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該溶還得溶。 彌散加權(quán)成像（DWI）如今已經(jīng)是急性缺血性卒中早期檢查中必備的MRI序列了。 在腦組織缺血的幾分鐘后，DWI上就可呈現(xiàn)高信號(hào)，每個(gè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生都對(duì)這白花花的一片無比熟悉了。 可是，總有一些病史、體征、CT檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都高度符合急性缺血性卒中的患者，DWI檢查卻根本沒有陽性結(jié)果！ DWI陰性的腦卒中特點(diǎn)如何？什么時(shí)候DWI陽性率最高？DWI陰性卒中發(fā)生率怎樣？哪些卒中容易DWI陰性？DWI陰性，溶栓還是不溶？我們一起來扒一扒。 01 卒中后，DWI信號(hào)怎么變化？ 表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）反映組織內(nèi)的水分子彌散運(yùn)動(dòng)。DWI信號(hào)除了受ADC影響，還受T2透過效應(yīng)影響，DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)真正反應(yīng)水分子移動(dòng)受限，也即低灌注。 Eastwood等研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中病灶的DWI信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間而演變。平均在卒中后40小時(shí)信號(hào)最強(qiáng)，至57天恢復(fù)正常[1]。DWI和ADC在急性缺血性卒中后的演變規(guī)律如下： 急性期(0-7天)
DWI:急性期 ADC：急性期 亞急性(1 - 3周)[2]
(DWI 亞急性期)
慢性期(> 3周)[3]
02 DWI陰性卒中，常見嗎？ 一項(xiàng)2017年發(fā)表在Neurology上的Meta分析納入了 3,236 例急性缺血性卒中的病人，分析了DWI陰性卒中的發(fā)病率和臨床特點(diǎn)。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DWI陰性卒中占所有缺血性卒中的比例是 6.8%（95% 置信區(qū)間 (CI) 4.9-9.3）。后循環(huán)缺血性卒中的病人，DWI陰性的發(fā)生率是前循環(huán)缺血的5倍[4]。 03 DWI陰性腦卒中，溶還是不溶？ 急性缺血性卒中仍然是臨床診斷，即使初始DWI掃描為陰性，也應(yīng)考慮緊急再灌注治療。 2015年，首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院的杜萬良教授等曾在《中國卒中雜志》上發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果，對(duì)DWI陰性疑似急性缺血性卒中患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了研究[6]。 在這項(xiàng)研究中，如患者到達(dá)急診發(fā)病時(shí)間超過2h或預(yù)期不能在3h內(nèi)用藥，即接受多模式MRI檢查；部分懷疑急性缺血性卒中的患者經(jīng)多模式MRI檢查時(shí)，如溶栓醫(yī)生判讀為DWI陰性，有時(shí)會(huì)據(jù)此排除急性缺血性卒中的診斷而未予溶栓。 該研究最終納入134例疑似急性缺血性卒中患者，這些患者由溶栓醫(yī)生初步判斷為DWI陰性而未溶栓。其中33例住院進(jìn)一步診治。這33例患者中最終有27例診斷為急性缺血性卒中。 DWI陰性的急性缺血性卒中患者有如下特點(diǎn)：NIHSS分值低，癥狀輕，多為小卒中。 杜萬良教授等認(rèn)為：  DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者，溶栓醫(yī)生在考慮其他診斷的同時(shí)，應(yīng)盡量避免延誤溶栓。DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者并非沒有不匹配，而是有可能存在完全不匹配，溶栓醫(yī)生更需要根據(jù)DWI-PWI不匹配或臨床-影像不匹配做出溶栓決策。 在這些患者中，雖然DWI陰性，PWI和MRA仍屬必要，可以篩選出一部分有明顯低灌注或大動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞/狹窄、加重風(fēng)險(xiǎn)大而適合溶栓的患者。 如果臨床表現(xiàn)高度疑似急性缺血性卒中，即使DWI、PWI和MRA均正常，也不能輕易排除急性缺血性卒中，同樣有可能存在完全不匹配。  |
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(ADC 亞急性期)
