老年性便秘屬常見病、多發(fā)病。據(jù)我國(guó)相關(guān)流行病學(xué)資料顯示[1-2]，老年人慢性便秘患病率約為11.5%～20.39%，且女性患病率顯著高于男性。我國(guó)正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，可以預(yù)見，我國(guó)老年性便秘的患病率會(huì)逐步上升。相比年輕人群，便秘對(duì)老年人危害更大，有可能誘發(fā)或加重心腦血管疾病[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多采用對(duì)癥治療，雖短期療效明確，但容易復(fù)發(fā)，易產(chǎn)生耐藥性，而且還有可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，甚至大腸黑變病等副作用[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療老年性便秘注重整體觀念和辨證論治，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)典文獻(xiàn)對(duì)于老年性便秘的認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐，探討升陽固本法治療老年性便秘的治療思路，現(xiàn)闡述如下。

1 中陽虛陷為核心病機(jī)，治療當(dāng)以升陽益氣

1.1 中陽虧虛 升降失司 人體衰老的生理過程多始于脾胃功能衰退?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸拔迤?，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋薄Ｆ⑽笧槿梭w氣機(jī)升降樞紐，主升清降濁，飲食水谷入于胃，其中精微者由脾氣升散敷布全身，糟粕者則承胃氣之降而入腸道，最終排出體外?！端貑枴れ`蘭秘典論》言“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉，上受胃家之糟粕”，大腸“傳導(dǎo)變化”的功能實(shí)際上是胃降濁功能的延伸。故老年性便秘雖病位在大腸，實(shí)則與脾胃升降功能失調(diào)密切相關(guān)。胃和大腸皆屬六腑，以通降下行為生理特點(diǎn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！比梭w陰陽升降是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，腸腑濁陰欲降，需清陽得升。正如《素問·六微旨大論》所云：“高下相召，升降相因，而變作矣?！比羝⑽干倒δ苁С?，中陽不升，則胃濁不降，腸道糟粕內(nèi)停。因此老年性便秘病機(jī)多責(zé)之中陽虧虛，升降失司。其臨床表現(xiàn)多為“虛坐努責(zé)”，即：排便費(fèi)勁或無力、排便不盡感、肛門墜脹感，但大便不一定干硬。

1.2 升陽降濁 益氣通幽 老年性便秘治療應(yīng)避免攻伐瀉下，此類藥物雖取效迅捷，但存在損傷中陽加重病情之虞[5]。治療需以升促降，以升促通，旨在恢復(fù)臟腑氣機(jī)的正常升降。升降得序，氣機(jī)得暢，腑氣乃和，則腸腑自通。臨床以升陽降濁、益氣通幽為法。常重用黃芪、白術(shù)。黃芪乃補(bǔ)氣圣藥，補(bǔ)而不膩，《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七》記載：“黃芪湯，年高便秘宜服?！卑仔g(shù)歸脾胃經(jīng)，具有健脾益氣之功效，有藥理研究表明，大劑量白術(shù)有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的功能[6]。同時(shí)加用升麻、柴胡，升舉脾胃中陽，化生津液。以上諸藥共啟益氣升陽之功。正如《石室秘錄》所言：“啟其上孔則下孔自然流動(dòng)。”治療還需兼顧濁氣不降之標(biāo)，少佐理氣之品，如厚樸、木香等，使升中有降，符合臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)規(guī)律。諸藥合用使氣機(jī)運(yùn)動(dòng)有序，清升濁降，腸腑則通。

2 腎氣不足為根本病機(jī)，治療需重益腎固本

2.1 腎氣不足 魄門不暢 《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》曰：“大便秘結(jié)，腎病也?！蹦I為先天之本，主二便。老年人天癸日竭，腎中精氣漸為虧虛，故老年性便秘病機(jī)多為腎氣不足。腎為命門，亦為氣之根，是臟腑生理活動(dòng)的原動(dòng)力。大腸的傳導(dǎo)功能亦與腎氣的溫煦功能息息相關(guān)。大腸得腎中陽氣溫煦，才能傳導(dǎo)有力，燥化有度，傳導(dǎo)糟粕下行。若腎陽不足，大腸失于溫養(yǎng)，則傳導(dǎo)無力，魄門不暢，從而出現(xiàn)排便困難?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚醒裕骸澳I者，胃之關(guān)也?！蹦I主水，人體津液的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，依賴于腎中精氣的蒸騰氣化。腎氣充足，命門火旺，方能蒸化津液，以滋潤(rùn)腸道，大便排泄得以通暢。若腎氣虧虛，氣化無力，腸道失于濡潤(rùn)，則大便干燥難下。故老年性便秘多因腎氣不足，大腸傳導(dǎo)無力，或腸道失與濡潤(rùn)，無水行舟。其臨床表現(xiàn)為排便費(fèi)勁或大便干燥難行。

