失眠是一種常見的睡眠障礙，通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。當代，隨著人們生活方式的改變，社會競爭壓力的增加，生活節(jié)奏的加快，失眠患者的數(shù)量迅猛增加。據(jù)國外有關(guān)研究報告，人群中慢性失眠和嚴重失眠的發(fā)病率在10%~35%之間^[1]。

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”。“得其時則夢伏樹下不敢起”，此即明確肝氣虛可引起失眠多夢。本文的目的就是論證肝氣虛與失眠的關(guān)系以及如何從肝氣虛的角度來論治失眠。

肝氣虛之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·上古天真論》載:“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動。”《靈樞·天年》亦記載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！贝藘商幩涊d的肝氣指肝之精氣，更著重于物質(zhì)概念。除此含義外，相對于肝血而言，肝氣還可著意于功能概念即“肝用”，指肝主疏泄、肝藏血、肝舍魂等生理功能。正如《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》言：“肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的?！?sup>[2]筆者認為肝氣虛既有物質(zhì)概念亦有功能概念，指肝氣不足而導(dǎo)致肝用（肝之功能）不足。

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，歷代醫(yī)家就有關(guān)于肝氣虛與失眠的諸多記載?！鹅`樞·本神》曰:“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐?！薄端貑枴づK氣法時論》也謂：“肝病者，……虛則目 無所見，耳無所聞，善恐如人將捕之。”《素問·方盛衰論》曰:“肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起。”從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的諸條記載中可知肝氣虛可導(dǎo)致驚恐的異常情緒以及失眠多夢，而驚恐等異常情緒是導(dǎo)致失眠的常見原因。另《素問·舉痛論》謂“驚則氣亂”、“恐則氣下”，驚恐導(dǎo)致氣機失調(diào)，營衛(wèi)運行失常，衛(wèi)不得入于陰而造成失眠。肝氣虛衰，肝用不足，肝氣失于疏泄、藏血，氣不行血，氣血失調(diào)，魂神不安而發(fā)失眠。后世醫(yī)家多沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝氣虛的理論并有所發(fā)揮，如《輔行訣五臟用藥法要》中有肝氣虛其人“常自驚恐，眠息不安”的記載；《類證治裁》：“肝氣虛，脅痛者，悠悠不止，善恐?！?/p>

肝氣虛除導(dǎo)致失眠外還可有其他特征性癥狀。如嚴用和《濟生方》：“夫肝者……虛則生寒，寒則脅下堅滿，時作寒熱， 脹不食，悒悒不樂，如人將捕之，眼生黑花，視物不清，口苦頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋骨攣縮，爪甲干枯?！睂O思邈《千金翼方》：“肝氣不足，兩脅滿，筋急不得太息。”肝氣虛衰，肝不得條達，失于舒暢而郁滯，此為因虛致郁，肝郁氣滯，故癥狀可表現(xiàn)為情緒不暢、悶悶不樂、胸脅脹滿疼痛、善太息、月經(jīng)不調(diào)；肝開竅于目，在體合筋，其華在爪，肝氣虛弱，目竅、筋、爪甲失于氣血濡潤而表現(xiàn)為視物不清，筋急拘攣，爪甲不容；肝氣虛，木不疏土，脾胃失于收納運化而 脹不食；肝氣虛時，少陽樞機不利，故發(fā)寒熱。氣虛為陽虛之漸，陽虛乃氣虛之極，氣虛久時可以導(dǎo)致陽虛，陽虛而寒，除上述癥狀加重外還可導(dǎo)致寒疝等。

“虛則補之”是一切虛證的治療法則，同樣肝氣虛亦應(yīng)補益肝氣。關(guān)于肝氣虛的用藥法則，《素問·臟氣法時論》論述“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”和“肝苦急，急食甘以緩之”；《難經(jīng)》曰：“補其肝者緩其中?！薄督饏T要略》中治肝之法:“補用酸，助用焦苦，益以甘味藥調(diào)之?！睔v代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上亦有諸多闡發(fā)而積累了諸多治療肝氣虛的經(jīng)驗并創(chuàng)制了補益肝氣的有效方藥。

張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說:“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達，黃芪性溫而上升，以之補肝，原有同氣相求之妙用。”^[3]張錫純明確表述了黃芪具有補益肝氣之功效。劉渡舟教授在其所著的《肝病證治概要》中對肝氣虛證治療當用補肝益氣之理郁升陷湯，此方亦出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》^[4]，藥用黃芪、知母、柴胡、桂枝、沒藥、乳香。

而治療肝氣虛的方劑當首推《輔行訣臟腑用藥法要》之大補肝湯，原文記載:“大補肝湯。治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干嘔不能食，脈弱而結(jié)?！彼幬锝M成是：桂枝、干姜、五味子各三兩，山藥一兩，牡丹皮三兩，旋覆花、竹葉各一兩，桂枝、干姜味辛為肝之用味而重用，五味子味酸為肝之體味而輕用，山藥味甘為肝之化味，符合“以辛補之，以酸瀉之，肝苦急，急食甘以緩之”之用藥法則。另三味為肝之子臟小補方的前三味藥，牡丹皮、旋覆花味咸助心之用，竹葉味苦助心之體，《難經(jīng)》論：“子能令母實?！惫蚀巳端幨棺訅讯鵁o需索食于肝，故有利于肝虛之恢復(fù)。

患者女性，37歲，環(huán)衛(wèi)工人，1個月前因鄰里瑣事與鄰居吵架，情志不暢，續(xù)發(fā)失眠，每夜睡眠4 h左右，噩夢多，時驚醒，醒后難以再次入睡，白晝精神困乏，郁悶不樂，常擔驚害怕，四肢無力，兩脅隱隱疼痛，時眩暈、耳鳴，納差，二便尚可，舌淡苔微薄黃，脈沉弱無力。辨證為肝氣虛證，予大補肝湯加減：桂枝12 g，干姜6 g，五味子12 g，山藥20 g，牡丹皮20 g，旋覆花12 g（包煎），竹葉9 g，黃芪15 g，7劑，水煎服，200 mL，每日早晚各1次。7 d后復(fù)診，失眠、眩暈、耳鳴等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。兩脅脹痛較前加重，上方加生桃仁9 g、茜草15 g，又服7劑而愈。

按：此患者，失眠多噩夢，擔驚害怕，符合“肝氣虛則恐”；肝氣虛，疏泄無力，因虛致郁，肝經(jīng)循行部位氣血瘀滯不暢，故兩脅脹痛；肝稟少陽生升之機，肝氣虛，清陽不升，故眩暈、耳鳴；四肢無力、脈沉弱無力更是氣虛之佐證。故首診予大補肝湯，并遵張錫純之經(jīng)驗，加黃芪以補肝氣。復(fù)診時諸癥減輕，唯兩脅疼痛加重，考慮此為瘀血阻滯，不通則痛，故又加生桃仁、茜草活血化瘀，解營血之瘀滯，效如桴鼓。

肝氣虛與失眠關(guān)系密切，治療失眠“莫忘肝氣虛”，臨床中應(yīng)仔細辨證，準確施方用藥以提高失眠的臨床療效。