障礙患者的情緒波動(dòng)性較大，早期就診期間伴隨用藥需求較其他人格障礙更多，因此往往首先必須由具備精神醫(yī)學(xué)資質(zhì)的醫(yī)生帶領(lǐng)患者及團(tuán)隊(duì)來(lái)開(kāi)展臨床工作。而實(shí)際上，是否同時(shí)開(kāi)展心理咨詢患者受時(shí)間、財(cái)力等各方面所限并不劃一。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)的臨床干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，即使是以每二周或每月一次的頻率約見(jiàn)精神科醫(yī)生，就近期的變化、用藥效果、心理調(diào)適中遇到的狀況等各方面問(wèn)題進(jìn)行交流，接受醫(yī)生的建議與調(diào)整，在很大程度上也能夠平穩(wěn)推進(jìn)邊緣型人格障礙患者的治療過(guò)程，患者對(duì)治療的依從性反應(yīng)良好，且情緒及行為的穩(wěn)定也隨之逐步提高。

DBT治療雖然實(shí)證最為有效，但既需要配有專門(mén)的醫(yī)生，又需要配備數(shù)名心理治療師組成團(tuán)隊(duì)，從個(gè)體及團(tuán)體多方面著手開(kāi)展干預(yù)，甚至還需要24小時(shí)的電話隨訪缺席。相比之下成本之高，且高頻次的活動(dòng)使得患者的參與治療的動(dòng)力容易衰減。

GPM模式目前在美國(guó)境內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境中正在推廣，據(jù)統(tǒng)計(jì)有2/3的邊緣患者可以在GPM模式下取得良好的治療效果逐，逐步成為邊緣型人格障礙患者在醫(yī)療環(huán)境內(nèi)的“銀標(biāo)準(zhǔn)”。

回望國(guó)內(nèi)，無(wú)論從精神科醫(yī)生數(shù)量，還是咨詢師的專業(yè)水平考慮，規(guī)范化的醫(yī)療介入對(duì)于邊緣型人格人群都具有非?，F(xiàn)實(shí)的臨床意義，更值得在我國(guó)境內(nèi)推廣試行。而美利華中美班現(xiàn)在也試點(diǎn)性的在北京華佑醫(yī)院開(kāi)展這項(xiàng)工作，并初步收到不錯(cuò)的患者反饋。

• 停止互相責(zé)怪或埋怨，理解他們的行為是疾病的表現(xiàn)，給予理解和包容。

• 提供穩(wěn)定感。邊緣型人格的生成大多與童年時(shí)期不良的教養(yǎng)環(huán)境有關(guān)，他們最渴望也最擔(dān)心的就是關(guān)系的波動(dòng)，盡可能一如既往的支持他們就是一種莫大的力量。

• 督促他們及時(shí)就診并參加正規(guī)的、具有實(shí)證基礎(chǔ)的心理治療。

如前所述，“人格本來(lái)就是一個(gè)人特有的思維及行動(dòng)方式”，強(qiáng)調(diào)尊重“個(gè)性”的話那似乎只能聽(tīng)之任之。但實(shí)際上，人格障礙患者特有的這些風(fēng)格，不但造成當(dāng)事人的痛苦，亦或者本人并不困惑，但由于長(zhǎng)期情緒和行事風(fēng)格的激烈，會(huì)使得身邊的人也筋疲力盡、疲憊不堪。

因此，對(duì)改變的要求不僅來(lái)自于當(dāng)事人的苦惱，往往還伴有親屬及涉及到的其他人際關(guān)系群體的期待與需求。

此時(shí)，我們?cè)賮?lái)看人格障礙定義中談到的“偏離了個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久模式”這個(gè)定義，那么如何修正這個(gè)“偏離”就是治療的關(guān)鍵了。咨詢的目標(biāo)不是把一個(gè)人徹底變成另一個(gè)人，而是通過(guò)心理調(diào)整來(lái)解決當(dāng)事人那些行為失控和情感失調(diào)，學(xué)會(huì)用合理的方式表達(dá)情緒，提升當(dāng)事人的心理能量逐步接納自己的存在。

某種意義上我們可以把人格障礙患者換位理解為是有糖尿病、高血壓這種慢性生活習(xí)慣病的人，完全治愈很難，但只要調(diào)整好飲食結(jié)構(gòu)，合理用藥，適度鍛煉，正常生活是沒(méi)有問(wèn)題的。