2.2 益腎固本 調(diào)理陰陽 老年性便秘治療應(yīng)以益腎固本、增水行舟為法?！短m室秘藏》言：“腎主大便。大便難者，取足少陰?！蹦I為先天之本，主五液。若腎陽充足，腸道得以溫養(yǎng)，則傳導(dǎo)有力。若腎陰充足，腸道潤(rùn)澤有源，則大便調(diào)和。臨床常用肉蓯蓉、鎖陽，以補(bǔ)腎益精，潤(rùn)腸通便。兩者質(zhì)地柔潤(rùn)，補(bǔ)而不峻，無燥烈之害。同時(shí)還需加用生地、麥冬、熟地等藥物，啟腎水以滋腸燥，水道溢則舟行通暢。此外，佐用牛膝，滋補(bǔ)肝腎，引諸藥直入下焦，氣血暢達(dá)則腸道功能如常，大便得解。仁類藥物滋潤(rùn)多脂，滑利通便而不損傷人體正氣，故可加用瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁等仁類藥物。諸藥合用以補(bǔ)助排，共奏益腎固本、潤(rùn)腸通便之功。

老年性便秘患者常常中陽虧虛與腎氣不足并見，但兩者可有所偏重，且相互影響。中陽運(yùn)化無力，則無以滋養(yǎng)腎中精氣；腎氣不足，則無力溫煦中陽。隨著病情變化，兩者還可相互促進(jìn)、相互轉(zhuǎn)化。一般腎氣不足表現(xiàn)越突出，病情越重且復(fù)雜，反之則病情較輕。臨床治療時(shí)應(yīng)詳辨中陽虧虛與腎氣不足孰輕孰重，抓住疾病的主要矛盾遣方用藥。

3 調(diào)護(hù)得宜 病不得復(fù)

研究表明，老年性便秘與不良的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、精神狀態(tài)密切相關(guān)[7]。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者培養(yǎng)合理的飲食習(xí)慣和正確的排便習(xí)慣，鼓勵(lì)患者積極參加運(yùn)動(dòng)鍛煉，保持良好的精神和情緒狀態(tài)，才能有效地防止病情反復(fù)。

4 病案舉隅

賈某某，男，78歲。2018年4月22日初診。

主因“反復(fù)排便困難5年余”就診。癥見：大便排出困難，乏便意，常需借助番瀉葉、果導(dǎo)片、開塞露等輔助排便。大便4～5天1次，時(shí)有肛門墜脹、腹脹、腹痛、便后不盡感，便質(zhì)干燥呈球狀。乏力自汗，腰膝酸軟，納食差，眠可。舌暗苔燥，脈弦細(xì)。診斷：便秘；辨證：中陽虧虛，腎氣不足證；治以升陽降濁，益腎固本；以自擬升陽固本湯加減。處方：

炙黃芪20g，生白術(shù)30g，當(dāng)歸12g，玄參12g，麥冬15g，生地15g，肉蓯蓉20g，瓜蔞仁15g，升麻3g，柴胡12g，陳皮9g，厚樸15g，枳實(shí)15g，川楝子10g，桃仁10g，懷牛膝12g，甘草6g。7劑，每日1劑，水煎分2服。

1）柴油置換工作落實(shí)到位。引柴油置換時(shí)，流量控制不小于200 t/h，換熱網(wǎng)絡(luò)每路每臺(tái)換熱器進(jìn)行逐個(gè)置換，現(xiàn)場(chǎng)專人負(fù)責(zé)，從換熱器出口放空進(jìn)行排查，出口放空見柴油后，開換熱器跨線置換2～5 min，再進(jìn)行下臺(tái)換熱器柴油置換，換熱網(wǎng)絡(luò)置換中一路一路進(jìn)行置換，直至每路見柴油，再進(jìn)行后續(xù)置換，確保每臺(tái)換熱器內(nèi)柴油置換干凈。整個(gè)柴油開路置換耗時(shí)13 h。

4月29日二診：患者訴癥狀較前有改善，服藥期間已停用其他通便藥物。排便費(fèi)力程度較之前明顯減輕，大便2～3天1次，便質(zhì)較前軟，乏力、自汗、腰膝酸軟明顯減輕，肛門墜脹、腹脹、腹痛也略有減輕，矢氣較前增加，但仍有便后不盡感，納差。舌脈同前。原方去川楝子，加生檳榔10g、知母10g，繼服7劑。

10月11日，西藏江達(dá)縣境內(nèi)山體垮塌，阻斷金沙江干流形成堰塞湖。面對(duì)可能造成的影響，云南電網(wǎng)公司各級(jí)部門高度重視，迅速行動(dòng)，快速將自然災(zāi)害(強(qiáng)降水、地質(zhì)災(zāi)害)藍(lán)色預(yù)警調(diào)整為黃色預(yù)警，緊急馳援金沙江堰塞湖排險(xiǎn)和撤離群眾安置點(diǎn)保供電工作。截止目前，洪峰過境，供電平穩(wěn)。

5月5日三診：患者訴排便通暢，大便1～2天1次，便質(zhì)成形質(zhì)軟，乏力、自汗、肛門墜脹感消失，腰膝酸軟明顯減輕，飲食較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有輕度腹脹以及便后不盡感，舌淡苔燥，脈細(xì)數(shù)。原方加銀柴胡12g，繼服7劑，大便基本如常，停藥觀察。囑患者適量運(yùn)動(dòng)，定時(shí)排便，日常飲食適當(dāng)增加富含膳食纖維的新鮮蔬菜水果。2月后隨訪患者，患者訴停藥期間，未服用其他通便藥物，患者排便通暢，大便1～2天1次，便質(zhì)成形質(zhì)軟。患者對(duì)療效非常滿意。

按：患者為老年男性氣血漸衰，又常借助番瀉葉、果導(dǎo)片等藥物輔助排便，這類通便藥以苦寒瀉下為主，有損傷中陽之虞。同時(shí)患者時(shí)有肛門墜脹感，腹脹腹痛、便后有不盡感，納食差，故屬中陽虧虛，升降失司之證?；颊哐ニ彳?，便質(zhì)干燥呈球狀，排便艱澀，為腎氣不足，陰液匱乏，無水以行舟。故本例辨證為中陽虧虛，腎氣不足證。治療當(dāng)以調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降、恢復(fù)臟腑陰陽平衡為旨，以升陽降濁、益腎固本為法。患者病程較長(zhǎng)，正所謂“久病多瘀”，加之患者舌質(zhì)暗，故可少佐理氣活血之藥。方中炙黃芪、白術(shù)、升麻、柴胡健脾益氣升陽；玄參、麥冬、生地、肉蓯蓉、當(dāng)歸、瓜蔞益腎滋陰潤(rùn)腸；陳皮、厚樸、枳實(shí)、川楝子、桃仁、川牛膝行氣活血降濁。全方共奏升陽降濁、益腎通幽之功。

就農(nóng)機(jī)而言，機(jī)械化生產(chǎn)是目前現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展中能源消耗和碳排放的主要環(huán)節(jié)之一，墾區(qū)農(nóng)機(jī)總動(dòng)力的不斷增加(從表中經(jīng)對(duì)比可以看出2010年墾區(qū)農(nóng)機(jī)總動(dòng)力是2005年農(nóng)機(jī)總動(dòng)力的約1.55倍；而相同期間耕地面積增長(zhǎng)為1.23倍即說明單位耕地面積農(nóng)機(jī)總動(dòng)力呈現(xiàn)出增長(zhǎng)態(tài)勢(shì))將直接增加柴油等碳源量較大的資料的消耗，或?qū)⒃谝欢ǔ潭壬舷拗频吞嫁r(nóng)業(yè)的發(fā)展，那么低碳農(nóng)機(jī)的應(yīng)用與推廣將成為未來墾區(qū)在低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中的主要方向。

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