坊間傳說(shuō)把邊緣型人格障礙的來(lái)訪者形容為“咨詢師殺手”，意為體現(xiàn)這個(gè)群體的“難纏”？！但我倒想說(shuō)，他們也許是檢驗(yàn)我們是否能夠承擔(dān)起心理咨詢工作這項(xiàng)工作最好的“標(biāo)尺”。

1. 他們的問(wèn)題與童年創(chuàng)傷有關(guān)，與依戀關(guān)系的形成模式相關(guān)，與情緒與行為之間的自動(dòng)反應(yīng)相關(guān)，而這些恰恰是我們從精神動(dòng)力的角度理解一個(gè)人非常重要的組成部分，因此，不光是具體學(xué)習(xí)某項(xiàng)技能，而是理解人性，看到他們諸多行為背后的心理動(dòng)力，概念化出來(lái)訪者問(wèn)題的根源所在，這本身就極其考驗(yàn)基本功；

2. 邊緣型人格的人群往往敏感、情緒容易失調(diào)失控，更有可能采取一些極端行為如自殺、自殘、暴飲暴食、毒品或藥物濫用等手段自我發(fā)泄，表達(dá)方式激越很難處理，此時(shí)，對(duì)咨詢師的評(píng)估能力、應(yīng)變能力都提出了極高的挑戰(zhàn)；

3. 咨詢方法當(dāng)中實(shí)證有效率最高的辯證行為療法，其中不但自己要了解、學(xué)習(xí)、掌握技術(shù)本身，還需要配合醫(yī)生督促患者調(diào)整依從性從生物角度做好藥物管理；需要開(kāi)展團(tuán)體咨詢進(jìn)行技能訓(xùn)練；需要在一個(gè)時(shí)期內(nèi)進(jìn)行24小時(shí)的電話保障……這與現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)咨詢師大多進(jìn)行“密室咨詢”似的單兵作戰(zhàn)完全不同，因此能不能提供規(guī)范化、穩(wěn)定的幫助與顧問(wèn)能力對(duì)咨詢師的理論背景及組織能力都有所要求；

4. 邊緣型人格患者往往在人際關(guān)系當(dāng)中表現(xiàn)出各自的特性——有人依賴性強(qiáng)，有人攻擊性強(qiáng)，有人上一秒夸你如救世的菩薩，下一秒就說(shuō)你是不值得理喻的神棍，他們甚至可能一個(gè)人具備多種性格側(cè)面，時(shí)而艷若桃李，時(shí)而冷若冰霜，因此，當(dāng)你決定與邊緣人格的來(lái)訪者一同開(kāi)展心理一段咨詢旅程，除了咨詢技術(shù)以外，對(duì)咨詢師本人的人格、邊界感、職業(yè)倫理意識(shí)等，都會(huì)是非常多樣且嚴(yán)肅的考驗(yàn)；

5. 人格障礙治療，往往都需要花費(fèi)長(zhǎng)久的時(shí)間（至少一年以上），系統(tǒng)性的評(píng)估及干預(yù)能力，對(duì)個(gè)人的個(gè)案管理及顧問(wèn)能力，資源協(xié)調(diào)整合的能力等等，能不能及時(shí)合理的處理好這些問(wèn)題對(duì)咨詢師工作的規(guī)范性也都提出要求。

以及其他種種，大致羅列，已經(jīng)能看到他們將從如此豐富的內(nèi)容上對(duì)我們有所要求，假如不去潛心理解這個(gè)人群，不是發(fā)自內(nèi)心的想要幫助他們，不去精進(jìn)自己的專業(yè)能力，怎么可能承擔(dān)起這份工作？

因此，所謂“咨詢師殺手”其實(shí)并不是為“殺死”咨詢師而來(lái)，更可能的是他們考驗(yàn)了咨詢師本身成熟與否，能不能駕馭自己職業(yè)的問(wèn)題。被他們考驗(yàn)殺死的會(huì)不會(huì)是那些本就不合格的咨詢師？！這是我們作為專業(yè)人員要不斷反省的事。

當(dāng)然術(shù)業(yè)有專攻，我們可能并不是每個(gè)從業(yè)者都是以邊緣型人格障礙的臨床干預(yù)為主來(lái)工作，但，能不能辨識(shí)各種精神障礙，幫助這個(gè)群體找到適合他們的治療單位；能不能意識(shí)到自己那些未察覺(jué)或未被提及的能力短板，是我們想通過(guò)本篇提起各位的關(guān)注。